Диагностика АГ и методы обследования

Гипертоническая болезнь

Эпидемиология

Артериальная гипертензия (артериальная ги­пертония) (АГ) в России, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных меди­ко-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространеннос­тью и недостаточным контролем в масштабе попу­ляции. В странах Запада АД должным образом кон­тролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ. Польза от снижения АД доказана не только в целом ряде крупных, многоцентровых исследований, но и ре­альным увеличением продолжительности жизни в Западной Европе и США.

С момента опубликования первых российских рекомендаций в 2001 г по профилактике, диагности­ке и лечению АГ накопились новые данные, которые потребовали пересмотра рекомендаций. В связи с этим по инициативе секции артериальной гиперто­нии ВНОК и при поддержке президиума ВНОК был разработан и обсужден второй пересмотр Националь­ных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. В них приня­ли участие известные Российские специалисты. На конгрессе кардиологов в г. Томске второй пересмотр рекомендаций был утвержден официально.

Определение

Под термином "артериальная гипертензия" подразумевают синдром повышения АД при "ги­пертонической болезни" и "симптоматических ар­териальных гипертензиях".

Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), пред­ложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г, соответствует упот­ребляемому в других странах понятию "эссенциальная гипертензия".

Под ГБ принято понимать хронически проте­кающее заболевание, основным проявлением ко­торого является АГ, не связанная с наличием пато­логических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами ("симптоматичес­кие артериальные гипертензии"). В силу того, что ГБ — гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных эта­пах механизмами развития, в научной литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" часто используется понятие "артериальная гипертензия".

Диагностика АГ и методы обследования

Диагностика и обследование больных АГ про­водятся в строгой последовательности, в соответс­твии со следующими задачами:

· определение стабильности и степени повы­шения АД;

· исключение симтоматической АГ или иденти­фикация ее формы;

· оценка общего сердечно-сосудистого риска:

выявление других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на про­гноз и эффективность лечения; определение у больного той или иной группы риска;

· диагностика ПОМ и оценка их тяжести.

Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:

· повторные измерения АД;

· сбор анамнеза;

· физикальное обследование;

· лабораторно-инструментальные методы ис­следования: более простые на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования.

Правила измерения АД. Точность измерения АД и, соответственно, гарантия диагностики АГ, оп­ределения ее степени зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Для измерения АД имеют значение следую­щие условия:

Положение больного — сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на пле­чо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Обстоятельства:

· исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

· не курить в течение 30 минут до измерения АД;

· отмена приема симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

· АД измеряется в покое после 5-минутного от­дыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная ФН или эмоци­ональная нагрузка, период отдыха следует уве­личивать до 15-30 мин.

Оснащение:

· размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты долж­на охватывать не менее 80% окружности руки; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер);

· столбик ртути или стрелка тонометра перед на­чалом измерения должны находиться на нуле­вой отметке.

Кратность измерения:

· для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений, с интерва­лом не менее минуты; при разнице >5 мм рт.ст. производят 1 дополнительное измерение; за ко­нечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

· для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измере­ний с интервалом между ними не менее недели.

Техника измерения:

· быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего САД (по исчезновению пульса);

· АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.;

· снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду;

· уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова);

· уровень давления, при котором происходит ис­чезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) — ДАД; у детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов;

· если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кис­тью; затем измерение повторяют; не следует силь­но сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;

· при первичном осмотре пациента следует изме­рить давление на обеих руках. В дальнейшем из­мерения производят на той руке, где АД выше;

· у больных старше 65 лет, при наличии СД и у получающих антигипертензивную терапию, следует измерить также АД через 2 мин пребы­вания в положении стоя;

· целесообразно измерять давление на ногах, особенно у больных <30 лет; измерять АД на ногах желательно с помощью широкой манже­ты (той же, что и у лиц с ожирением); фонен­доскоп располагается в подколенной ямке.

Измерение АД на дому. Нормальные вели­чины АД, критерии диагностики и классификации АГ разработаны на основании уровня АД, измерен­ного на приеме у врача. Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополне­нием к контролю эффективности лечения, но не мо­гут быть приравнены к клиническим и предполагают использование других нормативов. Известно, что АД = 140/90 мм рт.ст., измеренному на приеме у врача, нередко соответствует среднее АД 135/85 мм рт.ст. при измерении дома. Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью имеющихся в на­стоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которые изме­ряют АД на предплечье и на пальцах кисти, в связи с неточностью получаемых значений АД.

