Помощничек
Главная | Обратная связь

Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

XVI. Анализ реальной практики и типичные ошибки при лечении ВП

⇐ ПредыдущаяСтр 14 из 16Следующая ⇒


В 2005-2006 гг. в 29 многопрофильных ЛПУ различных регионов России проанализирована практика лечения госпитализированных пациентов с ВП с точки зрения “следования” следующим индикаторам качества (ИК):

  1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при наличии клинических признаков ВП в течение 24 ч с момента госпитализации (если не выполнялось на амбулаторном этапе).
  2. Бактериологическое исследование мокроты до назначения антибиотиков.
  3. Бактериологическое исследование крови до назначения антибиотиков (у пациентов с тяжелой ВП).
  4. Введение первой дозы системного антибиотика в первые 8 ч с момента госпитализации.
  5. Соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным рекомендациям.
  6. Использование ступенчатой антибактериальной терапии (для пациентов, нуждавшихся в парентеральном назначении антибиотиков).
  7. Наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой вакциной пациентам из группы риска.
  8. Наличие рекомендаций по вакцинации гриппозной вакциной (в осенне-зимний сезон) пациентам из группы риска.

 

В анализ было включено 3798 случаев ВП у пациентов в возрасте от 16 до 99 лет (средний возраст - 49,5+19,9 лет), из них 58% мужчин. Тяжелая ВП имела место в 29,5% случаев; осложненное течение заболевания - у 69,4% пациентов.

Средний уровень и разброс показателей приверженности различным ИК представлены на рисунке 6. Наиболее высокий уровень приверженности был характерен для рентгенологического исследования органов грудной клетки (92%) и своевременного (≤ 8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

К индикаторам с наименьшим уровнем приверженности относились своевременность бактериологического исследования крови (1%) и мокроты (6%), наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой (14%) и гриппозной (16%) вакцинами; ступенчатая антибактериальная терапия использовалась в среднем в 18% случаев.

Соответствие стартовой антибактериальной терапии рекомендациям было достаточно высоким при нетяжелой пневмонии (72%) и низким при тяжелом течении заболевания (15%); основными проблемами антибактериальной терапии тяжелой пневмонии являлись необоснованное использование монотерапии, неадекватный путь введения антибиотиков и применение их нерациональных комбинаций.


%

 

Рисунок 6. Приверженность ИК у госпитализированных пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ, 2005-2006 гг. [С.А.Рачина и соавт, 2009 г.]

 


*Время введения первой дозы АМП было указано в 61% случаев

 


В многоцентровом проспективном фармакоэпидемиологическом исследовании, проводившемся в 2007 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях 5 регионов России, изучались факторы, определяющие выбор врачами антибактериальных препаратов, тактику лечения амбулаторных пациентов с ВП и основные источники информации об антибиотиках. В исследовании приняли участие 104 врача, из них 87% - участковые терапевты. Проанализирована практика лечения 953 амбулаторных пациентов с ВП.

Наиболее значимые факторы при выборе антибиотиков у пациентов с ВП в амбулаторных условиях с точки зрения врачей представлены на рис. 7.

 

 

Рисунок 7. Факторы, значимые для врачей при выборе АМП у амбулаторных больных больных ВП (%)

Структура назначавшихся АМП в разных центрах представлена на рисунке 8. Наряду с амоксициллином, амоксициллином/клавуланатом и макролидами значительную долю в структуре назначений занимали цефазолин и ципрофлоксацин; отмечалась высокая частота назначения парентеральных цефалоспоринов III поколения – цефотаксима и цефтриаксона.

Всего 57% врачей при лечении ВП отдавали предпочтение пероральному пути введения АМП, 6% - парентеральному; остальные опрошенные не выразили каких-либо предпочтений, так как обычно используют как пероральные, так и парентеральные лекарственные формы антибиотиков.

В качестве наиболее значимых источников информации об АМП по 85% опрошенных врачей указали конференции/круглые столы и материалы представителей фармацевтических компаний, далее следовали периодические медицинские издания (57%), справочники о препаратах (51%) и интернет (20%) .

Рисунок 8. Структура АМП, использовавшихся для стартовой монотерапии ВП в амбулаторных условиях в 2007 г.[С.А.Рачина и соавт, 2010 г.]


