Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Дифференциальная диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и некоторых стоматоневрологических заболеваний




 

 

 

Мышечно-суставные дисфункции следует отличать от невралгий и не­вритов тройничного нерва, неврал­гии крылонебного узла (синдром Слудера), языкоглоточного нерва (синдром Сикарда), оромандибу-лярной дистонии.

В отличие от невралгии тройнич­ного нерва лицевые боли при мышеч-но-суставной дисфункции не имеют приступообразного характера, не усиливаются при дотрагивании до лица. Типичная невралгия характе­ризуется жесточайшими приступо­образными болями, длящимися не более 1—2 мин. В паузах между приступами боли отсутствуют. Боли локализуются в зоне соответствую­щей ветви тройничного нерва, чаще третьей и второй. Боли рвущие, сверлящие, провоцируются жевани­ем, умыванием, сопровождаются вегетативными расстройствами: по­краснением конъюнктивы глаз, лица, слюно- и слезотечением, не­редко тоническими и клонически-ми судорогами лицевых мышц. Синдром Сикарда характеризуется приступами болей в области угла нижней челюсти, корня языка, зева, миндалин, где располагаются курковые (триггерные) зоны. Боли распространяются на горло и ухо, предушную область. Имеется повы-


шенная чувствительность к горько­му. Боли усиливаются при глота­нии, разговоре, жевании.

Неврит тройничного нерва харак­теризуется постоянными, различ­ной интенсивности болями, рас­стройствами чувствительности в зоне иннервации пораженной вет­ви. Чаще поражаются нижние лу-ночковые ветви в результате слож­ных удалений зуба (третьего моля­ра, второго премоляра) или травми­рования нерва иглой во время анес­тезии.

При невритах на коже лица вы­являются участки онемения, рас­стройства чувствительности. Могут наблюдаться боль в челюсти, оне­мение, парестезия десен, расстрой­ство чувствительности передних двух третей языка, глоссалгия.

Объективные признаки — нару­шение электровозбудимости зубов, трофические нарушения слизистой оболочки полости рта (десквама-ция, гиперемия). Возможны тризм, парез жевательных мышц, смеще­ние челюсти в пораженную сторону и ограничение ее подвижности — в «здоровую».

Боли в области виска и уха, свя­занные с невралгией крылонебного узла в отличие от болей такой же локализации при заболевании


 


 


 

 

ВНЧС, приступообразные, длятся по 24—48 ч и более, начинаются в глазу, вокруг орбиты, в области корня носа, сопровождаются «веге­тативной бурей» (покраснение и отечность лица, слезотечение, зуд в носу).

Лицевые боли сосудистого генеза наблюдаются при височном артери­ите, синдроме наружной челюстной артерии.

Височный артериит встречается чаще у лиц пожилого возраста. Ха­рактерны потеря массы тела, общая слабость, сильные одно- или дву­сторонние поверхностные боли в висках, иррадиирующие в затылок. Эти боли усиливаются при жева­нии, сходны с болями при заболе­ваниях и дисфункциях ВНЧС. Од­нако при височном артериите на­блюдаются гемипарезы, понижение зрения, припухлость в височной области, субфебрильная температу­ра, повышенная СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия. Во время приступа боли соответствующая артерия рас­ширена, увеличена ее пульсация, прикосновение к артерии вызывает боль. Болевые пароксизмы длятся часами, сутками. Сосудистые точки на лице, соответствующие пора­женной артерии, болезненны.

Основным признаком лицевой мигрени являются односторонние приступы головной боли (чаще лобно-височная область) с ирради­ацией в глаз. Характерна фаза про-дромы: слабость, зевота, тяжесть в голове, потеря зрения. Приступ бо­лей продолжается от нескольких часов до 3 сут.

Лицевая мигрень развивается в возрасте 12—30 лет, для нее харак­терна семейная предрасположен­ность; чаще болеют женщины. Ха­рактерна болезненность сосудистой точки у верхневнутреннего угла глазницы (точка Гринштейна).

Для сосудистых прозопалгий ха­рактерны изменение глазного дна, разлитой возвышенный дермогра­физм, бледность, отечность лица.


Точки Балле безболезненны, курко­вых зон нет.

При синдроме Ханта (невралгия промежуточного нерва, синдром коленчатого узла) наблюдаются жгучие лицевые боли, высыпания на коже наружного слухового про­хода, барабанной перепонке и час­тично на ушной раковине, парез лицевого нерва. Боли иррадиируют в затылок, нос и верхнюю челюсть.

