Наиболее часто тиазидные диуретики применяются у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. При лечении этими препаратами в первые 2-3 дня развивается большой натрийурез, способствующий выведению из организма большого количества воды, что приводит к снижению ОЦК, уменьшению притока крови к сердцу и, следовательно, сердечного выброса. Через несколько дней натрий и вода перемещаются из интерстиция в сосудистое русло, что приводит к возвращению ОЦК к исходному уровню. Через 2 недели лечения диуретиками уменьшаются объемы интерстициальной и внутриклеточной жидкостей. Через 3-4 недели развивается сосудорасширяющий эффект за счет уменьшения концентрации натрия и кальция в гладкомышечных клетках сосудов. Максимальный гипотензивный эффект развивается через несколько недель после начала лечения. Тиазидные диуретики неэффективны, если скорость клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин. В этих случаях следует применять более сильные петлевые диуретики.
Гидрохлортиазид (гипотиазид, дигидрохлортиазид, эзидрекс) — выпускается в таблетках по 25, 50 и 100 мг. Гипотензивное действие гипотиазида начинается через 2 ч, максимум действия — через 4 ч, продолжительность составляет 6-12 ч.
При прерывистой терапии артериальной гипертензии поддерживающая доза может составить 12.5-25 мг в 1 прием в утренние часы с частотой 1-3 раза в неделю.
На фоне приема гипотиазида и других тиазидных диуретиков необходимо придерживаться гипонатриевой и обогащенной калием диеты. При соблюдении такой диеты требуется применение меньших доз препаратов, следовательно, уменьшаются вероятность возникновения побочных эффектов и их выраженность. Ограничение соли в пище способствует также меньшей потере калия в связи с уменьшением секреции его в дистальных канальцах в обмен на натрий.
При лечении тиазидными мочегонными средствами могут развиться следующие нежелательные лекарственные явления:
•гипокалиемия (проявляется мышечной слабостью, парестезиями, иногда судорогами в мышцах, тошнотой, рвотой, экстрасистолией, уменьшением уровня калия в крови, снижением амплитуды зубца Т на ЭКГ преимущественно в левых грудных отведениях);
•гипонатриемия и гипохлоремия (основные проявления: тошнота, рвота, выраженная слабость, снижение уровня натрия и хлоридов в крови);
•гипергликемия (развитие ее находится в прямой зависимости от дозы гипотиазида и длительности его приема; прекращение лечения гипотиазидом может восстановить толерантность к глюкозе, однако у части больных не полностью; добавление солей калия к лечению гипотиазидом может уменьшить выраженность гипергликемии или даже устранить ее. Установлено, что сочетание гипотиазида с ингибиторами АПФ оказывает благоприятное действие, предупреждающее снижение толерантности к углеводам);
•повышение уровня холестерина и β-липопротеинов в крови. В последние годы установлено, что гидрохлортиазид нарушает толерантность к углеводам и повышает содержание в крови холестерина и триглицеридов только на протяжении первых двух месяцев регулярного приема этих препаратов. В дальнейшем при продолжении лечения возможна нормализация этих показателей;
В связи со сравнительно высокой частотой побочных явлений монотерапия гипотиазидом и другими тиазидными соединениями не всегда целесообразна. В связи с чем тиазидовые диуретики используются в составе комбинированной терапии.
Петлевые диуретики
Петлевые диуретики оказывают действие преимущественно на уровне восходящего отдела петли Генле. Через этот сегмент нефрона реабсорбируется 20-30% всего профильтрованного натрия, поэтому, угнетая реабсорбцию натрия, они вызывают наиболее сильный диуретический эффект, зависящий от дозы. Одновременно тормозится реабсорбция калия, кальция и магния. Обычно петлевые диуретики применяются у больных артериальной гипертензией при резистентности к тиазидным диуретикам, для купирования гипертонических кризов, при тяжелой почечной недостаточности.
Наиболее часто из петлевых диуретиков применяются фуросемид.
Фуросемид — выпускается в таблетках по 5, 20, 40 и 80 мг и растворах для инъекций по 10 мг в 1 мл (в ампулах по 2 мл).
При приеме внутрь действие фуросемида начинается через 20-40 мин, максимум действия наступает через 1-2 ч, продолжительность действия составляет 6-8 ч. При внутривенном введении фуросемида начало действия — через 5-30 мин, максимум действия — через 30 мин, длительность действия — 2-4 ч. При приеме внутрь начальная доза фуросемида составляет 40 мг 1 раза в день, однако у многих больных начальная доза может быть 20 мг. При гипертонических кризах, сопровождающихся отеком легких, а также при острой почечной недостаточности начальная доза составляет 100-200 мг внутривенно. Фуросемид является препаратом выбора в лечении больных с нарушенной функцией почек (клубочковая фильтрация менее 25 мл/мин).