Характеристика соматических болей

- Соматические боли носят постоянный характер, чаще бывают сильными, режущими, пронизывающими.

- В результате раздражения окончаний межрёберных нервах в пристеночной брюшине и брыжейках наступает рефлекторное напряжение брюшных мышц.

- Больной избегает движений, так как смена положения тела усиливает боль.

- При пальпации можно определить зоны болезненности и напряжения мышц, которые иннервируются соответствующими межрёберными нервами.

- Сотрясение брюшной стенки вызывает болезненность.

Рис. 5. Нормальная локализация основных внутренних органов и их анатомические ориентиры на поверхности тела спереди

Рис. 6. Нормальная локализация некоторых внутренних органов и их анатомические ориентиры на поверхности тела сзади

Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным признаком, указывающим на переход воспалительного процесса с одного из внутренних органов на пристеночную брюшину.

Например, в начале острого аппендицита у большинства больных наблюдается висцеральная боль в собственно эпигастральной или пупочной области, в это время нет напряжения брюшных мышц и скованности позы.

А при переходе воспаления на брыжейки и пристеночную брюшину возникает соматическая боль, которая локализуется в этом месте, чаще в правой подвздошной области, где появляются напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины.

Тазовая брюшина не имеет соматической иннервации. Поэтому при воспалении брюшины малого таза не наблюдается соматической боли, напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины.

Вследствие анатомических взаимосвязей вегетативной нервной системы с соматическими нервами, возникает характерная иррадиация висцеральных болей. Они могут иррадиировать за пределы живота.

Например, при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, плеврите, гемоперитонеуме или поддиафрагмальном абсцессе может возникать раздражение чувствительных нервных окончаний диафрагмы.

В результате этого болевые импульсы по диафрагмальным нервам распространяются на область верхней части плеча и боковой поверхности шеи. Часто такая иррадиация болей помогает поставить правильный диагноз.

Таким образом, боли, иррадиирующие в определенные области могут помогать в постановке правильного диагноза (рис. 7 и 8), например:

Рис. 7. Области, в которые могут иррадиировать боли, возникающие при заболеваниях различных внутренних органов

Рис. 8. Области на задней поверхности тела, в которые могут иррадиировать боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов

Анализ болей

У большинства пациентов с острыми болями в животе тщательный анализ начала, характера и локализации болей позволяет с большой степенью вероятности поставить правильный диагноз. В некоторых ситуациях в точ­ном диагнозе нет необходимости поскольку имеются четкие показания к экстренной операции. Для многих заболеваний характерна схема возник­новения и развития болей, которая нередко является патогномоничной. При наличии у пациента болей в животе врач всегда должен анализировать их, учитывая следующие характеристики: 1) начало; 2) развитие; 3) миг-рацию; 4) характер; 5) интенсивность; 6) локализацию и иррадиацию; 7) продолжительность; 8) причины усиления; 9) причины облегчения болей. Поскольку такой анализ кажется достаточно трудоемким, наградой врачу за его проведение нередко является постановка правильного диа­гноза без дорогостоящих рентгенологических и множества лабораторных исследований.

Начало болей.Острые боли в животе могут быть вызваны как возникновением нового заболевания, например аппендицита, так и внезапным обострением хронического заболевания, например перфорацией длительно существующей хронической язвы двенадцатиперстной кишки или развитие гангренозного холецистита у пациента с желчнокаменной болезнью. Нередко перед возникновением болей в животе наблюдаются предшествующие так называемые продромальные симптомы, например диспептические расстройства перед перфорацией хронической язвы или обморок, связанный с нарушением внематочной беременности или разрывом аневризмы аорты. У других пациентов острые боли в животе могут возникать совершенно изолированно, как бы на фоне полного здоровья, в отсутствие предшествующих симптомов.