Проблема дифференциальной диагностики обостряется в связи с тем, что постоянные болевые ощу­щения приводят к депрессивному состоянию психики, что в свою очередь усиливает спазм жеватель­ных мышц.

Нервно- и психогенные лицевые боли представляют трудную диагно­стическую задачу. Однако обраща­ет на себя внимание то, что зона боли не соответствует зонам сома­тической и вегетативной иннерва­ции лица. Эти боли имеют сене-стопатический характер, т.е. харак­теризуются своеобразной субъек­тивной окраской, что находит от­ражение в детальном описании бо­льным своих болевых ощущений (ощущение «стрелы» в области лица, «обруч» сдавливает голову, «язык не помещается во рту» и т.п.). Пациенты раздражительны, слабодушны, истеричны. Они об­суждают лечение, говорят, что их «неправильно лечат», при этом от­сутствуют объективные нарушения чувствительности, нет определен­ных болевых точек, «курковых» зон, пальпация жевательных мышц безболезненна.

Лицевые боли могут быть при не­которых заболеваниях внутренних органов. Так, например, при стено­кардии и сердечно-сосудистых за­болеваниях больные, не предъявляя жалоб на боли в сердце, обращают­ся по поводу левосторонних болей в зубах и в области угла нижней че­люсти. Эти боли могут сочетаться с болями в шее, плече, левой руке. Характерны изменения ЭКГ и по-


 


 

 

 

 

 

ложительный эффект валидола и нитроглицерина.

Артрогенные лицевые боли следует отличать от лицевых болей, ото-, рино- и офтальмогенных. При острых и хронических отитах боли локализуются в глубине уха, в ви­сочной и височно-лобной области. При заболевании придаточных па­зух носа лицевые боли сочетаются с затруднением носового дыхания, отмечаются хроническое течение с сезонными обострениями, рентге­нологические изменения. Офталь-могенные боли в области лица на­блюдаются при нарушениях реф­ракции и повышении внутриглаз­ного давления. В первом случае ха­рактерна связь лицевых болей с на­пряжением зрения. Боли локализу­ются в области глаз, распространя­ются на висок, темя. Они устраня­ются коррекцией рефракции.

Острый приступ глаукомы харак­теризуется нестерпимыми, часто ночными болями в глазу, иррадии-рующими в лоб, висок, темя. При­ступ сопровождается появлением «радужных кругов» перед глазами, временным снижением зрения. На стороне боли зрачок расширен, имеются светобоязнь, слезотечение, повышение внутриглазного давле­ния, при пальпации обнаруживает­ся уплотнение глазного яблока.

Отологические симптомы при мышечно-суставной дисфункции следует отличать от острых и хро­нических отитов, при которых име­ются характерная картина при ото­скопии и нарушение проходимости евстахиевых (слуховых) труб. Евста-хиит воспалительного характера от­личается от такового при заболева­нии сустава тем, что в первом слу­чае в анамнезе имеются острые вос­паления верхних дыхательных пу­тей, воспалительные процессы в среднем ухе и носоглотке.

Глоссалгию при заболеваниях сус­тава следует дифференцировать с глоссалгией, обусловленной гальва­низмом, непереносимостью акри-


ловой пластмассы, невритом тре­тьей ветви тройничного нерва. Глоссалгия при гальванизме сопро­вождается металлическим привку­сом в рту, снижением и извращени­ем вкусовой чувствительности, осо­бенно на кислое. Микротоки пре­вышают 10 микроампер.

Особенно часто явления гальва­низма наблюдаются при наличии следующих гальванических пар в полости рта: нержавеющая сталь — амальгама (особенно медная), не­ржавеющая сталь — золото.

При непереносимости акриловой пластмассы пациента беспокоит жжение слизистой оболочки неба под протезом. Жжение языка, щек, губ выражено значительно слабее. Для этой формы глоссалгии и сто-малгии характерны положительная проба на экспозицию (уменьшение глоссалгии после снятия протеза), положительная спиртовая проба (уменьшение глоссалгии после двухсуточной выдержки протеза в 40° спирте), а также изменения слизистой оболочки в области про­тезного поля — гиперемия, анемия, очаги кровоточивости на фоне ане­мичной ткани.

Глоссалгию при суставной пато­логии следует дифференцировать с глоссалгией при неврите третьей ветви тройничного нерва, неврал­гией языкоглоточного нерва, не­вритом и невралгией язычного нер­ва, механической травмой языка зу­бом, протезом. Следует помнить, что неврит третьей ветви тройнич­ного нерва характеризуется сниже­нием электровозбудимости зубов соответствующей половины ниж­ней челюсти, всех видов чувствите­льности языка и слизистой оболоч­ки альвеолярных отростков нижней челюсти, реже наблюдается повы­шение болевой чувствительности с гиперпатическим оттенком.

