Дальше дополнительно чистая патофизиология

В общей структуре боли можно выделить пять основных компонентов:

1. Перцептуальный (от narperceptio – восприятие) – компонент, позволяющий определить место повреждения, время действия и интенсивность болевого импульса.

2. Эмоционально-аффективный компонент, отражающий психоэмоциональную реакцию на повреждение. Болевое ощущение всегда сопровождается возникновением эмоций, как правило, неприятных.

3. Вегетативный компонент, обусловленный включением гипоталамуса и симпатико-адреналовой системы и проявляющийся в формировании вегетативных функций, необходимых для обеспечения защитных реакций организма.

4. Двигательный компонент, направленный на устранение действия повреждающего фактора.

5. Когнитивный (от лат. cognitia – познавание) компонент, участвует в формировании субъективного отношения к испытываемой в данной момент боли на основе накопленного опыта.

В настоящее время выделяют следующие виды болей:

По характеру болиразличают 2 основных вида:

1) эпикритическую и 2) протопатическую.

Эпикритическая боль - быстрая, резкая, четко локализованная боль, наступающая немедленно вслед за повреждением (уколом, ударом, порезом). Эпикритическая боль генерируется механоноцицепторами, расположенными в поверхностных слоях кожи, слизистых оболочек, оболочек суставных сумок, мышц. Импульсы от этих рецепторов проходят по миелинизированным А-дельта волокнам. Боль быстро прекращается после устранения раздражителя.

Протопатическая боль – медленная, не имеет четкой локализации, носит тягостный, ноющий характер. Чаще всего такая боль вызывается факторами, нарушающими обмен веществ в органах, тканях (ишемия, воспаление). Протопатическая боль генерируется в глубоких слоях кожи и других тканей и передается по немиелинизированным С-волокнам.

По временному признаку различают 1) острую и 2) хроническую боль. Острая боль – это проходящая боль, хроническая – постоянная. Хотя сущность острой и хронической боли более сложная, в их основе лежат различные патофизиологические механизмы.

Острая боль – это приспособительный сигнал о возможном начинающемся или уже произошедшем повреждении. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов или нарушением функции гладкой мускулатуры внутренних органов без повреждения тканей. Острое болевое ощущение обычно ограничено повреждённой областью, точно локализовано, зависит от интенсивности болевого стимула и быстро исчезает после устранения действия повреждающего агента. При острой боли формируется комплекс адаптивных защитных реакций, направленный на устранение действия повреждающего фактора. Именно такая боль наиболее часто встречается в практике стоматолога.

Хроническая боль продолжается длительное время, она не проходит после заживления повреждения. Многие клиницисты относят к хронической ту боль, которая длится более 3 мес. и плохо поддается обычной терапии. Она часто выступает в роли фактора, повреждающего деятельность многих органов и систем, вызывающего психоэмоциональные расстройства и истощающего силы организма. Если острая боль всегда симптом какого-то патологического процесса, то хроническая боль может приобретать форму самостоятельной болезни. К хроническим болям можно отнести повторяющиеся болевые состояния (невралгии, головные боли различного генеза, поясничные боли и др.). Причина, вызвавшая эту боль, в ряде случаев может не определяться.

В зависимости от локализации поврежденияболь делят на:

1. Соматическую поверхностную (в случае повреждения кожных покровов).

2.Соматическую глубокую (при повреждении костно-мышечной системы).

3. Висцеральную (при повреждении внутренних органов).

4. Местнуюболь, которая локализуется непосредственно в очаге болевого воздействия.

5. Проекционную боль, возникающую не в том месте, где действует болевой раздражитель, а в участках тела, которые иннервируются повреждённым нервом. Например, при сдавлении спинномозговых корешков боль проецируется в иннервируемые ими области тела. В стоматологии такая боль может встречаться при невралгии тройничного нерва.

6. Отражённую боль, которая возникает при поражении внутренних органов и иррадиирует в участки кожи, которые иннервируются тем же сегментом спинного мозга, что и поражённый внутренний орган. Наиболее известные примеры отражённой боли – боль в правом плече и правой стороне шеи при поражении желчного пузыря и боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца.

7.Особую группу составляют центральные боли (фантомные). Фантомные боли – это болевые ощущения, которые возникают при нарушении переработки ноцицептивной информации в центральной нервной системе, что обусловлено повышенной возбудимостью или же спонтанной активностью определённых структур головного мозга, а также дефицитом тормозных процессов на разных уровнях центральных отделов ноцицептивной системы. Фантомные боли возникают после ампутации органа или его деафферентации и проявляются в ощущении боли в отсутствующих частях тела.

Анализ феномена фантомных болей привёл к созданию новой концепции боли – теории генераторных и системных механизмов (Г.Н. Крыжановский, 1980): возникновение патологической боли может быть связано с образованием в различных отделах ноцицептивной системы очага (генератора) патологически усиленного возбуждения. Генератор – комплекс нейронов, обладающих высокой самоподдерживающейся активностью, в котором возбуждение длительное время циркулирует по определенному контуру. Важное значение в формировании генераторов патологических возбуждений в структурах ЦНС, связанных с переработкой ноцицептивных возбуждений, имеет дефицит тормозных процессов, которые опосредуются глицином и γ-аминомасляной кислотой.

Таким образом, 1) головной мозг не только воспринимает, анализирует и модулирует входные сенсорные сигналы.

2) Он обладает свойством генерировать болевые ощущения даже в случаях, когда никакие внешние импульсы и раздражения с периферии не поступают.

В соответствии с этой теорией развитие тригеминальной невралгии объясняется образованием генератора патологически усиленного возбуждения в ядрах тройничного нерва, а таламического болевого синдрома – в ядрах таламуса.

8.К особой группе болей можно отнести и каузалгию – длительную жгучую боль, возникающую в области частично поврежденного крупного нерва (чаще всего – тройничного, лицевого, языко-глоточного, седалищного). Каузалгические боли могут быть спровоцированы прикосновением к тканям, расположенным вблизи поврежденного нерва, но могут возникать и спонтанно. Механизмы каузалгии не ясны.

По патогенезу боль можно классифицировать:

1. Ноцигенная (соматическая).

2. Нейрогенная.

3. Психогенная.

Ноцигенная боль возникает вследствие активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Клинически среди них выделяют: посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боли при воспалении суставов, миофасциальные болевые синдромы, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие.

Нейрогенная боль связана со структурно-функциональными повреждениями в периферических нервах или в центральных отделах ноцицептивной системы и зачастую с формированием в последних очага чрезмерного возбуждения. Для болевого синдрома нейрогенного происхождения характерны следующие симптомы: постоянная, спонтанная или пароксизмальная боль, нарушение всех видов чувствительности, аллодиния (появление болезненного ощущения при лёгком воздействии на нормальную кожу, обычно не вызывающем боли), гипералгезия (повышенная реакция на обычное болезненное раздражение).

Нейрогенная боль имеет много клинических форм, зависящих от характера, степени и места повреждения. Примерами таких болей являются невралгии (тригеминальная, межрёберная, диабетическая нейропатия и др.), фантомные, таламические боли, каузалгии.

У психогенных болей ведущее значение в механизме развития отводится психологическим факторам, которые инициируют боль при отсутствии каких-либо серьёзных соматических расстройств. Известно, что личность пациента формирует болевое ощущение. Часто боли психологической природы возникают у истерических личностей. Психогенная боль может быть составной частью истерической реакции или возникать как бред или галлюцинация при шизофрении и исчезать при адекватном лечении основного заболевания. К психогенным болям относят боли, связанные с депрессией. Состояние тревожности, напряжённости само по себе увеличивает восприятие боли. Это поясняет важность использования психотерапевтических методов (гипноз, аутотренинг, психотерапия) в контроле над болью.

Источники и причины развития болей в области лица Наиболее частые:

1. Болезни зубов.

2. Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта.

3. Болезни, обусловленные ношением зубного протеза.

4. Заболевания слюнных желез.

5. Болезни челюстей.

6. Поражения черепно-мозговых нервов - особенно тройничного, лицевого, блуждающего, подъязычного (неврологические боли).

7. Поражения вегетативных отделов нервной системы (вегеталгии или симпаталгии)

8. Патология шейного отдела позвоночника.

9 Заболевания ЛОР-органов, глаз.

10. Послеоперационная боль, в том числе травматичное удаление зубов.

11. Поражения сосудов головного мозга, области лица.

12. Болезни различных мышечных групп шеи, лица.

13. Отраженная боль.

14. Психогенная (атипичная) лицевая боль.

1) Самый распространенный вид боли в челюстно-лицевой области – боль, обусловленная заболеваниями зубов. Наиболее частой причиной болей одонтогенного происхождения являются пульпит, периапикальные периодонтиты и абсцессы как осложнения кариеса.

Боль при пульпите острая, жгучая, как правило, имеет постоянный характер, но временами может становиться приступообразной. По образному выражению одного из стоматологов, "эту боль невозможно описать, но она незабываема, если ее когда-то испытали". Зуб реагирует на температурные, химические раздражители (соленое, сладкое, кислое), содержащиеся в пище. В основном боль локализуется в области пораженного зуба, но может распространяться по ветвям тройничного нерва на соседние участки челюсти, в глазное яблоко, лобные, височные и затылочные области головы.

Для периодонтитов характерна постоянная, ноющая боль, усиливающаяся при механической нагрузке на зуб во время приема пищи, при прикосновении к зубу.

Причинами одонтогенной боли могут быть эрозия эмали, обнажение чувствительного дентина у шейки зуба, трещины в зубах, неправильно запломбированный зуб.

Тяжелая, ноющая боль возникает при воспалительных процессах слизистой оболочки полости рта, десны, особенно при остром язвенно-некротическом гингивите.

Пародонтит проявляется постоянной и резкой болью, локализованной в области одного зуба. Боль нередко пульсирующая, усиливающаяся от прикосновения к зубу.

Возникновение боли может быть связано с ношением протезов. Ношение зубных протезов в ряде случаев может привести к развитию заболевания с неясной этиологией и патогенезом – стомалгии (глоссалгии). Для этой патологии характерно появление боли, преимущественно на кончике и по краям языка, которая может сочетаться с жжением в полости рта, сухостью рта, нарушением вкуса, нервно-трофическими расстройствами. Возможными механизмами этой патологии могут быть аллергическая реакция на акрилаты, содержащиеся в протезе, или механическое раздражение слизистой оболочки, на которой находится протез. По мнению большинства исследователей, для развития стомалгии недостаточно одних местных факторов, необходимо также наличие системных нарушений в организме. Таковыми могут быть функциональные расстройства ЦНС различного генеза, дефекты антиноцицептивной системы, а также заболевания органов пищеварения (гепатохолецистит, гастрит, язвенная болезнь), эндокринные на­рушения (диабет, тяжелый климакс), сосудистые заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь) и др.

Причинами болей могут быть некачественные протезы, травмирующие слизистую оболочку полости рта или нарушающие высоту прикуса; повреждение зубного протеза или его "старение", то есть при длительном ношении съемного протеза костная ткань альвеолярных отростков может резорбироваться и тогда протез перестает соответствовать новым параметрам.

В некоторых случаях возникновение болей при ношении зубного протеза объясняется гальваническим током, который может появляться при наличии в ротовой полости протезов, пломб, сделанных из различных металлов.

При болях, связанных с ношением протеза, всегда надо решать вопрос, вызвана ли боль непосредственно зубным протезом или другими заболеваниями слизистой оболочки протезного ложа.

2) Заболевания слюнных желез сопровождаются ощущением боли Боль характерна для сиаладенита наряду с увеличением пораженной железы, нарушением саливации. При закупорке слюнного протока во время сиалолитиаза появляется боль в слюнной железе.

3) Заболевания челюсти (переломы, остеомиелит, опухолевое поражения, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава) сопровождаются болью.

4) Болевые синдромы лица, обусловленные поражением черепно-мозговых нервов, разнообразны по клиническому проявлению, имеют тяжелое течение и носят хронический рецидивирующий характер. Из этой патологии чаще всего приходится сталкиваться с невралгией тройничного нерва. Заболевание поражает лиц старше 40 лет. Преимущественно болеют женщины. Этиология и патогенез этого заболевания не совсем ясны. Наиболее вероятная причина невралгии тройничного нерва заключается во внутри- или внечерепной компрессии тройничного нерва. Причинами сдавления могут быть опухоли (невринома слухового нерва, менингиома), спаечные процессы после травм, инфекции, расширение мозжечковых артерий, аневризма базиллярной артерии, сужение костных каналов, в которых проходят ветви тройничного нерва. Предполагают, что компрессия нарушает аксоплазматический ток и обуславливает очаговую демиелинизацию. В участках демиелинизации возникает длительная спонтанная патологическая импульсация, под влиянием которой в ядре тройничного нерва формируется очаг патологически усиленного возбуждения.

Для невралгии тройничного нерва типичны внезапно наступающие кратковременные приступы острой, режущей боли в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Между двумя приступами всегда имеется "светлый" промежуток. Приступ боли при невралгии тройничного нерва длится от нескольких секунд до нескольких минут. Его могут провоцировать различные факторы: умывание, чистка зубов, прием пищи, жевание, бритье, смех и др. Нередко боль вызывается прикосновением к определенным, так называемым "курковым или триггерным (от англ. trigger – курок)" зонам, расположенным в средней части лица. Ими могут быть губа, корень языка, бровь, крылья носа и др. От многих других видов лицевой боли боль при невралгии тройничного нерва отличается тем, что она развивается преимущественно в дневное время суток.

В стоматологической практике нередко встречается другая форма тригеминальной патологии – неврит тройничного нерва. Этиологическими факторами развития невритов тройничного нерва являются:

1. инфекции, особенно опоясывающий герпес;

2. интоксикации;

3. местные воспалительные процессы (диффузный остеомиелит челюстей);

4.травматические поражения нерва (выведение большого количества пломбировочного материала за верхушку корня зуба при лечении моляров и премоляров, травматичное удаление третьих нижних моляров при проведении проводниковых анестезии).

Клинически неврит тройничного нерва проявляется постоянными ноющими болями разной степени интенсивности, нарушениями чувствительности (гипестезией) в зоне иннервации пораженных ветвей тройничного нерва, парестезиями и двигательными нарушениями (в случае поражения нижнеальвеолярного нерва). Могут отмечаться выпадение или снижение всех видов чувствительности в указанных зонах, а также болезненность при перкуссии некоторых зубов.

К болевым синдромам системы тройничного нерва относится и дентальная плексалгия – заболевание, непосредственно связанное с патологией зубных сплетений.

Наиболее частыми этиологическими факторами поражения зубных сплетений являются различные патологические процессы в челюстно-лицевой области:

1) сложные удаления моляров, премоляров;

2) проводниковые анестезии;

3) остеомиелиты лунок;

4) осложнения оперативных вмешательств на челюстях;

5) удаление большого количества зубов в течение небольшого промежутка времени;

6) попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал;

7) инфекции, интоксикации.

Для дентальной плексалгии характерны постоянные тупые мучительные боли, временами приступообразно усиливающиеся, локализующиеся в зоне иннервации зубного сплетения на стороне поражения.

Нейропатия лицевого нерва имеет, как правило, отогенное происхождение и наблюдаются при отитах, мастоидитах, евстахеитах; нередко причиной их развития является инфекционный процесс (герпес, эпидемический паротит, туберкулезный менингит, инфекционный мононуклеоз). Патология лицевого нерва чаще всего проявляются односторонним периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры, болью в области лица и уха на стороне поражения. Нередко возникают расстройства вкуса на передних 2/3 языка, сухость во рту.

Невралгия языкоглоточного нерва встречается редко. Она проявляется приступообразной болью, которая обычно начинается с корня языка или миндалины и распространяется на глотку, ухо, угол челюсти, иногда отдает в глазное яблоко, реже – в шею. Болевые приступы возникают внезапно при движениях языка или глотки, во время разговора или приема пищи (глотания), длятся от 1 до 3 мин, всегда односторонние, стреляющие, жгучие.

Клинические признаки болевых вегетативно-сосудистых синдромов области лица возникают обычно у людей пожилого возраста и проявляются жгучими, давящими, распирающими, пульсирующими в глубине тканей болями. Чаще встречаются поражения каротидного синуса, лицевой артерии, верхнечелюстной артерии, симпатического сплетения позвоночной артерии (шейная мигрень), височный артериит.

Лицевые боли могут быть обусловлены патологией шейного отдела позвоночника (остеохондроз, остеоартроз). Эти заболевания проявляются тупой болью в области затылка, иррадиирующей в теменную зону, глазницу, челюстно-лицевую область и усиливающейся при повороте головы.

Таким образом, болевые ощущения в области лица с позиции стоматолога могут быть подразделены на 2 категории:
1) одонтогенные (связаны с развитием патологического процесса в зубах), 2) неодонтогенного происхождения (в основном, неврогенного характера).

Неврогенные лицевые боли многие авторы выделяют в отдельную группу под названием прозопалгии (от греч. prosopon – лицо + algos – боль). Ввиду многообразия видов лицевой боли необходимо отличать зубную боль от других видов прозопалгий, которые можно ошибочно принять за зубную.

Заболевания, способные "маскироваться" под болезни зубов:

1.Воспаление среднего уха (средний отит). При этой болезни боль может распространяться на заднюю часть верхней и нижней челюстей.

2.Острый верхнечелюстной синусит (гайморит). Корни зубов верхней челюсти прилежат к дну пазухи, поэтому гайморит часто имитирует зубную боль. Обычно в скуловой области и альвеолярном отростке верхней челюсти ощущается тупая боль. При остром гайморите боль может быть колющей, давящей, пульсирующей. Часто она отдает в подглазничную область, в область зубов верхней челюсти. При этом боль ощущается не в каком-либо одном зубе, а в нескольких.

