Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют достижение личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающие приверженность больного лечению.
· При назначении антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит больного к врачу в течение следующих 4 недель для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций.
· При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца для больных с высоким и очень высоким рисками и 6 месяцев для пациентов со средним и низким рисками.
· При недостаточной эффективности антигипертензивной терапии может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного антигипертензивного средства и назначен контрольный визит к врачу через 1 месяц.
· При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.
· При "резистентной" АГ (АД > 140/90 мм рт. ст. во время лечения тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности: недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов, избыточное потребление поваренной соли, прием сопутствующих средств, снижающих эффективность антигипертензивной терапии: нестероидные противовоспалительные препараты иАПФ, диуретики и др., неправильное измерение АД, например, при использовании стандартной манжеты при окружности плеча >32 см. В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.
· При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего рисков возможно постепенное уменьшение количества и доз антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении числа используемых медикаментов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, чтобы удостовериться в отсутствии повторных повышений АД.
Неотложные состояния
Все ситуации, которые в той или иной степени диктуют быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.
Состояния, требующие неотложной терапии — снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов.
Неотложная терапия необходима при таком повышении АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней: нестабильной стенокардии, инфаркт миокарда, острой недостаточности ЛЖ, расслаивающей аневризмы аорты, эклампсии, мозговой инсульт, отека соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД показано при травме ЦНС, у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения и др.
Существуют следующие парентеральные препараты для лечения АГ:
· нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда);
· эналаприлат (предпочтителен при наличии ХСН).
Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому). Диуретики (фуросемид).
Ганглиоблокаторы (пентамин).
Нейролептики (дроперидол).
АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро во избежании ишемии ЦНС, почек и миокарда. При АД > 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.
Состояния, требующие снижения АД в течение нескольких часов.
Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, диктует обязательное, но не столь неотложное вмешательство и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие иАПФ (каптоприл), петлевые диуретики, празозин. Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно.
К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства, относится злокачественная АГ
При злокачественной АГ наблюдается крайне высокое АД (ДАД > 120 мм рт.ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что приводит к ишемии тканей и нарушению функции органов. В развитии злокачественной АГ принимает участие множество гормональных систем, активация их деятельности вызывает увеличение натрийуреза, гиповолемию, а также повреждает эндотелий и пролиферирует ГМК интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом в кровяное русло вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. Переход АГ в злокачественную форму возможен при ГБ и других АГ.
Синдром злокачественной АГ обычно сопровождается прогрессированием ХПН, ухудшением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до развития ДВС-синдрома, гемолитической анемии.
Пациентам со злокачественной АГ показано лечение комбинацией из трех и более антигипертензивных препаратов.
При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения из организма натрия, особенно при интенсивном назначении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией РААС и повышением АД.
Больной со злокачественной АГ должен быть еще раз тщательно обследован на предмет наличия вторичной АГ.