Невралгия языкоглоточного нер­ва проявляется односторонними приступообразными болями, ирра-диирующими в небо, миндалины,


 


 

 

 

 

наличием «провоцирующей» зоны у корня языка, прикосновение к ко­торой вызывает приступ. При не­врите и невралгии язычного нерва боли усиливаются при движении языка. При других же формах глос-салгии во время еды жжение исче­зает.

Офтальмологические симптомы (боль и чувство рези в глазах и око­логлазничной области, сухость или слезотечение) при заболеваниях ВНЧС могут быть объяснены тем, что в патологический процесс во­влекаются чувствительные волокна тройничного нерва, иннервирую-щего слизистую оболочку полости рта, носа, барабанной полости, глаз. Не исключена возможность иррадиации боли из сустава и жева­тельных мышц в глазницу.

Следует отметить, что вышеназ­ванные стоматоневрологические симптомы могут быть при артрозе и мышечно-суставных дисфункциях. В этих случаях необходимо выявить и устранить окклюзионные наруше­ния, проводить исследования и ле­чение совместно с невропатологом, терапевтом, а при необходимости и с психиатром, оториноларинголо­гом и офтальмологом.

Заболевания ВНЧС нужно отли­чать от синдрома удлиненного ши­ловидного отростка — стилалгии, характеризующейся болью при гло­тании, дисфагией, болезненной па­льпацией отростка в тонзиллярной ямке, иррадиацией боли в челюсти, глаз, ухо, зубы, ВНЧС. Боль бывает односторонней даже при двусто­роннем удлинении шиловидного отростка. На ортопантомограмме шиловидный отросток определяет­ся латерально и книзу от головки ВНЧС и латерально от края ветви нижней челюсти (его длина может быть от 2,5 до 5 см). Причина удли­нения шиловидного отростка — ка-льцификация связок, прикрепляю­щихся к шиловидному отростку, что ведет к травме, дегенеративным и воспалительным изменениями


окружающих тканей. При удлине­нии шиловидного отростка часто не бывает выраженных клинических проявлений, однако нередко на­блюдаются три симптома: боль в горле, усиливающаяся при глота­нии, болезненная пальпация шило­видного отростка через тонзилляр-ную ямку и удлинение шиловидно­го отростка на рентгенограмме.

Лечение стилалгии хирургиче­ское с помощью внутри- и внерото-вого доступа.

Бруксизм и мышечно-суставную дисфункцию нужно дифференциро­вать с оромандибулярной дисто-нией, особенно на начальных ста­диях заболевания. Оромандибуляр-ная дистония бывает трех типов: лицевой тип, нарушение закрыва­ния рта и нарушение открывания рта. Лицевой тип характеризуется поражением мимических мышц и жалобами на эстетику лица. При спазме мышц, опускающих ниж­нюю челюсть, наблюдается одно­временное расслабление мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В этом случае нарушаются закрыва­ние рта, речь, наблюдаются гипер­мобильность суставных головок, непроизвольные движения нижней челюсти в стороны. При спазме мышц, поднимающих нижнюю че­люсть, затруднено открывание рта, отмечаются стертость и скрип зу­бов, боль в области ВНЧС.

Лечение оромандибулярной дис-тонии, так же как цервикальной (спастическая кривошея) и крани­альной дистонии (блефароспазм), гемифациального спазма, гиперки­нетических морщин лица, прово­дит невропатолог ботулотоксином. Ботулотоксин А блокирует нервно-мышечную передачу в поперечно­полосатых и гладких мышцах пу­тем торможения высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний. В результате наступают обратная химическая денервация и расслабление инъецированных мышц.


 

 

 

Перед употреблением препарат растворяют в изотоническом рас­творе натрия хлорида и используют в течение 4—8 ч. Раствор вводят че­рез стандартный инсулиновый шприц непосредственно в напря­женные мышцы. Миорелаксирую-щий эффект наступает через 7— 14 дней после инъекции (в зависи­мости от размера мышцы) и сохра­няется в течение 4—6 мес. Для до­стижения устойчивого терапевтиче­ского эффекта рекомендуются по­вторные введения ботулотоксина [Голубев В.Л., 1982; Орлова О.Р., Яхно Н.Н., 2001].

Симптоматика таких дистоний такова, что пациенты сначала обра­щаются к стоматологу. Здесь опас­ность в том, что жалобы либо игно­рируют, либо путают с проявления­ми бруксизма и мышечно-сустав-ной дисфункции, либо их полно­стью относят к компетенции пси­хиатра. Задача стоматолога напра­вить больного к соответствующему специалисту (невропатологу).

