Лечение ингибиторами АПФ

Ингибиторы АПФ имеют следующие механизмы гипотензив­ного действия:

• торможение превращения циркулирующего ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II;

• уменьшение секреции альдостерона, что способствует натрийурезу;

• специфическая вазодилатация почечных сосудов, способст­вующая натрийурезу;

• уменьшение инактивации вазодилататора брадикинина;

• торможение ренинангиотензиновой системы в тканях и со­судистой стенке;

• увеличение образования депрессорных простагландинов бла­годаря прямой стимуляции фосфолипазы мембраны клеток;

• торможение инактивации предсердного натрийуретического фактора, увеличение выделения в кровь этого гормона, ока­зывающего мощное вазодилатирующее и натрийуретическое действие;

• стимуляция выхода из эндотелиальных клеток азота оксида (эндотелиального расслабляющего фактора), вызывающего вазодилатацию и снижение артериального давления;

• торможение активности вазоконстрикторной симпатоадреналовой системы;

• подавление гипертрофии гладкой мускулатуры артерий, ги­перплазии и пролиферации гладкомышечных клеток, что сни­жает периферическое сопротивление и, следовательно, АД;

• снижение продукции антидиуретического гормона (вазопрессина).

Помимо гипотензивного действия, ингибиторы АПФ оказы­вают также следующие положительные эффекты:

• уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка;

• значительно улучшают качество жизни;

• обладают кардиопротекторным действием (уменьшают веро­ятность развития повторного инфаркта и риск внезапной смерти, увеличивают коронарный кровоток, устраняют дисба­ланс между потребностями миокарда в кислороде и его дос­тавкой);

• уменьшают возбудимость миокарда, тахикардию и частоту экстрасистолии, что обусловлено повышением содержания в крови калия и магния, уменьшением гипертрофии и гипок­сии миокарда;

• благоприятно влияют на углеводный обмен, повышают усвое­ние глюкозы клетками в связи с тем, что увеличение содер­жания брадикинина под влиянием ингибиторов АПФ повы­шает проницаемость клеточных мембран для глюкозы;

• проявляют калийсберегающий эффект;

• повышают содержание в крови липопротеинов высокой плот­ности.

Ингибиторы АПФ подразделяются на группы в зависимости от особенностей химического строения:

1. содержащие SH-группу (капотен, алтиоприл, метиоприл);

2. содержащие карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, квинаприл, рамиприл, беназеприл, периндоприл);

3. содержащие фосфонильную группу (фозиноприл);

4. содержащие падроксамовую группу (индраприл);

Различают также ингибиторы АПФ прямого действия (каптоприл, лизиноприл) и пролекарства, т. е. фармакологически активные только после метаболических превращений в печени (остальные ингибиторы АПФ).

Некоторые авторы предлагают подразделять ингибиторы АПФ следующим образом:

1.препараты первого поколения (капотен, каптоприл), средней продолжительности действия;

2.препараты второго поколения (остальные ингибиторы АПФ), продленного действия.

Для лечения артериальной гипертензии наиболее часто при­меняют следующие ингибиторы АПФ.

Каптоприл (капотен, тензиомин) — выпускается в таблетках по 12.5, 25, 50 и 100 мг, а также в виде фиксированных комплекс­ных препаратов капозид-25 (каптоприл и гидрохлортиазид по 25 мг) и капозид-50 (каптоприл и гидрохлортиазид по 50 мг). Капто­прил быстро и хорошо всасывается (75%), концентрация в крови достигает максимума уже через 1 ч после приема препарата. Кап­топрил метаболизируется в печени, образуя дисульфидный и цистеиндисульфидный димеры. Продолжительность гипотензивного действия — около 4-6 ч. Наиболее часто используется в качестве купирования гипертонического криза сублингвально.

Эналаприл (энап, ренитек, вазотек, ксанеф) — выпускается в таблетках по 2.5, 5, 10 и 20 мг и ампулах для внутривенного вве­дения (1.25 мг в 1 мл). Препарат является "пролекарством", в пе­чени превращается в активный метаболит эналаприлат, который, собственно, и является ингибитором АПФ. Эналаприл — длитель­но действующий препарат. Начальная доза — 5 мг внутрь 1 раз в сутки. При необходимости можно постепенно повышать дозу до 20-40 мг/сутки в 1-2 приема. Поддерживающая доза — 10 мг в сутки. Максимальный гипотензивный эффект отмечается через 4-6 ч после приема, длительность действия — около суток. Выделяется эналаприл преимушественно через почки, при этом 70% выводи­мого с мочой препарата является активным метаболитом.

