Больной Т., 28 лет, жалобы на боли в эпигастральной области через 1,5-2 часа после еды, часто изжогу, тошноту, рвоту на высоте болей, приносящую облегчение, стул со склонностью к запорам.
Анамнез заболевания: больным считает себя в течение 4-х лет, когда стали беспокоить боли и изжога. Обострения имеют сезонный характер (весной, осенью). В 2011 году заболевание осложнилось желудочно-кишечным кровотечением, по поводу которого был госпитализирован и впервые обследован. При ФГДС выявлена язва пилорического отдела 12-перстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori. После консервативного лечения язва зарубцевалась. Но назначенных рекомендаций пациент не соблюдал, на диспансерные осмотры не являлся. Настоящее ухудшение после злоупотребления алкоголем на фоне стрессовой ситуации.
Анамнез жизни: наличие язвенной болезни у отца. Курит с 18 лет не менее 1 пачки сигарет в день. Часто злоупотребляет алкоголем.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Пониженного питания. Кожа и видимые слизистые обычного цвета. Пульс – 60 ударов в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД-110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, громкие. Дыхание в легких везикулярное. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы, принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в пилородуоденальной области.
Задание:
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план обследования пациента.
3. Заполните фрагмент истории болезни.
4.Выполните поверхностную и глубокую пальпацию живота.
Часть А. Ситуационная задача №2
Больная И., 19 лет. Доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в нижний отделах живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей.
Считает себя беременной. Задержка менструации месяц. Беспокоит тошнота, рвота по утрам. Беременность желанная. На учете в женской консультации еще не состоит. Боли в животе появились накануне, они непостоянные, но постепенно усиливаются. Сегодня присоединились мажущие выделения. Очень обеспокоена своим состоянием. Из анамнеза. Менструации с 13 лет, установились через полгода, через 25-32 дня. по 5-7 дней. Половая жизнь с 16 лет - случайные половые связи. Первая беременность в 16 лет закончилась искусственным прерыванием, осложнившимся сальпингитом. Настоящая беременность вторая. Объективно , общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные. Пульс 90 в 1 мин. АД 110/65 мм. рт. ст. Живот симметричен, несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность в гипогастральной области, больше слева. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны. В зеркалах: слизистые слегка цианотичны, во влагалище умеренные коричневатые выделения. Надавливание зеркалом на заднюю стенку влагалища болезненно.
Бимануально. Движения за шейку и пальпация заднего свода болезненны. Наружный зев закрыт. Матка в правильном положении, плотновата, увеличена до 5-6 недель беременности. Правые придатки не увеличены. Слева от матки определяется образование с нечеткими контурами, тестоватой консистенции, резко болезненное.