Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Анатомия перфорантных вен



Им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Шулутко А.М. ,Крылов А.Ю., Семиков В.И., Османов Э.Г., Хмырова С.Е.

Варикозная болезнь нижних конечностей

Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей

 

МОСКВА 2010


Актуальность проблемы

ХВН (хронической венозной недостаточностью) нижних конечностей называют любую дисфункцию (застой, отсутствие кровотока) механизма оттока венозной крови из нижних конечностей. Она может быть острой, связанной с острой окклюзией венозного сосуда, или хронической, длительно развивающейся вследствие нарушения функции клапанов вен либо изменений стенки вены.

Зачастую необоснованно термином «варикозная болезнь» пользуются врачи при характеристике любых заболеваний поверхностной венозной системы нижних конечностей, следствием которых может стать развитие ХВН. На самом деле варикозная болезнь является лишь одной из причин, хотя и достаточно широко распространенной среди населения, способной инициировать развитие хронической венозной недостаточности. В этой связи роль варикозной болезни не стоит переоценивать, однако, именно ей мы посвятили настоящее учебно-методическое пособие. Обучаясь в клиниках нашей академии, а также в дальнейшей самостоятельной врачебной практике, независимо от выбранной специальности, вы наиболее часто встретите именно этот вид хронического заболевания вен нижних конечностей.

Виды ХВН нижних конечностей представлены ниже:

  • 1. Острые нарушения венозного оттока.

1.1. Острый тромбоз магистральных вен;

1.2. Острый тромбофлебит поверхностных вен (варикотромбофлебит);

  • 2. Хронические нарушения венозного оттока.

2.1. Врожденные аномалии (дисплазии, аплазии магистральных вен);

2.2. Первичное варикозное расширение вен (варикозная болезнь);

2.3. Вторичное варикозное расширение вен.

Варикозная болезнь остается самым распространенным сосудистым заболеванием нижних конечностей, поражая от 12 до 50% взрослого населения многих (в первую очередь, развитых) стран мира [5, 9, 12, 15, 18, 26, 37, 49 и др.]. Несмотря на развитие диагностической техники и появление новых эффективных методов лечения, количество больных варикозной болезнью с годами не уменьшается, а по данным ряда авторов, даже несколько увеличивается. Среди заболевших отмечается некоторое омоложение контингента. По данным В.С. Савельева (1996), статистический анализ показывает, что у 35-38 млн россиян имеются хронические заболевания венозной системы нижних конечностей, причем 15% из них страдают декомпенсированными формами заболевания с выраженными трофическими нарушениями и рецидивирующими язвами. Наличие трофических язв на нижних конечностях значительно снижает качество жизни пациентов, приводит в некоторых случаях к инвалидизации больных, что наносит многомиллиардный ущерб государству [38]. Около 48% флебологических больных становятся инвалидами II-III группы. [11, 12, 26, 29, 31, 38, 44 и др.].

Наличие большого количества больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности, и варикозной болезнью в частности, говорит о низком уровне профилактических и лечебных мероприятий амбулаторного звена медицины и определенном социальном уровне наших граждан.

Варикозная болезнь нижних конечностей относится к тем сосудистым заболеваниям, для понимания патогенеза и лечения которых необходимо детально разбираться в анатомии соответствующей сосудистой системы.

Классическая анатомия в нижних конечностях выделяет поверхностную и глубокую венозные системы. С хирургической точки зрения, целесообразно в отдельную систему выделять систему перфорантных вен [31].

Анатомия поверхностной венозной системы.

Поверхностная венозная система (рисунок 1) состоит из большой подкожной вены (v. saphena magna) и малой подкожной вены (v. saphena parva). С клинической точки зрения, необходимо отметить наличие еще одной поверхностной вены – наружной добавочной вены (v.accessoria lateralis), которая может поражаться варикозной болезнью как одновременно с большой и малой подкожными венами, так и изолированно. У некоторых больных эта вена может существенно увеличиваться в размерах, так что можно говорить о формировании так называемого «латерального варикоза».

Наиболее дистальными отделами венозной системы нижних конечностей являются вены стопы (рисунок 2). Венозное кровообращение стопы имеет свои особенности. В области стопы выделяют глубокую подошвенную сеть, поверхностные вены тыла стопы и соединяющие их перфорантные вены.

Общие тыльные пальцевые вены, анастомозируя между собой, образуют кожную тыльную дугу стопы. Концы этой дуги продолжаются в проксимальном направлении и образуют: медиальную краевую вену (v. marginalis medialis), являющуюся истоком большой подкожной вены, и латеральную краевую вену
(v. marginalis lateralis), являющуюся истоком малой подкожной вены.

Рис. 2 Строение вен стопы
На подошвенной поверхности стопы выделяют подкожную венозную подошвенную дугу, которая анастомозирует с краевыми венами и венами, образующими тыльную дугу, и глубокую венозную систему стопы, которая формируется из парных вен, сопровождающих артерии. Эти вены образуют две глубокие дуги – тыльную и подошвенную глубокие дуги. Из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены
(vv. tibiales anteriores), из подошвенной – задние большеберцовые (vv. tibiales posteriores), принимающие малоберцовые (vv. peroneae).

Поверхностные и глубокие венозные дуги стопы связаны между собой многочисленными анастомозами, т.н. перфорантами, многие из которых не имеют клапанов. Это обстоятельство имеет важное значение для понимания физиологии работы мышечно-венозной «помпы» стопы.

Ствол большой подкожной вены (v. saphena magna) располагается кпереди от медиальной лодыжки и может без труда определяться у большинства здоровых и больных людей. В проксимальном направлении вена уходит под поверхностную фасцию и по медиальному краю большеберцовой кости, огибая медиальный мыщелок, в области коленного сустава сзади переходит на медиальную поверхность бедра. Необходимо помнить, что на голени большая подкожная вена проходит в непосредственной близости от медиального лимфатического коллектора и n. saphenus, что может вызывать непредвиденные осложнения при флебэкстракции. Располагаясь по медиальной поверхности бедра, большая подкожная вена направляется до места впадения в бедренную вену (сафено-феморальное соустье), которое находится в области овальной ямки (hiatus saphenus) несколько ниже пупартовой связки. В некоторых случаях сафено-феморальное соустье может располагаться на расстоянии от 2 до 6 см ниже или выше пупартовой связки.

В области устья в большую подкожную вену впадают 5 постоянных притоков: наружная срамная вена (v. pudenda externa), поверхностная надчревная вена (v. epigastrica superficialis), поверхностная вена, окружающая подвздошную ость (v. circumflexa ilei superficialis), добавочная медиальная вена (v. saphena accessoria medialis superficialis) и добавочная латеральная вена (v. saphena accessoria lateralis superficialis). О наличии вышеперечисленных вен необходимо помнить при хирургическом лечении варикозной болезни.

Большая подкожная вена в 25% случаев может быть представлена двумя, и даже тремя стволами [39]. Необходимо различать истинное удвоение большой подкожной вены, когда каждый ствол впадает в бедренную вену отдельными соустьями, что встречается крайне редко. Чаще стволы большой подкожной вены сливаются в верхней трети бедра и впадают в бедренную вену общим стволом. Однако, необходимо помнить о таком анатомическом варианте строения большой подкожной вены на бедре при хирургическом лечении для исключения рецидивов.

Малая подкожная вена (v. saphena parva) (рисунок 1) является продолжением латеральной краевой вены стопы (v. marginalis lateralis). В проксимальном направлении она располагается позади латеральной лодыжки и, направляясь кверху, лежит снаружи от ахиллова сухожилия, а затем ложится на его заднюю поверхность. В этом месте, топографически на границе средней и нижней трети голени, малая подкожная вена располагается в дупликатуре поверхностной фасции голени (канале Пирогова) и следует в нем до подколенной ямки, где прободает глубокий листок фасции голени и в 25% случаев впадает в подколенную вену. В ряде случаев малая подкожная вена впадает непосредственно в бедренную вену или ее притоки выше подколенной ямки, а иногда и в большую подкожную вену.

В области латеральной лодыжки малую подкожную вену сопровождает n. suralis, а в средней трети голени n. cutaneus surae medialis. Повреждение этих чувствительных нервов во время операции может привести к неврологическим нарушениям.

Анатомия глубоких вен нижних конечностей.

Глубокая венозная система голени представлена тремя парами глубоких вен – передними и задними большеберцовыми и малоберцовыми венами. Основная нагрузка оттока венозной крови из нижней конечности ложится на заднеберцовые вены, которые формируются в результате соединения медиальных и латеральных подошвенных вен под внутренней лодыжкой, проходят рядом с задней большеберцовой артерией, принимая в себя вначале малоберцовые, а затем передние большеберцовые вены. Они принимают притоки от окружающих мышц, в особенности икроножных, а также от многочисленных перфорантных вен.

