АЧТВ применяется для контроля лечения гирудином. Гирудин - антикоагулянт слюны медицинской пиявки. Это полипептид, состоящий из 65 аминокислот, имеющий молекулярный вес около 7000 Да. Гирудин - высокоспецифичный ингибитор действия тромбина, он необратимо блокирует активные центры тромбина и центры связывания тромбина на фибриногене. Тем самым блокируется переход фибриногена в фибрин. Гирудин не взаимодействует с AT, он действует как прямой ингибитор свертывания крови. Передо-
зировка гирудином может привести к тяжелым кровотечениям. После подкожного или внутривенного введения гирудин быстро распределяется по кровотоку и межклеточному пространству. Он не метаболизируется печенью, а выводится через почки, период полувыведения у здоровых людей от 60 до 120 минут. Особенно тщательно контроль за применением гирудина следует проводить у больных с нарушением почечной функции, при ожирении и у детей. Гирудин показан у больных с гепарин-индуцированной тромбоцито-пенией.
АЧТВ-реактивы существенно отличаются по чувствительности к выявлению антикоагу-лянтного эффекта гирудина. Многие наборы регистрируют «эффект плато» с гирудином, т. е. при увеличении дозы гирудина не удлиняется АЧТВ, что может быть условием передозировки гирудина.
Таблица 20
Терапевтический диапазон анти-Ха при терапии фракционированным гепарином
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Скрининговый тест на основе АЧТВ для оценки антикоагулянтной активности протеина С
Антикоагулянтная активность протеина С, связанная с ингибированием активных факторов Villa и Va, рассматривается в последнее время как один из основных физиологических барьеров против тромбоза. Поэтому определение резистентно-сти к активированному протеину С (РАПС) -один из самых первых подходов при выявлении индивидуального риска тромбоза. Наиболее ре-
альным скрининговым тестом для определения РАПС является постановка АЧТВ в условиях предварительной активации протеина С активатором из змеиного яда с фирменным названием Protac® (см. ниже). Чувствительность теста к фактору Лейден и дефициту протеина С близка к 100%. Тест с Protac® может нарушаться также при наличии волчаночного антикоагулянта, мутации протромбина 20210G—>A или повышенной активности ф.УШ:С (> 150%).
Протромбиновое время
3) протромбиновое отношение (ПО), которое определяется как
Протромбиновое время (ПВ) - широко используемый скрининговый тест для оценки внешнего каскада свертывания плазмы. ПВ обычно используется для определения активности ф.УП, контроля за лечением непрямыми антикоагулянтами, при скрининге системы гемостаза, редко для количественного определения фибриногена (в автоматических коагулометрах, имеющих специальную программу).
ПВ удлиняется при:
• дефиците факторов VII, X, V, протромбина и фибриногена, в том числе при тяжелых забо леваниях печени, при наличии аутоантител против факторов свертывания. Чувствитель ность к недостатку протромбина и фибрино гена в тесте ПВ меньше, чем к недостатку дру гих вышеперечисленных факторов;
• иногда в присутствии волчаночных антикоа гулянтов.
Несколько типов реагентов для постановки ПВ используется в КДЛ:
• Комбинированные тромбопластины Тканевой тромбопластин, разведенный в ра створе фибриногена быка; его целесообраз но использовать при контроле за лечением не прямыми антикоагулянтами.
Реактивы могут отличаться по нескольким показателям: чувствительностью, реактивностью
к гепарину, разной активностью по свертыванию контрольной плазмы, характеризоваться межсерийными колебаниями. Свертывание в тесте ПВ не должно быть <10 с, особенно в тех случаях, когда определение проводится в относительных единицах или процентах. На результат протром-бинового теста (ПТ) могут влиять патологические ингибиторы фосфолипид-зависимых реакций и ингибиторы полимеризации фибрина - продукты его деградации (ПДФ) или миеломные белки (парапротеины).
Для представления результатов ПВ в разное время предлагалось использовать:
1) время свертывания в секундах;
2) протромбиновый индекс (ПИ), который оп ределяется как
4) ПТ по Квику - % от нормы, которая опреде ляется по калибровочному графику;
5) международное нормализованное отношение (MHO), которое представляет собой ПО, воз веденное в степень Международного индек са чувствительности (МИЧ):
Первые три выражения, хотя и представляются в виде цифр, но из-за отсутствия калибровки являются, по сути, качественными показате-
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
лями с неопределенным масштабом. Кроме того, существенным недостатком определения про-тромбинового времени в секундах является низкая воспроизводимость из-за использования не-стандартизованного тромбопластина. Поэтому нельзя сопоставлять результаты у одного пациента, полученные в разных лабораториях, на разных приборах или с тест-наборами разных серий. Выражение ПИ в процентах не несет смысловой нагрузки и путает врачей, так как между количеством факторов и измерением ПВ в секундах нет прямой пропорциональной зависимости.
Два последних выражения для ПВ являются взаимодополняющими.