Лизиноприл (привинил, синоприл, корик) — лизиновый ана­лог эналаприла, препарат длительного действия. Выпускается в таблетках по 5, 10, 20 и 40 мг. Биоусвояемость лизиноприла со­ставляет 25%. В организме он не метаболизируется и не связыва­ется с белками, выводится почками в неизменном виде, при на­рушении функции почек может накапливаться в организме. Гипо­тензивный эффект лизиноприла отмечается через 1 ч после прие­ма, достигает максимума через 6 ч и сохраняется в течение 24 ч.

Препарат назначается по 5-10 мг 1 раз в день, в случае недос­таточного гипотензивного эффекта доза постепенно увеличивается до 20-40 мг.

Периндоприл (престариум) — длительно действую­щий ингибитор АПФ. Максимальный гипотензивный эффект про­является через 4-6 ч и сохраняется около суток. Выпускается пе­риндоприл в таблетках по 2 и 4 мг, назначается по 2-4 мг 1 раз в день, при отсутствии гипотензивного эффекта — 8 мг в сутки.

Фозиноприл — превращается в печени в фармакологически ак­тивный метаболит фозиноприлат, выводится в равной степени печенью и почками. Назначается в начальной дозе 10 мг 1 раз в сутки, при отсутствии или недостаточности гипотензивного эф­фекта доза постепенно повышается до 40 мг в сутки. При почеч­ной недостаточности нет необходимости корригировать дозу пре­парата, так как гепатобилиарное выведение компенсирует сниже­ние почечного клиренса.

Квинаприл (аккуприл, аккупро) — выпускается в таблетках по 5, 10, 20 и 40 мг. Начало гипотензивного действия — 1ч, максимум действия — 2-4 ч после приема, продолжительность действия — 12-24 ч. Больным с мягкой и умеренной гипертензией препарат назначают вначале по 10 мг 1 раз в сутки, затем суточную дозу можно увеличивать каждые 2 недели до 80 мг (в 2 приема).

Ингибиторы АПФ обладают следующими нежелательными лекарственными реакциями:

· при длительном лечении возможно угнетение кроветворения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения); при лечении препа­ратами, не содержащими SH-группу, нейтропения не наблю­дается;

· вызывают аллергические реакции — зуд, покраснение кожи, крапивницу, фотосенсибилизацию;

· со стороны органов пищеварения иногда наблюдаются из­вращение вкуса, тошнота, рвота, неприятные ощущения в эпигастральной области, понос или запор, возможны появле­ние афтозных высыпаний на слизистой оболочке полости рта, нарушение функции печени;

· у некоторых больных могут появляться тяжелое хриплое ды­хание, дисфония, сухой кашель; установлено, что кашель при лечении ингибиторами АПФ чаще появляется у женщин и некурящих больных; вероятно, дисфония и кашель обуслов­лены преобладанием тонуса парасимпатического отдела веге­тативной нервной системы или увеличением синтеза PgE2 под влиянием брадикинина. Кашель не уменьшается под действи­ем противокашлевых средств, но может уменьшаться при на­значении НПВС (индометацина и др.);

· возможно парадоксальное повышение АД у больных с одно­сторонним резким стенозом или окклюзией почечной арте­рии вследствие значительного снижения кровяного давления на уровне клубочков здоровой почки (вазодилатирующий эф­фект препаратов на уровне как эфферентных, так и аффе­рентных артериол клубочков).

Противопоказания к лечению ингибиторами АПФ:

•индивидуальная гиперчувствительность, в том числе при на­личии в анамнезе указаний на ангионевротические отеки;

•выраженный аортальный стеноз (опасность снижения перфу­зии коронарных артерий с развитием ишемии миокарда):

•артериальная гипотензия;

•беременность (токсичность, развитие гипотензии у плода}. лактация (препараты попадают в грудное молоко и вызывают артериальную гипотензию у новорожденных;,

•стеноз почечной артерии.

Показания к преимущественному назначению ингибиторов АПФ при артериальнойгипертензии

Ингибиторы АПФ могут применяться на любой стадии арте­риальной гипертензии как в виде монотерапии, так и в сочетании с антагонистами кальция или диуретиками (при неэффективности монотерапии), так как они значительно улучшают качество жизни, уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка, улучшают прогноз жизни, обладают кардиопротекторным действием.

Показания к преимущественному назначению ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии:

•сочетание артериальной гипертензии с застойной недостаточ­ностью кровообращения;

•сочетание артериальной гипертензии с ИБС, в том числе по­сле перенесенного инфаркта миокарда (кардиопротекторное действие);

•артериальная гипертензия при диабетической нефропатии (нефропротекторное действие);

•сочетание артериальной гипертензии с хроническими об-структивными заболеваниями бронхов;

•сочетание артериальной гипертензии с нарушением толерант­ности к глюкозе или сахарным диабетом (ингибиторы АПФ улучшают углеводный обмен);

•развитие неблагоприятных сдвигов в показателях липидного обмена и повышение уровня мочевой кислоты в крови при лечении артериальной гипертензии диуретиками и β-адреноблокаторами;

•выраженная гиперлипидемия у больных с артериальной гипертензией;

•сочетание артериальной гипертензии с облитерирующими заболеваниями периферических артерий.

Лечение β-адреноблокаторами

В настоящее время считается, что наиболее существенным механизмом гипотензивного действия β-адреноблокаторов являет­ся уменьшение ЧСС и минутного объема крови.

Несмотря на то, что β-адреноблокаторы различаются степе­нью кардиоселективности, способностью растворяться в жирах (липофильностью), наличием или отсутствием симпатомиметической активности, они одинаково эффективны при артериальной гипертензии.

Известно, что сочетание артериальной гипертензии с гипер­трофией левого желудочка увеличивает риск внезапной смерти и нарушений ритма сердца. Обратное развитие гипертрофии левого желудочка способствует уменьшению опасности внезапной смерти. Ле­чение β-адреноблокаторами уменьшает массу миокарда у боль­ных с гипертрофией левого желудочка, а также снижает выра­женность гипертрофических изменений в прекапиллярных сосудах сопротивления. Более активны в этом отношении _некардиоселек-тивные β-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. У больных артериальной гипертензией β-адреноблокаторы способны предупредить развитие ин­фаркта миокарда, снизить заболеваемость инсультом и развитие сердечной недостаточности. Кроме того, липофильные кардиоселективные β-адреноблокаторы, проникающие в центральную нервную систему и "блокирующие Р|-рецепторы нейрональных структур (пропранолол, метопролол, окспренолол), повышают тонус блуждающего нерва и оказывают антифибрилляторное дей­ствие, что, улучшает прогноз.

Некардиоселективные β-адреноблокаторы

Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) — некардиоселективный β-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Выпускается в таблетках по 10, 20, 40, 60, 80, 90 мг; капсулах продленного действия по 60, 80, 120 и 160 мг; ампулах по 5 мл с содержанием в 1 мл 1 мг препарата. Назначается больным артериальной гипертензией вначале по 40 мг 2 раза в день, сниже­ние АД возможно на 5-7-й день лечения. При отсутствии гипотен­зивного эффекта каждые 5 дней можно повышать суточную дозу на 20 мг и довести ее до индивидуальной эффективной. Она мо­жет колебаться от 80 до 320 мг (т.е. по 80 мг 4 раза в день). После достижения эффекта дозу постепенно понижают и переходят на прием поддерживающей дозы, которая обычно составляет 120 мг в сутки (в 2 приема). При сочетании артериальной гипертензии с ИБС суточную дозу целесообразно разделить на 4 приема. Капсу­лы пропранолола продленного действия назначаются 1 раз в сутки.

Соталол (бетакордон) — некардиоселективный β-адренобло­катор без внутренней симпатомиметической активности, средняя суточная гипотензивная доза препарата составляет от 200 до 600 мг (распределяется на 2 приема).

Кардиоселективные β-адреноблокаторы