Всегда необходимо отмечать точное время (час и минуту) возникновения острых, болей в животе и соотносить это со временем осмотра и с началом лечения. Временной интервал между началом болей и осмотром пациента очень важен для оценки симптомов и развития заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Диагностическое значение характера начала болей в животе

Боли при перфоративной язве бывают настолько сильными, что, как правило пациенты обращаются медицинской помощью в течение нескольких минут после начала заболевания. Пациент с острым дивертикулитом сигмовидной кишки могут ждать много часов, а иногда и несколько дней, пока не осознают, что их состояние не улучшается. Взаимосвязь начала болей и приема пищи также достаточно важна, например при холецистите или язвенной болезни. Необходимо всегда уточнять время суток, когда возникла боль, поскольку это может иметь важное диагностическое значение (например, ночные боли характерны для хронической язвы двенадцатиперстной кишки).

Внезапное начало (в течение нескольких секунд или минут). Эти боли возникают практически мгновенно, с максимальной интенсивностью в самом начале их развития. Пациенты обычно указывают на внезапное появление болей, подробно описывая, чем они занимались в это время, например: «Я находился у себя в офисе и только что закончил работу над отчетом. Вставая из-за стола, я почувствовал резкую боль в животе». Нередко пациенты указывают точное время (до минуты) возникновения болей. Внезапное начало болей в животе характерно для перфорации язвы желудка или две­надцатиперстной кишки; разрыва аневризмы брюшного отдела аорты или перекрута яичника или яичка (рис. 9, табл. 2).

Рис. 9.Наиболее характерные причины возникновения внезапных болей в животе

Таблица 2. Причины болей в животе с острым началом

Постепенное начало (в течение минут или часов, или даже дней). Эти боли начинаются в течение нескольких минут, и затем их интенсивность нарастает в течение нескольких последующих часов или даже дней. Макси­мальной интенсивности они достигают не в самом начале их возникновения, а после небольшого промежутка времени. Как правило, пациенты описывают эти боли следующим образом «Я находился у себя в офисе и утром почув­ствовал боли в животе. Я продолжал работать, но после обеда боли стали настолько сильными, что я был вынужден обратиться к врачу». Постепенное начало болей характерно для различных заболеваний органов живота, на­пример для острого холецистита, аппендицита, панкреатита, дивертикулита толстой кишки (без перфорации) и неосложненной тонкокишечной непроходимости (рис. 10, табл. 3). Для острого тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов также более типично постепенное, а не острое, начало болей в животе.

Таблица 3. Причины болей в животе, возникающих постепенно

Рис. 10. Наиболее характерные причины возникновения болей в животе, развивающихся посте­пенно

Медленно развивающиеся боли (в течение дней или недель). Эти боли становятся достаточно интенсивными только спустя несколько часов или даже дней после их начала. Пациенты, как правило, достаточно неопределенно вспоминают, когда появились боли. Медленно развивающиеся боли могут описываться пациентами примерно следующим образом: «Боли начались пару дней назад. Вчера я не пошел на работу и остался дома, надеясь, что мне станет легче, однако боли не прошли». Обычно такие боли характерны для новообразований внутренних органов хронических воспалительных заболеваний и толстокишечной непроходимости злокачественной этиологий. Иногда подобные боли встречаются при остром аппендиците, особенно при атипичной клинической картине.

Боли, возникающие после травмы. Многие пациенты связывают начало болей с недавно полученной ими закрытой травмой живота. В таких случаях очень важно знать точное время получения травмы и начала болей. Если возникновение болей в животе по времени совпадает с получением травмы или они появляются сразу, после нее, то необходимо подумать о возможном разрыве паренхиматозного или полого органа. Достаточно часто связь начала болей с эпизодом небольшой травмы бывает лишь случайным совпадением, и травма как бы затушевывает патологическое состояние, которое и является истинной причиной возникновения болей. В качестве примера можно при­вести пациента, который жалуется на боли в спине, возникающие после поднятия тяжести, и, кроме того, отмечает похудание и быструю насыщае­мость. Все эти проявления являются симптомами скрыто протекающего рака поджелудочной железы, а не травмы поясничной области.