Самоконтроль АД больным или его родствен­никами может быть чрезвычайно полезным в оцен­ке адекватности лечения АГ и является неотъемле­мой частью образовательных программ.

Амбулаторное суточное мониторирование АД. Амбулаторное СМАД предоставляет важную инфор­мацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности определить суточную вари­абельность АД, ночные гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Результаты СМАД имеют большую прогностическую ценность, чем ра­зовые измерения.

Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные. Ориентировочные нормальные значения АД днем составляют 135/85 мм рт.ст., ночью 120/70 мм рт.ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение должны привлечь внимание врача, т.к. такие состояния увеличивают риск ПОМ.

Ситуации, в которых выполнение СМАД на­иболее целесообразно: выраженные колебания АД во время одного или нескольких визитов; подозрение на "гипертонию белого халата" у больных с низким риском ССЗ; симптомы, которые позволяют заподозрить на­личие гипотонических эпизодов; АГ, резистентная к медикаментозному лечению; АГ на рабочем месте.

Методы обследования.

После выявле­ния стабильной АГ следует обследовать пациента на предмет исключения симптоматических АГ. В дальнейшем определяются степень АГ, группу рис­ка и стадию заболевания.

Сбор анамнеза.

Тщательно собранный анамнез обеспечивает получение важной инфор­мации о сопутствующих факторов риска (ФР), признаках поражения органов-мишеней (ПОМ) и вторичных формах АГ.

Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ

1. Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов;

2. Диагностика вторичных форм АГ:

· семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

· наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальге­тиками (паренхиматозные заболевания почек);

· употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероид­ные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

· пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

· мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм);

3. Факторы риска:

· наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, дислипидемии, сахарному диабету;

· наличие в анамнезе ССЗ, дислипидемии, сахарного диабета;

· курение;

· особенности питания;

· ожирение;

· физическая активность;

· личностные особенности пациента;

4. Данные, свидетельствующие о поражении органов-мишеней:

· головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, транзиторная ишемическая атака, сенсорные и двигательные расстройства;

· сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка;

· почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия;

· периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

5. Предшествующая антигипертензивная терапия: антигипертензивные препараты, их эффективность, безопас­ность и переносимость.

6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

Физикальное исследование.

Физикальное обследование больного АГ направлено на выявление дополнительных факторов риска, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (кг/м2). Данные физикального об­следования, указывающие на вторичный характер АГ и органные поражения:

Признаки вторичной АГ:

· симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга;

· нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

· при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);

· аускультация области живота — шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий — вазоренальная АГ);

· аускультация области сердца — грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

· ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит);

Признаки поражения органов-мишений:

· головной мозг — аускультация шумов над сонными артериями; двигательные или сенсорные расстройства;

· сетчатка глаза — изменения сосудов глазного дна;

· сердце — усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов хронической сердечной недостаточности (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);

· периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.

Лабораторные и инструментальные мето­ды исследования.

При обследовании больного АГ не­обходимо идти от простых методов к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследова­ния, обязательные для каждого больного для диа­гностики АГ. Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер АГ и по­лученных данных достаточно для четкого определе­ния группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. На втором этапе рекомендуются допол­нительные исследования для уточнения формы вто­ричной АГ, оценки ПОМ и других ФР. Профильные специалисты по показаниям проводят углубленное обследование пациента, когда требуется подтвердить вторичный характер АГ и оценить состояние боль­ных при осложненном течении АГ.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Исследования, рекомендуемые обязательно:

· общий анализ крови и мочи;

· содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

· содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды, креатинина, мочевой кислоты, калия;

· ЭКГ;

· исследование глазного дна;

· ЭхоКГ

Дополнительно рекомендуемые исследования:

· рентгенография грудной клетки;

· УЗИ почек и надпочечников;

· УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;

· С реактивный белок в сыворотке крови;

· анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии;

· определение микроальбуминурии (обязательно при наличии СД).

Углубленное исследование:

· осложненная АГ — оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек;

· выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга.

Поиск по сайту: