ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Приводятся заболевания, при которых встречается ведущий синдром, установленный при обосновании диагноза.

Путем сопоставления симптомов заболевания у разбираемого больного и заболевания, с которым проводится дифференциальный диагноз, утверждается или исключается возможность каждого предполагаемого заболевания.

Методически дифференциация проводится по следующим правилам:

1. Выделяются основные симптомы, имеющиеся у разбираемого больного, но не типичные для заболевания, с которым проводится дифференциальный диагноз.

2. Приводятся симптомы, характерные для дифференцируемого заболевания, но которых нет у разбираемого больного.

Таким образом, методом исключения останавливаются на наиболее вероятном диагнозе.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ

При определении лечения больного прежде всего следует указать - цель лечебных мероприятий при данном заболевании и конкретно у больного с учетом механизмов патогенеза и характера повреждения органов у него. - только после выяснения целей, направления лечения необходимо указать его характер (консервативное или оперативное) - перечислить лекарственные средства и лечебные мероприятия, которые могут быть применены вообще при данном заболевании и при заболевании у курируемого больного.- по каждому средству нужно написать рецепт.

На основе представлений о патогенезе заболевания и его клинических проявлений составляются рекомендации о лечебном питании, физической активности (строгий постельный, полупостельный или общий режим).

Лечение излагается в следующей последовательности: режим, стол, медикаментозные средства и прочие методы лечения.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОГНОЗ

На основании данных полученных при исследовании больного во время курации определяется:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или улучшение при хроническом заболевании);

б) прогноз для жизни (угрожает ли в настоящий момент заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность – временная или стойкая).

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись куратора.______________________________/_____________/

Дневник курации

В истории болезни пишется дневник, в котором отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического исследования. Необходимо отразить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается. Отмечается частота дыхания, пульса, величина артериального давления.

В дневнике курации обсуждаются результаты полученных данных, параклинических исследований, эффективность проводимой терапии. В учебной истории болезни необходимо наличие минимум 3 дневников

Оценка состояния пациента в период лечения

Оценка принимаемого лекарства

ЭПИКРИЗ

Эпикриз – обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В эпикризе кратко отбражаются жалобы, анамнез, физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются врачебные рекомендации. Схема написания эпикриза представлена ниже.

Больной(Ф.И.О.)___________________________________________________________лет, находился в клинике с___________________по_________________200 г.

Клинический диагноз___________________________________________________________ Поступил с жалобами__________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Анамнестические данные________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________При физическом исследовании больного__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Данные лабораторных и инструментальных исследований___________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Больному проводилось следующее лечение ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика______________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ Больной выписывается со следующими рекомендациями (режим, диета) прием медикаментов (указывается точная доза и кратность приема)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Рекомендовано наблюдение врача по месту жительства (повторная госпитализация)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Историю заполнил: _________________________________________________________________

Подпись куратора: __________________________________________________________________

Оценка (замечания) _____________________________________

Приложение 11

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К АТТЕСТАЦИИ

Поиск по сайту: