| Операция грыжесечения по Bassini
| метод Бассини ( 1892 )
Бедренный оперативный доступ; закрытие грыжевых ворот - со стороны наружного отверстия бедренного канала
|
| 1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз;
|
|
| 2. Выполнить вертикальный разрез кожи сверху ® вниз. произвести
гемостаз;
| начало разреза - на 2 см выше паховой складки; длина 6 - 8 см; медиально от проекции бедренных сосудов;
|
| 3. Отслоить и отвести латерально подкожную клетчатку с лимфатическими узлами;
| сохранить большую подкожную вену;
|
| 4. Обнажить тело грыжевого мешка от подкожной жировой клетчатки вплоть до шейки;
| до паховой связки тупым путем;
|
| 5. Захватить дно грыжевого мешка двумя зажимами и рассечь;
|
|
| 6. Осмотреть содержимое грыжевого мешка, вправить в брюшную полость;
| вправление в случае неущемленной грыжи;
|
| 7. Осмотреть стенки грыжевого мешка на предмет их утолщения;
| признаки утолщения указывают на формирование скользящей грыжи
(медиальная стенка - мочевой пузырь, верхне - латеральная стенка - толстая кишка);
|
| 8. Прошить шейку мешка шелковой нитью, перевязать на обе стороны, отсечь;
| отсечение - на 1 см дистальнее места перевязки;
|
| 9. Отвести участок паховой связки вверх, обнажить влагалище бедренной вены на латеральной стороне раны;
| двумя зажимами Аллиса;
обнажить тупфером от жировой клетчатки для визуального контроля;
|
| 10. Сшить участок паховой связки с участком лонной связки;
| два крепких шелковых шва; использовать крутые режущие иглы малого радиуса;
|
| 11. Сшить верхний паховый серп широкой фасции бедра с гребешковой фасцией;
| дополнительное укрепление наружного бедренного кольца;
|
| 12. Наложить швы на кожу;
| отдельные узловые шелком;
|
| Операция грыжесечения
по Ruggi - Parlavecchio
| метод Руджи - Парлавеччо ( 1892 - 1893);
Прямой паховый оперативный доступ;
закрытие грыжевых ворот со стороны внутреннего бедренного кольца
|
| 1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз;
|
|
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз;
| длина 10 - 1 2 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 - 2,5 см;
|
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза;
| рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
|
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей;
| тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки;
|
| 5. Выделить семенной канатик , отвести кпереди и кверху;
| тщательно сохранять целостность сосудов канатика;
|
| 6. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в предбрюшинное пространство;
| признак фасции - белесоватый цвет; отслоить тупфером от фасции париетальную брюшину;
|
| 7. Выделить шейку грыжевого мешка, вывести грыжевой мешок в рану;
| тупфером отделить от поперечной фасции со всех сторон;
|
| 8. Обработать грыжевой мешок;
| а ) вскрыть у дна;
б ) осмотреть содержимое и вправить
его в брюшную полость;
в ) прошить у шейки, перевязать на обе
стороны и отсечь;
|
| 9.Освободить от клетчатки край паховой связки ( вверху ) и лонную связку ( внизу ), лакунарную связку
( медиально ), бедренную вену
( латерально );
| связки выделять тщательно;
|
| 10. Сшить :
а ) паховую и лонную связки друг с
другом ( Ruggi );
б ) нижние края внутренней косой и
поперечной мышц живота с лонной
связкой ( Parlavecchio );
в ) добавить наложение дубликатуры
Girard ‘ а на апоневроз наружной
косой мышцы живота ( Reich ) ;
|
медиально от бедренной вены;
позади семенного канатика;
методы Руджи и Парлавеччо должны взаимно дополнять друг друга;
самый медиальный шов - под контролем конца мизинца, введенного в наружное паховое кольцо;
|
| 11. Наложить узловые швы на фасцию и кожу;
| тонкий кетгут и шелк, соответственно;
|
| Операция грыжесечения по Прокунину
|
|
| 1. Выполнить вертикальный разрез кожи сверху ® вниз, произвести гемостаз;
| начало разреза - на 2 см выше паховой складки; длина 6 - 8 см; медиально от проекции бедренных сосудов;
|
| 2. Отслоить и отвести латерально подкожную клетчатку с лимфатическими узлами;
| сохранить большую подкожную вену;
|
| 3. Обнажить тело грыжевого мешка от подкожной жировой клетчатки вплоть до шейки;
| до паховой связки тупым путем;
|
| 4. Захватить дно грыжевого мешка двумя зажимами и рассечь;
|
|
| 5. Осмотреть содержимое грыжевого
мешка, вправить в брюшную полость;
| вправление в случае неущемленной грыжи;
|