XVII. Ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых(табл. 18)

Таблица 18. Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых

Назначение Комментарий
По выбору препарата (нетяжелая ВП)
Гентамицин Отсутствие активности в отношении пневмококка и «атипичных» возбудителей
Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%)
Цефазолин Низкая антипневмококковая активность, отсутствие клинически значимой активности в отношении H.influenzae
Ципрофлоксацин Низкая активность в отношении S. pneumoniae и M. pneumoniae
Доксициклин Высокая резистентность S. pneumoniae в России
Респираторные хинолоны   Нецелесообразно использование в качестве препаратов выбора при отсутствии факторов риска терапевтической неудачи (сопутствующие заболевания, предшествующий прием АПМ)
По выбору препарата (тяжелая ВП)
b-Лактамы (в т.ч. цефотаксим, цефтриаксон) в качестве монотерапии Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей, в частности L. pneumophila
Карбапенемы (имипенем, меропенем) Применение в качестве стартовой терапии экономически не оправдано; могут использоваться только при аспирации и подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa (кроме эртапенема)
Антисинегнойные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон) Уступают по активности в отношении S.pneumoniae цефотаксиму и цефтриаксону; использование оправдано только при подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa
Ампициллин Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП, в частности S. aureus и большинства энтеробактерий
По выбору пути введения
Отказ от ступенчатой терапии Ступенчатая терапия позволяет существенно сократить затраты на лечение, не ухудшая прогноз. В большинстве случаев перевод на пероральный прием антибиотиков возможен на 2-3 день терапии
Внутримышечное введение антибиотиков при тяжелой ВП Нецелесообразно ввиду возможного снижения скорости и степени абсорбции препарата в системный кровоток
По срокам начала терапии
Позднее начало антибактериальной терапии Отсрочка с назначением антибиотиков с момента госпитализации на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз.
По длительности терапии
Частая смена АМП в процессе лечения, «объясняемая» опасностью развития резистентности Смена АМП в процессе лечения, за исключением случаев клинической неэффективности,и/или непереносимости является нецелесообразной. Показания для замены антибиотика: · клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии; · развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; · высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения
Продолжение АБ терапии до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов ВП: · нормализация температуры тела; · уменьшение кашля · уменьшение объёма и/или улучшение характера мокроты и др. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием к продолжению антибиотикотерапии

XVII. Профилактика

В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины.

Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (категория доказательств А).

Категории лиц, которым рекомендуется проведение пневмококковой вакцинации, представлена в таблице 19.

Таблица 19. Рекомендации по использованию неконъюгированной пневмококковой вакцины[Комитет советников по иммунизационной практике (ACIP), 1997]

Популяции, которым рекомендована вакцинации Степень доказательности1 Ревакцинация2
Пациенты в возрасте > 65 лет3 без иммунодефицита А Вторая доза рекомендована, если вакцина была получена > 5 лет назад и на момент её применения пациенту было < 65 лет
Лица в возрасте > 2 и < 65 лет с хроническими заболеваниями:   Не рекомендуется
· сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) А  
· лёгких (например, ХОБЛ) А  
· сахарным диабетом А  
· алкоголизмом В  
· печени (цирроз) В  
· ликвореей В  
Лица в возрасте > 2 и < 65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте > 10 лет, рекомендована ревакцинация через 5 лет после предыдущей дозы
Лица в возрасте > 2 и < 65 лет, живущие в определённых условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется
Лица с иммунодефицитными состояниями в возрасте > 2 лет, включая пациентов с: С Однократная ревакцинация, если прошло, как минимум, 5 лет с момента получения первой дозы
· ВИЧ-инфекцией    
· лейкемией    
· болезнью Ходжкина    
· множественной миеломой    
· генерализованными злокачественными новообразованиями    
· на иммуносупрессивной терапии (включая химиотерапию)    
· хронической почечной недостаточностью    
· нефротическим синдромом    
· органной недостаточностью или трансплантатом костного мозга    

Примечание: 1 А - достоверные эпидемиологические данные и значительные клинические преимущества использования вакцины; В - умеренные доказательства эффективности использования вакцины; С - эффективность вакцинации не доказана, однако, высокий риск развития заболевания, потенциальные преимущества и безопасность вакцины создают основу для проведения иммунизации.