3.При стенокардии боль за грудиной обычно "отдает" в левое плечо и вдоль руки. Иногда боль при этом ощущается и в левом углу нижней челюсти.

4.При слюннокаменной болезни может распространиться на поднижнечелюстную область.

5.Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава возникает из-за смещения суставного диска, образования сращений или из-за различных форм артрита, при травмах. Боль при этом продолжительная, тупая, приглушенная, но может становиться более острой при широком открывании рта или жевании. В некоторых случаях боль отдает в висок, щеку, дистальные отделы верхней и нижней челюстей. В таких случаях пациенту может казаться, что он испытывает зубную боль.

6.Боль костно-мышечного происхождения, возникающая вследствие травмы или дисфункци мышц шеи, головы, челюстей. Она может отмечаться в области зубов, щеки, виска, боковой поверхности шеи, затылка.

7.Психогенные атипичные болевые состояния, маскирующиеся под зубную боль, – это группа синдромов, связанная с первичными психологическими нарушениями. При этом пациент обычно убежден в том, что причиной боли являются зубы, и настаивает на их лечении или удалении. Атипичная боль обычно хроническая, ноющая; пациенты с трудом ее локализуют. Иногда кажется, что боль перемещается из одной области в другую, возможны жалобы на боли во всем теле.

В то же время следует помнить о том, что зубная боль способна отражаться в другие отделы черепно-лицевой области. Так, при повреждении зуба мудрости боль может "отдавать" в ухо и больные могут первично обращаться к отоларингологу. Патологические процессы в коренных зубах нижней челюсти могут вызывать боль, отраженную в область гортани и темени, подъязычную область.

Воздействие на боль с лечебной целью осуществляют на разных уровнях, различными методами в зависимости от ее характера.

Методы борьбы с болью

1. Физическиеметоды, включающие в себя согревание или охлаждение, иммобилизацию источника боли, массаж и лечебную физкультуру, чрескожную электростимуляцию и иглорефлексотерапию. Анальгетический эффект физических методов объясняется ограничением поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС и активацией структур антиноцицептивной системы.

2. Фармакологические методы. С целью обезболивания используются следующие группы лекарственных средств:

а) ненаркотические анальгетики. Нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты обеспечивают снижение интенсивности воспалительной реакции и тем самым подавление синтеза алгогенов, в первую очередь простагландинов, кининов.

б) наркотические анальгетики. Наиболее широкое применение в медицинской практике получили препараты морфин, кодеин, промедол, фентанил. Болеутоляющее действие наркотических анальгетиков связывают с их способностью угнетать процесс передачи болевых импульсов, активировать антиноцицептивную систему, оказывать седативное действие, благодаря чему происходит изменение восприятие боли.

в) локальные анестетики. Анестезирующие средства (новокаин, лидокаин, тримекаин) блокируют проведение возбуждения по нервным волокнам.

3. Нейрохирургические методы, включающие перерезку проводящих путей болевой чувствительности на уровне спинного мозга и стимуляцию нисходящих аналгезирующих влияний через вживленные в определенные структуры ЦНС электроды.

4. Психологические методы – это использование психотропных средств, гипноза и медитации, снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание.

Патогенетически обоснованные принципы лечения боли:

1. Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей.

2.Воздействие на болевые рецепторы (применение препаратов, подавляющих синтез простагландинов, кининов, снижающих концентрацию вещества Р и др.).

3. Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам (введение локальных анестетиков, алкогольная и феноловая денервация, перерезка периферических нервов, ганглиэктомия) с места патологического процесса. В современной стоматологии используются следующие виды анестезии: аппликационная, инфильтрационная, проводниковая и стволовая (регионарная).

4. Активация антиноцицептивной системы:

а) введение опиоидных нейропептидов, что обеспечивает усиление опиоидергического торможения болевой импульсации;

б) электростимуляция и другие методы физической стимуляции (физиопроцедуры, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, массаж и др.), вызывающие торможение ноцицептивных нейронов заднего рога;

в) применение препаратов, воздействующих на ГАМКергические структуры;

д) применение препаратов агонистов α₂-адренорецепторов.

е) использование блокаторов обратного захвата серотонина, повышающих концентрацию этого нейротрансмиттера в ядрах ретикулярной формации ствола мозга, от которых исходят нисходящие тормозящие пути.

5. Воздействие на психологические компоненты боли с применением психотропных фармакологических препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики); использование психотерапевтических методов.

6. Устранение симпатической активации при соответствующих хронических болевых синдромах (симпатолитические средства, симпатэктомия).

Поиск по сайту: