Выделяют три области живота, в которых могут локализоваться висцеральные боли: эпигастральную, околопупочную, а также надлобковая и область малого таза.

Боли в верхних или средних отделах живота(рис. 1 и 2).

Боли в эпигастральной области обычно возникают при заболеваниях сердца, легких, плевры, печени, желчных протоков, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки или селезенки. Иногда причиной болей в этой области могут быть заболевания тонкой кишки, червеобразного отростка или толстой кишки. Наиболее характерными признаками острого холецистита, язвы желудка или две­надцатиперстной кишки, острого аппендицита, являются боли в эпигастральной области.

В тех случаях, когда пациент страдает язвенной болезнью, боли обычно возникают в средней части эпига­стральной области или под мечевидным отростком, а, кроме того, перед развитием приступа острых болей нередко отмечаются диспептические расстройства.

Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает интенсивные боли в эпигастральной области, которые часто иррадиируют в межлопаточную область и усиливаются при голодании и ночью. Эти боли обычно уменьшаются после того, как больные выпивают стакан молока или принимают немного пищи, что нейтрализует кислое желудочное содер­жимое. При пенетрации язвы, расположенной на задней стенке двенадцати­перстной кишки, обычно не возникает напряжения мышц передней брюшной стенки, но при глубокой пальпации в эпигастральной области часто выяв­ляется болезненность.

При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки появляются боли в эпигастральной области. В результате пилороспазма или стеноза выходного отдела желудка (стеноза двенадцатиперстной кишки) и нарушения эвакуации желудочного содержимого может быть рвота. Боли достаточно интенсивные, но редко сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки до тех пор, пока не возникнет перфорация.

Острое расширение желудка происходит иногда без анатомических препятствий в выходном отделе желудка, которые приводят к нару­шению эвакуации его содержимого. При этом основными клиническими признаками заболевания являются постоянные интенсивные боли в животе, которые могут иррадиировать в левое плечо, икота и вздутие верхних отделов живота, над которым определяется шум плеска. Иногда у пациентов с острым расширением желудка развивается артериальная гипотензия.

Рис. 1. Наиболее характерные причины возникновения болей в верхних отделах живота:

•Язва желудка или двенадцатиперстной кишки, нарушение эвакуации из желудка

•Дуоденит или гастрит

•Холецистит, холангит

•Панкреатит

•Аппендицит (начальная локализация болей)

•Стеноз выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки

•Высокая тонкокишечная непроходимость

•Поддиафрагмальные абсцессы или абсцессы печени

• Гепатит

• Метастатическое поражение печени

• Плеврит, нижнедолевая пневмония, пневмоторакс

• Инфаркт миокарда, стенокардия

• Перикардит

• Застойная гепатомегалия

• Пиелонефрит

• Почечная колика

• Спленомегалия

• Подкапсульный (субкапсулярный) разрыв селезёнки, печени.

Рис. 2. Наиболее характерные причины возникновения болей в околопупочной области, в средних отделах живота:

• Аппендицит (начальная локализация болей)

• Тонкокишечная непроходимость или гангрена тонкой кишки

• Ущемление тонкой кишки

• Эмболия или острый тромбоз брыжеечных сосудов

• Панкреатит

• Гастроэнтерит

• Пупочная грыжа

• Аневризма брюшного отдела аорты

• Дивертикулит сигмовидной кишки (в ранних стадиях)

• Мезентериальный лимфаденит

Если источником болей в эпигастральной области является желчевыводящая система, то боли обычно иррадиируют в правое подреберье и в под­лопаточную область. У пациентов с холедохолитиазом боли могут носить постоянный характер с периодическими кратковременными усилениями. Редко боли бывают настолько интенсивными (желчная колика), что заставляют пациентов метаться в постели. Рвота для пациентов с холедохолитиазом достаточно характерна, но редко бывает продолжительной. Живот при пальпации обычно мягкий, хотя иногда могут наблюдаться небольшая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки (в момент болевого приступа). Интенсивность желтухи варьирует в зависи­мости от степени нарушения проходимости желчных протоков и времени, про­шедшего с момента перемещения камня в общий желчный проток. Постепенное расширение желчных протоков, которое обычно возникает при раке головки поджелудочной железы, может происходить безболезненно.

При остром холецистите, в частности при закупорке пузырного протока, боли не коликообразные, как обычно описывается, а постоянные, локализующиеся в правом подреберье. Интенсивность болей при этом отражает степень нарушения кровообращения в стенке желчного пузыря. Температура тела субфебрильная. Обычно лихорадка возникает спустя 12-24 ч после начала заболевания. При пальпации в правом верхнем квадранте живота выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки, нередко можно прощупать болезненный напряженный желчный пузырь. У некоторых пациентов воспаленный пузырь прикрыт ребрами или большим сальником, поэтому пальпировать его не удается. Однако при глубоком вдохе и одно­временной пальпации в правом верхнем квадранте живота боли резко уси­ливаются [симптом Мерфи (Murphy)].

При острых паренхиматозных заболеваниях печени, в частности гепатителюбой этиологии, боли более диффузные, распространяются на весь верхний отдел живота и сопровождаются отсутствием аппетита. Отвращение к пище может быть настолько выраженным, что даже при мысли о еде появляется тошнота. Интенсивность болей в значительной степени варьирует, но сильные боли при гепатите наблюдаются крайне редко. Явная желтуха отмечается, как правило, спустя несколько дней после первого приступа болей. Печень увеличена, болезненна при пальпации, с закругленным краем. Она легко пальпируется при мягкой брюшной стенке. Другой патологии в животе не выявляется.

При остром панкреатите характер болей в животе может варьировать в значительной степени. При остром геморрагическом панкреатите или панкреонекрозе клиническая картина иногда развивается очень быстро и сопро­вождается симптомами шока. Легкие формы панкреатита чаще всего проте­кают с клинической картиной желчной колики, стенокардии или гастроэн­терита. Панкреатит проявляется коликообразными или постоянными болями в эпигастральной области, иррадиирующими в левый или правый бок, в поясницу. Некоторые пациенты сравнивают их со стрелой, пронзившей их насквозь.

Рецидивирующий панкреатит, не всегда сопровождается заболеваниями желчевыводящей системы. Нередко в анамнезе отмечается злоупотребление алкоголем. Как правило, рецидивирующий панкреатит проявляется посто­янными или коликообразными болями умеренной интенсивности, локализу­ющимися в эпигастральной области и иррадиирующими в левый верхний квадрант живота и, возможно, в левое плечо, распространяющимися на спину (так называемые опоясывающие боли). Острый приступ болей обычно сопро­вождается повышением уровня амилазы в сыворотке крови, но иногда при патологических изменениях в поджелудочной железе уровень ферментов в крови остается прежним.Для диагностики применяют УЗИ. На обзорных рентгенограммах живота у пациентов с длительным анамнезом хронического рецидивирующего панкреатита обна­руживаются обызвествление протока поджелудочной железы. Экзокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы может проявляться стеатореей и непереносимостью глюкозы.

Острый аппендицит нередко начинается с болей, четко локализующихся в верхних отделах живота. Несколько позже они отмечаются в области пупка, а затем и в правом нижнем квадранте живота.

Острый аппендицит часто начинается с тупых болей в околопупочной области. Нередко у пациентов с острым аппендицитом отмечается отсутствие аппетита, который пропадает одновременно с болями в животе. Спустя некоторое время боли, из околопупочной области смещаются и ло­кализуются в правом нижнем квадранте живота. При этом появляются тош­нота, рвота и невысокая лихорадка.

Колит или толстокишечная непроходимость могут проявляться болями в эпигастральной области. Это чаще всего происходит в тех случаях, когда развивается ишемия поперечной ободочной кишки с угрозой ее перфорации.

При спленомегалии в левом верхнем квадранте живота могут возникать боли, нередко иррадиирующие в левое плечо и в шею. Если развивается инфаркт селезенки, боли становятся значительно интенсивнее и часто сопровождаются лихорадкой и левосторонним экссудативным плевритом.

При высокой тонкокишечной непроходимости боли локализуются в верх­них отделах живота. При этом обычно возникает продолжительная рвота, а схваткообразные боли характеризуются высокой частотой и чрезвычайной интенсивностью.

Если причиной болей в эпигастральной области являются заболевания легких, то боли, как правило, возникают в такт с дыхательными движениями и сопровождаются одышкой. У пациентов с пневмонией нередко высокая температура тела, при аускультации выслушиваются хрипы, а при перкуссии определяется притупление перкуторного звука. Рентгенография грудной клет­ки позволяет подтвердить диагноз. Плеврит может сопровождаться лихорад­кой, но может протекать и без нее. Боли при плеврите иррадиируют в плечо и шею, усиливаются при глубоком дыхании. Такие же боли возможны при раздражении диафрагмы у больных с холециститом или панкреатитом (если эти заболевания осложняются плевритом). Диагноз пневмоторакса устанавливают при снижении или в отсутствие дыхательных шумов при аускультации с какой-либо стороны грудной клетки. Он также может быть подтвержден рентгенографически. Тщательное объективное обследование и качественное рентгенологическое исследование груди позволяют поставить правильный диагноз практически во всех случаях, когда причиной болей в животе яв­ляются заболевания органов грудной клетки.

Если причина болей в эпигастральной области связана с заболеваниями сердца, то они обычно сопровождаются чувством страха, иногда одышкой. При желчной колике и панкреатите врачи нередко ставят ошибочный диагноз сте­нокардии, и наоборот. Стенокардия часто вызывает боли, иррадиирующие в левое предплечье, плечо или нижнюю челюсть. При подобных болях врач всегда должен точно установить, что их причиной являются заболевания сердца. При объективном обследовании живота в таких случаях патологии не выявляется. Состояние пациентов с острым инфарктом миокарда нередко может на­поминать таковое при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит или острый панкреатит. При наличии перитонита боли выявляются по всему животу и значительно усиливаются при пальпа­ции. У пациентов с инфарктом миокарда живот безболезненный, боли при пальпации не усиливаются.

Сердечная недостаточность может вызывать в верхних отделах живота боли от легких до умеренных, в результате застойных явлений в печени и других внутренних органах. Сердечная недостаточность почти всегда сопро­вождается одышкой. Можно обнаружить увеличение сердца при рентгеногра­фии груди, увеличение печени при пальпации живота и периферические отеки.

Боли в нижних отделах живота.

Рис. 3. Наиболее характерные причины болей в нижних отделах живота и надлобковой области:

• Толстокишечная непроходимость или гангрена толстой кишки

• Аппендицит

• Мезентериальный лимфаденит

• Воспаление Меккелева дивертикула

• Дивертикулит

• Перфорация слепой кишки

• Сальпингит

• Цистит

• Межменструальная боль (боль во время овуляции)

• Апоплексия яичника

• Перекрут яичника и маточной трубы

• Внематочная беременность

• Паховые грыжи

• Грыжи спигеллиевой линии

• Регионарный илеит

• Пиелонефрит

• Почечная колика

• Эндометриоз

• Аневризма брюшного отдела аорты

• Гематома влагалища прямой мышцы живота

Существует много причин возникновения болей в нижних отделах живота (рис. 3, табл. 6). Кроме того, боли в нижних отделах живота могут возникать и в случае распространения вниз экссудата, образующегося при заболеваниях органов верхних отделов брюшной полости.

При ущемленной грыже (особенно паховой, бедренной) возникают диффузные боли в нижних отделах живота и тошнота. Отмечается выраженная болезненность над грыжевым выпячиванием, при пальпации в области грыжевых ворот. Основная причина того, что врач иногда не может поставить диагноз ущемленной грыжи, за­ключается в том, что нередко он не осматривает места возможного образо­вания грыж передней брюшной стенки (рис. 4).