Передние большеберцовые вены из тыльной глубокой венозной дуги стопы располагаются с передней большеберцовой артерией вплоть до проксимального края межкостной мембраны, принимая притоки от передней группы мышц и нескольких перфорантных вен.

Малоберцовые вены формируются у заднебоковой части пяточной области, принимают кровь от окружающих мышц и перфорантных вен, а затем соединяются с задними большеберцовыми венами на 2-3 см ниже подколенной ямки.

Многочисленные клапаны, а также работа мышечно-венозной «помпы» голени, обеспечивают центростремительный ток крови от периферии к сердцу. Существенную роль в адекватной работе мышечно-венозной «помпы» голени играет система суральных вен. Она представлена парой икроножных вен (vv. gastrocnemius) и непарной камбаловидной веной (v. soleus), которые дренируют венозные синусы соответствующих мышц в подколенную вену. Венозные синусы представляют собой широкие тонкостенные вены, которые пролегают по всей длине мышц. Икроножные вены впадают либо общим устьем, либо раздельно в подколенную вену на уровне суставной щели. Камбаловидная вена впадает в подколенную самостоятельно, проксимальнее устья икроножных вен, или сливается с ним.

Подколенная вена (v. poplitea), образованная в результате слияния передних и задних большеберцовых вен в нижней части подколенной области, на 3-8 см ниже головки малоберцовой кости, проходит вверх через подколенную ямку, принимает парные вены от коленного венозного сплетения, проникает в бедренно-подколенный канал и получает название бедренной вены (v. femoralis). Ширина просвета подколенной вены колеблется от 9 до 11 мм, в ней выявляется от 1 до 3 пар клапанов, локализующихся чаще на уровне головки малоберцовой кости и суставной щели.

Подколенная вена располагается вертикально по средней линии, пересекает межсуставную щель и, отклоняясь в медиальную сторону, переходит в поверхностную бедренную вену (v. femoralis superficialis).

На уровне 6-8 см ниже паховой связки в поверхностную бедренную вену впадает крупный приток - глубокая вена бедра (v. profunda femoris), собирающая кровь из мышц бедра и сопровождающая одноименную артерию. Глубокая вена располагается кнаружи от бедренной кости. Ее проксимальный отдел пересекает бедренную кость и с латеральной стороны впадает в поверхностную бедренную вену. После слияния обеих бедренных вен формируется общая бедренная вена (v. femoralis communis).

Поверхностная бедренная вена начинается на уровне мыщелков бедра, отклоняется в медиальную сторону и пересекает проекцию бедренной кости в ее нижней трети. Проксимальные 2/3 этой вены располагаются вдоль бедренной кости кнутри от нее на 2,5-3 см. Общая бедренная вена проецируется на верхнюю ветвь седалищной и тело лобковой кости и на уровне терминальной линии таза переходит в наружную подвздошную вену
(v. iliaca externa). На всем протяжении в поверхностной и общей бедренной вене определяют от 3 до 5 клапанов. Ширина ее просвета, как правило, не превышает 12 мм.

Анатомия перфорантных вен.

Существует некоторая путаница в терминологии перфорантных и коммуникантных вен. Ряд авторов считают эти понятия синонимами, однако, это не так. Ведущими отечественными флебологами признано правильным обозначать термином «коммуникант» сосуды, соединяющие между собой различные анатомические отделы поверхностной венозной системы (например, БПВ с МПВ и т.п.), а термином «перфорант» - сосуды, соединяющие поверхностную и глубокую венозную систему, т.е. перфорирующие собственную фасцию нижней конечности.

Перфорантные вены представляют собой тонкостенные венозные сосуды различного диаметра от долей миллиметра до 2-3 мм, и имеют большое функциональное значение для развития хронической венозной недостаточности. Большинство из перфорантных вен имеют клапаны, ориентированные таким образом, что направляют движение крови только из поверхностных вен в глубокие. Около 3-10% перфорантных вен клапанов не имеют, локализуются они чаще на стопе.

Рис.3 Строение перфорантных вен НК
Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые (рисунок 3). Прямые, т.е. непосредственно соединяющие поверхностную и глубокую венозные системы, более крупные, но их немного. Яркими представителями прямых перфорантов являются вены Кокетта в дистальной (сухожильной) части голени.

Непрямые перфорантные вены соединяют поверхностные вены с глубокими опосредованно через мышечные вены, суральные пространства. Количество перфорантов этого вида большое, они более мелкие и расположены в области мышечных массивов нижней конечности.

Количество перфорантных вен достаточно велико, по данным разных авторов их от 50 до 200 [45, 71, 89, 197].





©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.