2 степень доказательности для всех рекомендаций по ревакцинации - С

3 если иммунизационный статус неизвестен, пациентам этих групп рекомендована вакцинация.

 

Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа (категория доказательств А).

Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т. ч. и ВП) у здоровых лиц моложе 50 лет оценивается весьма высоко (категория доказательств А). У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и смерти (категория доказательств С).

Выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:

· Лица старше 50 лет;

· Лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;

· Пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;

· Взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитного состояния (включая ВИЧ-инфекцию);

· Женщины во II и III триместрах беременности.

Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов как:

· Врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений

· Сотрудники отделений длительного ухода

· Члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска

· Медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Оптимальное время для проведения вакцинации это октябрь-первая половина ноября. Вакцинация проводиться ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение года (категория доказательств А).


XIX. Режим дозирования АМП для эмпирической терапии ВП у взрослых(табл.20)

Таблица 20. Режим дозирования АМП у взрослых больных ВП

Препараты Внутрь Парентерально Примечания
Природные пенициллины
Бензилпенициллин - 2 млн. ЕД 4-6 раз в сутки  
Бензилпенициллин прокаин - 1,2 млн. ЕД 2 раза в сутки  
Аминопенициллины
Амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки - Независимо от приема пищи
Ампициллин Не рекомендуется 1-2 г 4 раза в сутки Низкая биодоступ-ность при приеме внутрь
Ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в сутки или 1 - 2 г 2 раза в сутки 1,2 г 3-4 раза в сутки Во время еды
Ампициллин/сульбактам - 1,5 г 3-4 раза в сутки  
Амоксициллин/сульбактам 1 г 3 раза в сутки или 2 г 2 раза в сутки 1,5 г 3 раза в сутки Независимо от приема пищи
Тикарциллин/клавуланат - 3,2 г 3 раза в сутки  
Пиперациллин/тазобактам - 4,5 г 3 раза в сутки  
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим - 1-2 г 2-3 раза в сутки  
Цефтриаксон - 1-2 г 1 раз в сутки  
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим - 1-2 г 2 раза в сутки  
Ингибиторозащищенные цефалоспорины
Цефоперазон/сульбактам - 2-4 г 2 раза в сутки  
Карбапенемы
Имипенем - 0,5 г 3-4 раза в сутки  
Меропенем - 0,5 г 3-4 раза в сутки  
Эртапенем - 1 г 1 раз в сутки  
Макролиды
Азитромицин 0,251 - 0,5 г 1 раз в сутки или 2 г однократно2 0,5 г 1 раз в сутки За 1 ч до еды
Кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки 0,5 г 2 раза в сутки Независимо от приема пищи
Кларитромицин СР 1 г 1 раз в сутки   Во время еды
Джозамицин 1 г 2 раза в сутки или 0,5 г 3 раза в сутки   Независимо от приема пищи
Спирамицин 3 млн МЕ 2 раза в сутки 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки Независимо от приема пищи
Эритромицин Не рекомендается 0,5-1,0 г 4 раза в сутки  

 

Таблица 20 (продолжение)

 

Препараты Внутрь Парентерально Примечания
Линкозамиды
Клиндамицин 0,3-0,45 г 4 раза в сутки 0,3-0,9 г 3 раза в сутки До еды
Ранние фторхинолоны
Ципрофлоксацин 0,5-0,75 г 2 раза в сутки 0,4 г 2 раза в сутки До еды. Одно-временный прием антацидов, препаратов Mg, Ca, Al ухудшает всасывание
Респираторные фторхинолоны
Левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки 0,5 г 1 раз в сутки Не зависимо от приема пищи. Одно-временный прием антацидов, препаратов Mg, Ca, Al ухудшает всасывание
Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки 0,4 г 1 раз в сутки
Гемифлоксацин 320 мг 1 раз в сутки -
Аминогликозиды
Амикацин - 15-20 мг/кг 1 раз в сутки  
Другие препараты
Рифампицин   0,3-0,45 г 2 раза в сутки За 1 ч до еды
Метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки 0,5 г 3 раза в сутки После еды
Линезолид 0,6 г 2 раза в сутки 0,6 г 2 раза в сутки Не зависимо от приема пищи

Примечание: 1В первые сутки назначается двойная доза – 0,5 г; 2лекарственная форма азитромицина пролонгированного действия


ЛИТЕРАТУРА

1. А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике у взрослых. М.: Атмосфера, 2006.

