02.09.14г.tо тела 36,6 оС;
АД 120/80 мм рт.ст.;
Пульс 70.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, сон нарушен.
Жалобы: Никтурия до 2 раз за ночь, что явилось прерыванием сна. Кашель сухой.
Объективно: кожные покровы бледно-розовые, ЧСС 72 ударов в минуту, тоны приглушенные, аритмичный, акцент II тона на аорте. Одышка в покое отсутствует, увеличение печени на 2 см выступает из под края правой реберной дуги, гладкий, плотно-эластической консистенции. Диурез, стул без особенностей. Отеки на ногах до уровня колен.
03.09.14.
tо тела 36,6 оС;
АД 130/80 мм рт.ст.;
Пульс 80.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, сон нарушен.
Жалобы: ухудшение самочувствия. Никтурия до 2 раз за ночь, что явилось прерыванием сна. Кашель сухой.
Объективно: кожные покровы бледно-розовые, ЧСС 72 ударов в минуту, тоны приглушенные, аритмичный, акцент II тона на аорте. Одышка в покое отсутствует, увеличение печени на 2 см выступает из под края правой реберной дуги, гладкий, плотно-эластической консистенции. Диурез, стул без особенностей. Отеки на ногах до уровня колен.
На ЭКГ (от 3.09.14): синусовый водитель ритма, ЧСС 82 в минуту, ЭОС резко отклонена влево, блокада передней ветви ЛНПГ, частые предсердные экстрасистолы ГЛЖ с изменениями в миокарде.
04.09.14г.
tо тела 36,6 оС;
АД 120/70 мм рт.ст.;
Пульс 70.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, сон нарушен.
Жалобы: никтурию до 1 раза за ночь, что явилось прерыванием сна. Кашель сухой.
Объективно: кожные покровы бледно-розовые, ЧСС 70 ударов в минуту, тоны приглушенные, ритм правильный, акцент II тона на аорте. Одышка в покое отсутствует, увеличение печени на 2 см выступает из под края правой реберной дуги, гладкий, плотно-эластической консистенции. Диурез, стул без особенностей. Отеки на ногах до уровня колен.
05.09.14г.
tо тела 36,6 оС;
АД 120/80 мм рт.ст.;
Пульс 68.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, сон не нарушен.
Жалобы: Одышку смешанного характера при физической нагрузке. Сухой кашель.
Объективно: кожные покровы бледно-розового цвета. ЧСС 70 ударов в минуту, тоны приглушенные, ритм правильный, акцент II тона на аорте. Одышка в покое отсутствует, увеличение печени на 2 см выступает из под края правой реберной дуги, гладкий, плотно-эластической консистенции. Диурез, стул без особенностей. Отеки на ногах до уровня колен.
Больная Ф.П.Т., 87 лет. (1927 г.р.) с 27.08.2014 года поступила самостоятельно находится на лечении в стационаре терапевтического отделения КГБУЗ «Краевой госпиталь ветеранов» с диагнозом Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ 1, риск 4 (очень высокий); ИБС: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердии, нормосистолия. Частая предсердная экстрасисталия. ХСН IIб стадии, III ФК.
Поступила с жалобами основными на: повышение артериального давления 150/80 мм.рт.ст. сопровождающиеся головными болями и головокружением, мельканием «мушек перед глазами», тошноту; непродуктивный кашель чаще в горизонтальном положении перед сном беспокоит более 7 лет; одышку смешанного характера на фоне физической нагрузки (2 лестничных пролета и 150 м. ходьбы), также купирующие в покое 5-10 минут; перебой в работе сердца на повышение АД проходят при купировании лекарственным препаратом медработниками (название не помнит); периодические отеки на ногах (оба до колен) постоянные в течении более 10 лет. Дополнительные: никтурия до 5 раз за ночь, нарушающий сон; снижение аппетита, общая слабость и недомогание.
Во время лечения было проведено измерение артериального давления до 150 мм.рт.ст. и его медикаментозная коррекция до 120/70 мм.рт.ст., обследование сердца в виде регистрации ЭКГ – выявлена аритмия - Пароксизмальная форма фибрилляции предсердии, нормосистолия; частая предсердная экстрасисталия; взяты общий и биохимический анализ крови, ОАМ с помощью которых было подтверждено наличие факторов риска развития ИБС - микроальбуминурия; Проведено лечение: немедикаментозное – диета № 10, медикаментозное АГ – антигипертензивными (Bisoprolol 0, 125; Amprilani 0,025), антиагрегантными препаратами (Aspirini 0,125), заместительная терапия и дезинтоксикационная( KCl 4 %, NaCl 0,9 %) и антибактериальная терапия хронического цистита (Ampisidi 1,5)
За время лечения у больной снизилось АД до 120/70 мм рт.ст. В настоящий момент больной проходит дальнейшее лечение в стационаре.
Прогноз благоприятный при продолжении лечения и выполнении рекомендации по заболеванию после выписки.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
· Внутренние болезни:учебник: в 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., исп. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005, т. 1. – 708 с.:ил. – (Классический университетский учебник).
· Кузнецова А.В., Березенко Е.А «Схема истории болезни», 2008г.
· Внутренние болезни и эндокринология. Часть 1 / А.В.Молчанов, А.В. Кузнецова, Е.А. Березенко, Т.А. Петренко. – Барнаул : Изд-во ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2009. – 284 с.;
· Внутренние болезни [Текст] : учеб.: в 2 т. Т. 1 / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 672 с.
· Воронцов, И. М.Пропедевтика детских болезней [Текст] : учебник / И. М. Воронцов, А. В. Мазурин. - 3-е изд., доп. и перераб. - СПб. : Фолиант, 2009. - 1008 с. : ил. всего 1 : ХР (1)