Рис. 4. Наиболее часто встречающиеся на передней брюшной стенке места возникновения грыж, которые всегда необходимо внимательно осматривать у пациентов с болями в животе. Кроме того, следует осматривать места реже встречающихся грыж - в промежности и поясничных областях

Клиническая картина при перфорации дивертикула сигмовидной кишки очень похожа на таковую острого аппендицита, за исключением того, что боли появляются в левом нижнем квадранте живота.

При остром сальпингите (острый аднексит, воспалительные заболевания органов малого таза, воспаление тазовых органов) появляются диффузные боли в нижних отделах живота с обеих сторон и лихорадка. Смещения шейки матки при влагалищном и ректальном исследовании вызывают выраженные боли, отмечается значительная болезненность органов и тканей в малом тазе. Острый сальпингит нередко сопровождается высокой лихорадкой, хотя па­циенты при этом внешне не выглядят тяжело больными.

Боли в животе в результате апоплексии яичника возникают в середине менструального цикла (при овуляции). Апоплексия яичника обычно наблюдается у молодых женщин и нередко по клиническим проявлениям напоминает острый аппендицит. Обычно температура тела не повышается.

При непроходимости, как тонко-, так и толстокишечной, возникают схваткообразные боли в нижних отделах живота и вокруг пупка. По мере прогрессирования заболевания кишка перерастягивается, в стенке ее разви­ваются ишемические нарушения, в результате чего в промежутках между схватками наблюдаются постоянные тупые боли.

Обнаружение бактерий, лейкоцитов и эритроцитов в осадке мочи при соответствующем анамнезе обычно свидетельствует о заболеваниях органов мочевыводящей системы. При наличии камня в мочеточнике возникают ин­тенсивные боли в боковых отделах живота, как правило, иррадиирующие от почек вниз по ходу мочеточника и далее в малый таз, мочеиспускательный канал и до внутренней поверхности бедра. При пальпации в области пора­женной почки нередко выявляется болезненность. УЗИ, позднее заполнение чашечно-лоханочной системы и задержка выделения контрастного вещества при внутривенной пиелографии подтверждают диагноз мочекаменной болез­ни, даже если камень и не виден.

При остром пиелонефрите пораженная почка болезненна. Отмечаются высокая температура тела и озноб. Диагноз может быть подтвержден при анализе мочи, УЗИ и внутривенной пиелографии.

Острая задержка мочи может вызывать интенсивные боли в животе и выраженный дискомфорт вследствие перерастянутого мочевого пузыря. Бо­лезненное опухолевидное образование по средней линии ниже пупка должно всегда наталкивать врача на мысль о возможной задержке мочи. В таких случаях необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря и после этого вновь осмотреть живот.

Соматические боли

Соматические боли возникают при раздражении чувствительных нервных окончаний нижних межрёберных нервов, иннервирующих пристеночную брюшину, брыжейки, малый сальник и при раздражении окончаний диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагмальную брюшину.

Соматические боли могут быть обусловлены:

- воспалением или опухолевым поражением пристеночной брюшины;

- натяжением, перекручиванием брыжейки;

- раздражением брюшины желудочным, кишечным содержимым, панкреатическим соком, желчью, мочой, кровью;

- внебрюшинным повреждением межрёберным нервов;

- воспалением нервных корешков.

Соматические боли характеризуются чёткой локализацией, которая точно соответствует месту раздражения пристеночной брюшины.

Больные, как правило, могут определить локализацию таких болей и указать конкретную точку; одним или двумя пальцами. Это происходит потому, что подобные болевые импульсы передаются как бы перекрывающими друг друга соматическими нервами, которые иннервируют брюшину. Реже локализацию боли больной может указать всей ладонью, но и в этом случае боль является локализованной. Эта боль часто возникает при развитии внутрибрюшного воспалительного процесса, который распространяется на пристеночную брюшину. Для того, чтобы правильно установить источник локализованных болей, очень важно знать топографическую анатомию органов брюшной полости человека (рис. 5 и 6).

Поиск по сайту: