Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Динамическое наблюдение



Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соб­людению режима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и пе­реносимости лечения. При динамическом наблю­дении решающее значение имеют достижение лич­ного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающие приверженность больного лечению.

· При назначении антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит больного к врачу в течение следующих 4 недель для оценки переносимости, эффективности и безопаснос­ти лечения, а также контроля выполнения по­лученных рекомендаций.

· При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца для больных с высоким и очень высоким рис­ками и 6 месяцев для пациентов со средним и низким рисками.

· При недостаточной эффективности антиги­пертензивной терапии может быть произведе­на замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного антигипертензивного средства и назначен контрольный визит к врачу через 1 месяц.

· При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эф­фективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

· При "резистентной" АГ (АД > 140/90 мм рт. ст. во время лечения тремя препаратами в субмакси­мальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности: недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов, избы­точное потребление поваренной соли, прием сопутствующих средств, снижающих эффектив­ность антигипертензивной терапии: нестероид­ные противовоспалительные препараты иАПФ, диуретики и др., неправильное измерение АД, например, при использовании стандартной ман­жеты при окружности плеча >32 см. В случае ис­тиной рефрактерности следует направить боль­ного на дополнительное обследование.

· При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего рисков возможно постепенное уменьшение количества и доз антигипертензивных препаратов. При сни­жении дозы и уменьшении числа используемых медикаментов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, чтобы удостовериться в отсутс­твии повторных повышений АД.

 

Неотложные состояния

Все ситуации, которые в той или иной степе­ни диктуют быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.

 

Состояния, требующие неотложной терапии — снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов.

Неотложная терапия необходима при таком повышении АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней: нестабильной стенокардии, инфаркт миокарда, острой недостаточности ЛЖ, расслаивающей аневризмы аорты, эклампсии, мозговой инсульт, отека соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД показано при травме ЦНС, у послеопе­рационных больных, при угрозе кровотечения и др.

Существуют следующие парентеральные пре­параты для лечения АГ:

Вазодилататоры:

· нитропруссид натрия (может повышать внут­ричерепное давление);

· нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда);

· эналаприлат (предпочтителен при наличии ХСН).

Антиадренергические средства (фентоламин при по­дозрении на феохромоцитому). Диуретики (фуросемид).

Ганглиоблокаторы (пентамин).

Нейролептики (дроперидол).

АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро во избежании ишемии ЦНС, почек и миокарда. При АД > 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.

 

Состояния, требующие снижения АД в те­чение нескольких часов.

Само по себе резкое по­вышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, диктует обя­зательное, но не столь неотложное вмешательство и может купироваться пероральным приемом пре­паратов с относительно быстрым действием: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие иАПФ (каптоприл), петлевые диуретики, празозин. Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно.

К числу состояний, требующих относительно сроч­ного вмешательства, относится злокачественная АГ

При злокачественной АГ наблюдается крайне высокое АД (ДАД > 120 мм рт.ст.) с развитием выра­женных изменений со стороны сосудистой стенки, что приводит к ишемии тканей и нарушению фун­кции органов. В развитии злокачественной АГ при­нимает участие множество гормональных систем, активация их деятельности вызывает увеличение натрийуреза, гиповолемию, а также повреждает эн­дотелий и пролиферирует ГМК интимы. Все эти из­менения сопровождаются дальнейшим выбросом в кровяное русло вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. Переход АГ в злокачественную форму возможен при ГБ и других АГ.

Синдром злокачественной АГ обычно сопро­вождается прогрессированием ХПН, ухудшением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до развития ДВС-синдрома, гемолитической анемии.

Пациентам со злокачественной АГ показано лечение комбинацией из трех и более антигипертензивных препаратов.

При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения из организма натрия, особенно при интенсивном назначении мо­чегонных, что сопровождается дальнейшей актива­цией РААС и повышением АД.

Больной со злокачественной АГ должен быть еще раз тщательно обследован на предмет наличия вторичной АГ.

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.