Прогрессирование (развитие) болей.При опросе пациентов с болями в животе врача должны прежде всего интересовать следующие вопросы: стихают боли или нарастают? Имеются ли промежутки времени, когда, боли проходят полностью? Изменяется ли со временем характер болей? Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки может самостоятельно прикрываться прядью сальника, и со временем боли, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки могут исчезать. При этом пациенты чувствуют улучшение своего состояния, а при объективном обследовании врачи могут обнаружить лишь очень небольшие изменения. Через несколько часов, если сальник отходит от перфоративного отверстия, боли возобновляются. При наличии механической тонкокишечной непроходимости боли могут уменьшаться и исчезать, если проходимость кишки частично восстанавливается, но возобновляются при полной закупорке просвета кишки. Напротив, при спаечной тонкокишечной непроходимости, которая начинается с интенсивных схватко­образных болей в животе, при развитии странгуляции и нарушении кровоснаб­жения кишки боли могут приобретать постоянный характер и оставаться уме­ренно интенсивными. Иногда продромальными симптомами острого аппенди­цита являются диффузные, достаточно интенсивные периодически возникающие боли, которые похожи на боли при острой кишечной непроходимости. Они ослабевают, затем вновь постепенно усиливаются, приобретают тупой, давящий характер и локализуются в правых нижних отделах живота.

Ошибочно предполагать, что снижение интенсивности болей всегда связано с регрессией основного заболевания. Считается, что при остром аппендиците боли в животе временно уменьшаются при перфорации червеобразного отростка, поскольку при этом снижается давление в его просвете. При постоянной декомпрессии желудка назогастральным зондом и инфузионной те­рапии у пациентов со спаечной тонкокишечной непроходимостью наступает улучшение состояния, но при длительном отсутствии стула им тем не менее показано хирургическое лечение.

Миграция (перемещение) болей.Под миграцией болей в животе подразумевают, что субъективное восприятие пациентом перемещения источника болей в различные отделы живота в процессе заболевания легкой и средней тяжести. Этот симптом наиболее часто встречается у пациентов с острым аппендицитом. При этом боли начинаются в средних отделах живота и спустя некоторое время смещаются в правый нижний квадрант и локализуются в точке Мак-Бернея (McBurney). Миграция болей может также наблюдаться у пациентов с перфоративной язвой, когда боли возникают в эпигастральной области и затем смещаются в правый нижний квадрант живота или в малый таз. При дивертикулите сигмовидной кишки боли обычно начинаются в области пупка и затем локализуются в левом нижнем квадранте живота. Миграцию болей можно спутать с их иррадиацией, которая также характерна для некоторых заболеваний органов живота. Различие между этими двумя понятиями состоит в том, что при миграции боли возникают в одном месте, затем постепенно проходят и с новой силой проявляются уже в другом месте. При иррадиации боли, возникшие в каком-либо месте, сохраняются умеренными по интенсивности, и при этом вторично возникшие в другом месте боли, как правило несколько менее интенсивны. Классическим примером является иррадиация болей в левое плечо при раздражении диафрагмы.

Характер болей. Характер болей является одним из самых важных при­знаков, позволяющих понять патофизиологические аспекты острого живота. Для более точного описания характера болей используется большое число прилагательных: жгучая, схваткообразная, острая, грызущая, колющая, тянущая, надоедливая, тупая. В упрощенном варианте, и достаточно часто, боль характеризуется как во-первых, постоянная или перемежающаяся (коликообразная) и, во-вторых, как поверхностная и глубокая.

Схваткообразная или коликообразная боль. Коликообразная боль пред­ставляет собой короткие по продолжительности, плохо локализованные эпи­зоды болевых приступов (рис. 11, табл. 4). Легкие коликообразные боли в животе, как правило, не вынуждают обращаться к хирургу и наблюдаются у большинства людей неоднократно в течение их жизни. Более тяжелые схваткообразные боли могут быть проявлением раздражения, нарушения про­ходимости или умеренных воспалительных изменений внутренних органов. Схваткообразные боли, возникающие при тяжелых заболеваниях органов I брюшной полости, нередко переходят в постоянные интенсивные тупые боли.

Рис. 11. Постоянная (например зубная) боль медленно усиливается, постепенно достигая максимальной интенсивности (а). Такой характер боли присущ воспалительным процессам паренхиматозных органов и поздним стадиям ишемических нарушении полых органов. Схваткообразная боль (с) представляет собой короткие по продолжительности эпизоды болей малой интенсивности, которые характерны для ранних стадий воспалительного процесса в полых органах

Таблица 4. Дифференциальная диагностика коликообразных болей

Перемежающиеся коликообразные боли. Интенсивность болей повыша­ется в течение короткого промежутка времени до максимальной и затем резко уменьшается, после чего следует безболевой промежуток различной продолжительности. Зятем этот цикл повторяется (рис. 12). Такие боли чаще всего возникают при механической кишечной непроходимости. Длительность безболевого промежутка часто позволяет установить локализацию закупорки просвета кишки. Чем более проксимально располагается препятствие, тем короче безболевые интервалы, и чем дистальнее располагается препятствие, тем безболевые интервалы длиннее.

Рис. 12. Перемежающиеся коликообразные боли имеют волнообразный характер. Их интенсивность быстро повышается, и затем еще быстрее боли полностью стихают, что наиболее характерно для ранних стадий нарушения проходимости полых органов

Постоянные коликообразные боли. По характеру эти боли похожи на перемежающиеся коликообразные, но при этом отсутствуют безболевые ин­тервалы. Изменение интенсивности болей можно изобразить в виде зазуб­ренной синусоидальной кривой, которая никогда не достигает базовой линии (рис. 13). Такие боли характерны для желчнокаменной и мочекаменной болезней, высокой тонкокишечной непроходимости и странгуляции тонкой кишки.

Рис. 13. Постоянные коликообразные боли (безболевые интервалы отсутствуют) отличаются разной интенсивностью, волнообразным характером. После достижения пика интенсивности они несколько уменьшаются. В это время боль может быть либо постоянной, либо незначительно меняться по интенсивности. Подобный характер болей присущ поздним стадиям механичес­кой кишечной непроходимости. Пики болей соответствуют максимальному повышению мышеч­ной активности стенки полых органов. В основе болей, сохраняющихся после приступа, лежат ишемические нарушения стенки органа

Постоянные тупые боли. Эти боли обычно сравнивают с зубной болью. Графически их можно изобразить в виде кривой с постоянно повышающейся интенсивностью (рис. 7, а). Постоянная тупая боль обычно вызывается значительным отеком или перерастяжением полых органов, а также выраженной ишемией или некрозом тканей. Интенсивность зависит от степени отека или ишемии тканей, но в конечном итоге она достаточно высока. Такие боли, как правило, возникают при остром панкреатите или гнойном аппендиците.

Боли и чувство тревоги. Выраженность чувства тревоги, возникающего при сильных болях в животе, различна. Определенная степень тревоги может наблюдаться у пациентов, у которых имеется предрасположенность к такого рода реакциям, независимо от интенсивности и характера болей. Очень важно с самого начала распознавать таких пациентов (с повышенной возбудимостью) с тем, чтобы правильно интерпретировать все выявляемые клинические симп­томы. Чувством тревоги, как правило, сопровождаются боли при инфаркте миокарда и остром панкреатите даже у терпеливых пациентов. Пациенты с инфарктом миокарда нередко хотят принять сидячее положение, при остром панкреатите бывает многократная рвота, и пациенты предпочитают сидеть согнувшись с приведенными к животу ногами. При перфоративной язве и перитоните чувство тревоги у больных возникает редко. Как правило, они предпочитают лежать неподвижно, поскольку любое движение приводит к усилению болей. Пациенты с почечной коликой страдают от интенсивных болей, которые сопровождаются выраженным чувством тревоги. У них обыч­но наблюдаются повышенное потоотделение, частая рвота, они корчатся от болей и выглядят несчастными. Выраженное чувство тревоги, осложняет сбор анамнеза и объективное обследование. Этим пациентам перед осмотром целе­сообразно вводить наркотические анальгетики.