2. Статистические материалы “Заболеваемость населения России в 2006 году”. ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. Available from: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Российский статистический ежегодник – 2006. М: ИИЦ “Cтатистика России”, 2007.

4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под редакцией
Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2006.

5. L.M. Mandell, R.G. Wunderink, A. Anzueto, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.

6. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. European Respiratory Journal. 2005; 26: 1138-1180.

7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F., et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.

8. BTS Pneumonia Guidelines Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults – 2004 update. Available from: www.brit-thoracic.org.uk

9. W.S. Lim, S.V. Baudouin, R.C. George, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults – update 2009. Thorax 2009; 64 (Suppl III): iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H., et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med 2000; 160: 1399-1408.

11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Mortal. Morbid. Wkly Rep. 1997; 46(R-8)

12. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Mortal. Morbid. Wkly Rep. Recomm Rep 2005; 54 (RR-8):1-40.

13. Low D.E. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory pathogens. Curr Opin Infect Dis 2000; 13: 145-153.

14. Metlay J.P. Update of community-acquired pneumonia: impact of antibiotic resistance on clinical outcomes. Curr Opin Infect Dis 2002; 15: 163-167.

15. Andes D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infectious. Curr Opin Infect Dis 2001; 14: 165-172.

16. Metlay J. P., Fine M.J. Testing strategies in the initial management of patient with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138:109-18.

17. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996; 275:134-141.

18. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, e.a. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58: 377-382.

19. Metersky M.L. Community-acquired pneumonia: process of care studies. Curr Opin Infect Dis 2002; 15: 169-174.

20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M., et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47: 375-384.

21. В.А. Руднов, А.А. Фесенко, А.В. Дрозд. Сравнительный анализ информационной значимости шкал для оценки тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ. Клин микробиол антимикроб химиотер 2007; 9: 330-336.

22. G. Dimopoulus, D.K. Matthaiou, D.E. Karageorgopoulos, et al. Short versus Long-course antibacterial therapy for community-acquired pneumonia. Drugs 2008; 68: 1841-1854.

23. J.Z. Li, L.G. Winston, D.H. Moore. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. The American Journal of Medicine 2007; 120: 783-790.

24. N. Maimon, C. Nopmaneejumruslers, T.K. Marras. Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis. Eur Resir J 2008; 31: 1068-1076.

25. E. Robenshtok, D.Shefet, A. Gafter-Gvili, e.a Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD004418.

26. Н.В. Иванчик, С.Н. Козлов, С.А. Рачина, и соавт. Этиология фатальных внебольничных пневмоний у взрослых. Пульмонология 2008; 6: 53-58.

27. Гучев И.А., Раков А.Л., Синопальников А.И., и cоавт. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость пневмонией в организованном коллективе. Военно-мед журн 2003; 3: 54-61.

28. А.И. Синопальников, Р.С. Козлов. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. Руководство для врачей. М: М-Вести, 2008.

29. R. el Moussaoui, C.A.J.M de Borgie, P. van den Broek, et.al. Effectiveness of discontinuing antibiotic traetment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomized double blind study. BMJ 2006; 332 (7554):1355.

30. С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, и соавт. Оценка адекватности медицинской помощи при внебольничной пневмонии в стационарах различных регионах РФ: опыт использования индикаторов качества. Пульмонология 2009; №3: 5-13.

31. С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, и соавт. Анализ практики лечения амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией: какие факторы определяют предпочтения врачей? Российские медицинские вести 2010; №2 (принята к публикации).

32. С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, и соавт. Структура бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах г. Смоленска. Пульмонология 2010; №2 (принята к публикации).

 


Приложение 1

⇐ Предыдущая12345678910111213141516Следующая ⇒

 




Поиск по сайту:
©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.