| 6. Осмотреть стенки грыжевого мешка на предмет их утолщения;
| признаки утолщения указывают на формирование скользящей грыжи
( медиальная стенка - мочевой пузырь, верхне - латеральная стенка - толстая кишка );
|
| 7. Прошить шейку мешка шелковой нитью, перевязать на обе стороны, отсечь;
| отсечение - на 1 см дистальнее места перевязки;
|
| 8. Выкроить прямоугольный фасциально - мышечный лоскут из гребешковой мышцы;
| основание лоскута - у гребешка лонной кости;
|
| 9. Надсечь апоневроз наружной косой мышцы живота параллельно и выше на 2 см паховой связки;
| длина разреза равна ширине аутотрансплантата;
|
| 10. Развернуть на ножке аутотрансплантат на 180°, подшить к краям рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота;
| провести под паховой связкой впереди семенного канатика;
|
| 11. Наложить швы на фасцию и кожу;
| тонкий кетгут и шелк, соответственно;
|
| Операция грыжесечения бедренной грыжи из предбрюшинного доступа
| оперативный доступ может с успехом применяться при грыжесечениях косых и прямых паховых грыж
|
| 1. Обезболивание - местная анестезия 0,25 - 0,5 % раствором новокаина;
| при повышенной трудоемкости операции или ущемленной грыже - общее обезболивание;
|
| 2. Выполнить поперечный разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой и влагалища прямой мышц живота;
| длина 10 - 12 см в паховой области;
на 4 - 5 см выше уровня симфиза; проекция внутреннего пахового кольца расположена ниже линии разреза;
начало разреза - на 1,5 - 2 см медиальнее верхней передней подвздошной ости;
окончание разреза на 2 - 3 см латеральнее срединной линии брюшной стенки;
|
|
| Оперативный доступ позволяет осмотреть внутреннее кольцо бедренного канала, шейку грыжевого мешка, произвести его обработку, выполнить пластику без оставления воронки грыжевых ворот
|
| 3. Рассечь переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отвести мышцу медиально;
| широко по линии кожного разреза; это улучшит пространственные отношения в операционной ране;
|
| 4. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота. отсепаровать от окружающих тканей;
| по линии кожного разреза;
|
| 5. Развести волокна внутренней косой и поперечной мышц живота, обнажить поперечную фацию;
| тупым путем; соединенные апоневрозы этих мышц рассечь у латерального края прямой мышцы;
|
| 6. Рассечь поперечную фасцию по всей длине операционной раны;
| при случайном вскрытии париетальной брюшины последнюю тотчас ушить;
|
| 7. Отслоить брюшину с предбрюшинной клетчаткой от поперечной фасции;
| с помощью тупфера; от уровня кожного разреза до уровня сосудистой лакуны и ниже ( приподнять края операционной раны брюшными зеркалами );
|
| 8. Выделить со всех сторон шейку грыжевого мешка, извлечь мешок из бедренного канала;
| путем тупой отслойки брюшины; извлечение мешка легким потягиванием за шейку; при невправимости грыжи и безуспешности тракции рассечь фиброзные волокна лакунарной связки
медиально от шейки грыжевого мешка расширяется бедренное кольцо;
|
| 9. Рассечь дно грыжевого мешка, осмотреть содержимое, вправить в брюшную полость;
| при спаянии содержимого со стенками мешка произвести разделение;
|
| 10. Иссечь грыжевой мешок у его шейки;
| с расчетом ликвидации воронкообразного выпячивания брюшины; оставление такого растяжения брюшины в проекции сосудистой лакуны является причиной рецидива грыжи;
|
| 11. Ушить дефект в брюшине;
| кисетным или непрерывным швом;
|
| 12. Удалить жировую клетчатку с верхней лобковой связки и подвздошно - лобкового тяжа;
| с помощью тупфера; для визуального контроля бедренных сосудов и нижних надчревных артерий; фасциальное влагалище с сосудов не удалять;
|
| 13. Наложить швы на подвздошно - лобковый тяж и гребенчатую связку;
| а ) с помощью иглы малого радиуса и синтетических нитей № 4 - 5;
б ) отдельные узловые швы с шагом
5 - 7 мм;
в ) начало швов - от медиального края бедренного кольца;
г ) контроль проходимости бедренной вены;
д ) перевязать и пересечь при необходимости нижние надчревные сосуды;
|
| 14. Наложить швы на поперечную фасцию, нижний край поперечной мышцы живота ( сверху ) и подвздошно - лобковый тяж
( снизу );
| отдельные узловые швы; медиально и латерально от семенного канатика с шагом 5 - 7 мм; установить резиновый выпускник в предбрюшинную клетчатку на 24 часа;
|
| 15. Наложить отдельные швы на рассеченную поперечную фасцию;
|
|
| 16. Соединить разведенные края внутренней косой и поперечной мышц живота с захватом поперечной фасции;
|
|
| 17. Сшить листки рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота;
| отдельные узловые швы с шагом 5 - 7 мм;
|
| 18. Наложить швы на поверхностную фасцию и кожу;
| тонкий кетгут и шелк, соответственно;
|
| Операция грыжесечения при ущемленных бедренных грыжах
|
выполняется из предбрюшинного доступа
|
| 1. Обезболивание – наркоз;
|
|
| 2. Выполнить поперечный разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой и влагалища прямой мышц живота, произвести гемостаз;
| длина 10 - 12 см в паховой области;
на 4 - 5 см выше уровня симфиза; проекция внутреннего пахового кольца расположена ниже линии разреза;
начало разреза - на 1,5 - 2 см медиальнее верхней передней подвздошной ости;
окончание разреза - на 2 - 3 см латеральнее срединной линии брюшной стенки;
|
| 3. Рассечь переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отвести мышцу медиально;
| широко по линии кожного разреза; это улучшит пространственные отношения в операционной ране;
|
| 4. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота, отсепаровать его от окружающих тканей;
| по линии кожного разреза;
|
| 5. Развести волокна внутренней косой и поперечной мышц живота, обнажить поперечную. фасцию;
| тупым путем; рассечь соединенные апоневрозы этих мышц у латерального края прямой мышцы живота;
|
| 6. Рассечь поперечную фасцию по всей длине операционной раны;
|
|
| 7. Отслоить брюшину с предбрюшинной клетчаткой от поперечной фасции до места входа в бедренный канал;
| с помощью тупфера; от уровня кожного разреза до уровня сосудистой лакуны и ниже ( приподнять края операционной раны брюшными зеркалами );
|
| 8. Рассечь париетальную брюшину выше ущемляющего кольца;
| длина 6 - 8 см;
|
| 9. Осмотреть прилежащие органы брюшной полости, выявить ущемленный орган;
| обратить внимание на возможность ретроградного ущемления кишки;
|
| 10. Рассечь ущемляющее кольцо в
медиальном направлении
| рассекается лакунарная связка; предусмотреть возможное ранение запирательной артерии, заключенной в связке;
|
| 11. Извлечь ущемленный орган из грыжевого мешка ;
| при осмотре выяснить жизнеспособность органа;
|
| 12. Выделить грыжевой мешок из бедренного канала, иссечь и ушить дефект в брюшине;
|
|
| 13. Сшить подвздошно - лобковый тяж с гребенчатой связкой;
| ликвидируются грыжевые ворота;
|
| 14. Ввести резиновый выпускник в предбрюшинную клетчатку;
| на 24 часа;
|
| 15. Наложить швы на рану брюшной стенки;
| отдельные узловые послойно до резинового выпускника;
|
| Тактика хирурга при флегмоне ущемленного бедренного грыжевого мешка
|
|
| 1. Выполнить поперечный предбрюшинный доступ, рассечь брюшину выше ущемляющего кольца;
|
|
| 2. Пересечь приводящее и отводящее колена тонкой кишки;
| между раздавливающими и эластичными зажимами;
|
| 3. Перевязать и пересечь сосуды брыжейки удаляемого участка кишки;
|
|
| 4. Наложить межкишечный анастомоз бок в бок;
| двухрядный кишечный шов; восстанавливается непрерывность желудочно - кишечного тракта;
|
| 5. Ушить дефект в брюшине;
| место выхода грыжевого содержимого;
|
| 6. Ушить просветы отсеченной ущемленной части кишки в предбрюшинном пространстве;
| однорядный кисетный шов
|
| 7. Рассечь медиальную стенку ущемляющего кольца;
| расширение грыжевых ворот;
|
| 8. Вправить в просвет грыжевого мешка ушитые концы ущемленной петли кишки;
|
|
| 9. Перевязать ( зашить ) грыжевой мешок над петлей ущемленной кишки;
| грыжевой мешок с петлей кишки изолируется от предбрюшинного пространства;
|
| 10. Погрузить в грыжевой канал шеечную часть грыжевого мешка, закрыть грыжевые ворота;
| при отсутствии воспалительных явлений в области бедренного кольца;
сшивается подвздошно - лобковый тяж с гребенчатой связкой;
|
| 11. Ввести резиновый выпускник в предбрюшинную клетчатку ;
| на 24 часа;
|
| 12. Наложить швы на рану брюшной стенки;
| отдельные узловые швы послойно до резинового выпускника;
|
| 13. Выполнить вертикальный разрез кожи над грыжевым выпячиванием;
| длина 6 - 7 см;
медиально от проекции бедренных сосудов;
|
| 14. Удалить воспаленный грыжевой мешок с содержимым;
| без вскрытия его просвета;
|
| 15. Ввести резиновый выпускник в подкожную клетчатку раны, наложить узловые швы на кожу;
| на 24 часа;
|