Связь болей с дыханием. Если боли усиливаются при глубоком вдохе, это может указывать на локализацию патологического процесса вблизи диа­фрагмы. Такие боли возникают при плеврите, нижнедолевой пневмонии, эмболии легочной артерии, а также при раздражении нижней поверхности диафрагмы у пациентов с острым холециститом или перфоративной язвой.

Глубина болей. Нередко пациенты могут сами определять, локализацию боли в глубине или на поверхности. Источником болей, которые описываются пациентами как «глубокие», как правило, является патология внутренних органов в отсутствие раздражения париетального листка брюшины. К этой категории относятся, в частности, боли при новообразованиях поджелудочной железы. Причиной поверхностных болей являются патологические процессы вблизи передней брюшной стенки и в той или иной степени с ней связанные, например при остром аппендиците, если воспаленный червеобразный отросток располагается спереди от слепой кишки, при грыжах передней брюшной стенки, гематоме влагалища прямой мышцы живота и при ущемлении нер­вов. Разделение болей на поверхностные и глубокие не всегда способствует дифференциальной диагностике, тем не менее врачи на эту характеристику болей должны обращать внимание.

Интенсивность болей. Поскольку боли являются субъективным ощуще­нием, их интенсивность нельзя измерить. Она зависит, в частности, от их индивидуального восприятия. Пациентов нередко просят сравнить их боли с наиболее часто встречающимися и известными, например с зубной болью, с болями при родах, мышечных судорогах и т. д. Поведение, внешний вид и некоторые реплики пациентов обычно позволяют охарактеризовать интенсив­ность болей лучше, чем пациенты это делают словами. Пациентов, которые спокойно смотрят телевизор и внешне кажутся расслабленными, но начинают стонать, когда к ним подходит врач, есть основания заподозрить в симуляции. Необходимо при осмотре обращать внимание на выражение лица пациента, которое является как бы зеркалом, в котором отражаются субъективные болевые ощущения. Анамнез должен включать подробную информацию по многим вопросам, например продолжал ли пациент работать, несмотря на боли? Вынужден ли пациент лежать, чтобы хотя бы немного облегчить боли? Позволяют ли боли уснуть, или пациент просыпается ночью от болей? Настолько ли боли тяжелые, что он кричит или стонет? Лежит ли пациент спокойно? Если пациент корчится от болей, то это более характерно для патологии полых органов, в частности их ишемии. Неподвижное положение более характерно для перитонита. При тяжелых болях могут развиться и другие нарушения: учащение дыханиями уменьшение его глубины, учащение пульса, повышение температуры тела и артериального давления.

Интенсивность болей зависит от типа и количества патологического со­держимого, раздражающего брюшину. Различные едкие и агрессивные хи­мические вещества, такие, как соляная кислота, попадая в брюшную полость даже в небольших количествах при перфорации желудка или двенадцати­перстной кишки, мгновенно вызывают интенсивные боли. Небольшие коли­чества крови или желчи, проникая в свободную брюшную полость, вызывают значительно меньшие боли. При большом количестве кислого желудочного содержимого в брюшной полости развивается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, так называемый доскообразный живот, характерный для перфоративной язвы. Небольшое количество бактерий, попадающих в брюшную полость при перфорации тонкой кишки рыбьей костью, вначале могут вызывать слабые боли. При размножении бактерий развивается силь­ная воспалительная реакция, приводящая к возникновению более интенсивных болей.