Приводим наблюдения из прак­тики.

ПациенткаН., 45 лет, учитель по профессии, обратилась с жалобой на усиливающиеся непроизвольные дви­жения нижней челюсти, языка, «подер­гивание жевательных мышц», спазмы мышц глотки, возникшие 7 лет назад; 6 лет назад были изготовлены металло-керамические коронки и мостовидные протезы большой протяженности. Па­циентка жаловалась на «плохо подо­гнанные коронки», «постоянное сколь­жение и смещение нижней челюсти», «периодическое возникновение непро­извольного поворота головы вправо».

Проведено полное неврологическое обследование. Обнаружена арахноида-льная киста левой височной области. Поставлен диагноз: болезнь Паркинсо-на и назначен нейролептик тетрабена-зин (нитоман). Наступило улучшение. Пациентка отвергла лечение в невроло­гическом стационаре. Обратилась к стоматологу, скрыла неврологический диагноз.

Стоматолог посчитал причиной жа­лоб амальгамовые пломбы, которые он


заменил на керамические вкладки. На­блюдалось кратковременное улучшение.

В связи с тем что керамическая об­лицовка протезов скололась, пациентка обратилась к другому врачу, который сделал пластмассовую облицовку цель­нолитых протезов. Из-за усиления па-рафункций стерлась и откололась вско­ре и эта облицовка.

Ухудшение общего состояния паци­ентка связывала с чисто стоматологиче­скими действиями.

В неврологической клинике назна­чен клоназепам (ривотрил) на ночь, инъекции ботулотоксина (botox) в раз­ные участки собственно жевательных, височных мышц. Через неделю насту­пило значительное уменьшение спазма мышц.

Дальнейшее лечение проводилось в неврологическом стационаре.

Пациентка Я., 52 лет,обратилась с жалобами на неприятные ощущения в подъязычной области с иррадиацией в щеку справа, чувство тяжести у корня языка и в подчелюстной области, гово­рила, что «зубы мешают языку», «небо опускается», «челюсть суживается», «нужно поднять прикус» и др.

Объективно: имеющиеся мостовид­ные протезы удовлетворительные, нет оснований для их замены. При физио­логическом покое нижней челюсти подчелюстная область слева и боковые поверхности языка ритмически подни­маются (ротационные движения языка вокруг его продольной оси).

Диагноз (совместно с невропатоло­гом): миофасциальный болевой синд­ром медиальных крыловидных и над-подъязычных мышц с двух сторон с элементами соматизированных психо­генных нарушений, парафункции жева­тельных мышц, бруксизм.

Рекомендовано принимать амитрип-тилин по 0,01 г 3 раза в сутки в течение 1,5 мес, баклофен по 0,01 г 2 раза в сутки в течение 2 нед, глицин по 0,1 г 2 раза в день и 4 таблетки на ночь (под язык), проводить гимнастику в режиме постизометрической релаксации, ис­пользовать метод биологической обрат­ной связи для жевательных мышц, за­нятия с психологом и психотерапевтом.

Пациентке предложено стационар­ное лечение в условиях клинического отделения реабилитационной мионев-рологии. От стационарного лечения она отказалась.


 


 


Пациентка С, 53 лет,экономист, обратилась с жалобами на неплотное смыкание зубных рядов, тугоподвиж-ность нижней челюсти при разговоре, онемение лица, «постоянное смещение нижней челюсти вправо». Указанные явления связывала с некачественным изготовлением «мостовидных» проте­зов, которые неоднократно переделы­вались. Ортодонт изготовил «лечебный аппарат» (по типу шины Ванкевич), ко­торым пациентка не смогла пользовать­ся. Стоматологический статус без осо­бенностей, протезы сделаны удовлетво­рительно. Через 2 года пациентка вновь пришла на консультацию. Выяснилось, что стоматолог снял все имеющиеся


протезы. Имеется грубое нарушение речи, затрудняющее общение и про­фессиональную деятельность.

Невропатолог поставил диагноз: кра­ниальная дистония с синдромом оро-мандибулярной дистонии (В.Л. Голубев).

Рекомендовано лечение ботулоток-сином. В данном случае при первом посещении врача следовало бы обра­тить внимание на «тугоподвижность нижней челюсти» (со слов пациентки). Такой симптом может быть при хрони­ческом артрите ВНЧС. Однако ни кли­нически, ни рентгенологически этот диагноз не подтвердился. Пациентку нужно было направить сразу на кон­сультацию к невропатологу.


 


 

 


 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.