Для упрощения описания болей надо попросить пациента охарактеризо­вать их по степени интенсивности как легкие, умеренные или тяжелые. Естест­венно, что возможны индивидуальные различия в восприятии болей. Кроме того, со временем интенсивность болей может изменяться. Некоторые врачи просят пациентов охарактеризовать интенсивность болей по 10-балльной шкале. Однако этот способ не имеет большого клинического значения и не получил широкого распространения. Легкие боли обычно не связаны с патологией и не представляют интереса для клиницистов. Прогрессирование болей от легких до умеренных или тяжелых является важным диагностическим признаком, который должен настроить врача на проведение тщательного обследования.

Большинство пациентов со слабыми болями в животе предпочитают не прибегать к медицинской помощи, особенно если это произошло ночью. Обыч­но люди обращаются к врачу в тех случаях, когда усматривают в возникших болях какие-то нехарактерные черты. На ранних стадиях заболевания при объективном обследовании врач иногда не находит никаких патологических изменений, пока заболевание не начнет прогрессировать, например при остром аппендиците. Напротив, боли при перфоративной язве или мочеточниковой колике бывают с самого начала настолько интенсивными, что непереносимы даже очень терпеливыми пациентами Прогрессирование болей лучше всего иллюстрирует пример с острым аппендицитом. В начале заболевания боли в животе легкие, затем при раздражении париетальной брюшины боли и болез­ненность при пальпации живота в точке Мак-Бернея (McBurney) становятся умеренными, наконец, при перфорации червеобразного отростка и развитии перитонита в большинстве случаев возникают достаточно интенсивные боли.

Локализация и иррадиация болей. Локализованные боли являются при­знаком воспаления париетальной брюшины. При остром холецистите боли, как правило, появляются в правом подреберье; при пиелонефрите — над пораженной почкой; при аппендиците — в правой подвздошной ямке и т. д. Характер иррадиации болей имеет особенную диагностическую ценность (см. рис). При желчной колике боли нередко иррадиируют в спину и правую подлопаточную область, при почечной колике — вниз по направлению к паховой области и мочеиспускательному каналу, боли в сердце — в левое плечо. Иррадиация болей часто возникает вследствие раздражения сегмен­тарных нервов. Это наблюдается, например, при herpes zoster, когда пора­жается область, иннервируемая одним нервным стволом. Грыжа межпозво­ночного диска вызывает четко локализованные боли в тех случаях, когда сдавливается только один корешок спинного мозга. Другой механизм, объ­ясняющий иррадиацию болей, основан на принципах эмбриогенеза внутрен­них органов. Характерным примером являются боли в области диафрагмального нерва между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (так называемый френикус-симптом). При раздражении диафрагмы, иннервация которой осуществляется нервами, берущими начало от C_IV, боли могут иррадиировать в верхние отделы плеча и в основание шеи. Это, как правило, наблюдается при остром холецистите, перфоративной язве, поддиафрагмальных абсцессах, повреждении селезенки, иногда при воспалительных заболе­ваниях органов малого таза. В каких-то ситуациях иррадиация болей может наблюдаться из-за близкого расположения органов друг к другу. Иногда ме­ханизм иррадиации болей неясен.

Продолжительность болей. Непродолжительные боли, быстро стихаю­щие, обычно не имеют никаких клинических последствий. Боли, которые длятся несколько часов и даже суток, связаны с тяжелыми патологическими процессами в животе. При наличии болей, длящихся неделями и месяцами, особенно сопровождающихся снижением массы тела или повышенной утом­ляемостью и апатией, следует предполагать наличие злокачественного новообразования. Боли, длящиеся месяцами и годами в отсутствие сопутствующих симптомов, как правило, вызывают у врачей недоверие, хотя иногда имеют анатомическую основу.

Поиск по сайту: