ГОРОДСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОРОДСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОБЪЕДИНЕНИЕ "СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ"

В. А. Ф И А Л К О

ПРОБЛЕМЫ ТАКТИКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ

ЭТАПЕ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ.

(Издание 2-е, исправленное и дополненное)

Работа предназначена для организаторов, врачей, фельдшеров скорой медицинской помощи щи и смежных этапов, врачей-интернов, студентов старших курсов медицинского института и медицинских училищ.

ЕКАТЕРИНБУРГ 1992

Оглавление

Аннотация 2

Введение 3

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Понятие о тактике 3

Взаимоотношение диагностики и тактики 5

Глава 2. ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Понятие о тактической ошибке 5

Частота и виды тактических ошибок 7

Ошибки и дефекты в оформлении медицинской документации 8

Принципы и методология экспертной оценки тактических ошибок…………………….10

Поэтапный принцип выявления и устранения дефектов и их причин в 14

лечебно диагностическом процессе (ЛДП).

Глава 3. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ 15

ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБОК ВРАЧЕЙ И

ФЕЛЬДШЕРОВ СМП.

Классификация факторов, способствующих возникновению) 15

диагностических и тактических ошибок.

Характеристика предрасполагающих факторов. 18

Ситуационные 18

Гносеологические 19

Психологические 22

Факторы методологического характера. 24

Этапные 27

Организационно-методические 27

Этико-деонтологические 30

Глава 4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПУТИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ 32

ТАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СМП.

Важнейшие мероприятия лечебно-тактического и организационного 32

характера о практике выездных бригад СМП.

Связь бригад со старшим врачом диспетчерской. 32

Вызов специализированной бригады; 33

Экстренная госпитализация больных и пострадавших. 34

Основные принципы и правила транспортировки больных и пострадавших. 35

Переноска и перевозка больных и пострадавших. 39

Обеспечение преемственности в наблюдении и лечении больных в период 44

острых или обострения хронических заболеваний, оставленных бригадами

СМП дома.

Взаимодействие выездных бригад СМП со службой МВД в криминальных и 45

социально-опасных случаях.

Тактика бригад СМП в случаях смерти, произошедшей на догоспитальном 40

этапе до приезда или в присутствии бригады.

Тактика при авариях и катастрофах с большим количеством жертв. 47

Глава 5. О РОЛИ НЕКОТОРЫХ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ И 49

МЕТОДОВ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ОШИБОК МЕДИЦИНСКОГО

ПЕРСОНАЛА СМП

Список наблюдений из практики медицинского персонала СМП (по 52

разделам).

ЛИТЕРАТУРА 54

ПРИЛОЖЕНИЕ1. 56

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. 59

Коллегам - многоопытным и начинающим осваивать нелегкую профессию - с неизменной симпатией - автор.

Аннотация

В работе освещены не только проблемы одной и.) важных и трудных областей ургентной медицины, но разработаны рекомендации и пути осуществления тактических решений в конкретных ситуациях. Приведены факты, свидетельствующие о необходимости внедрения в практику врачей СМП и смежных этапов принципов и правил, составляющих основу тактики при оказании экстренной помощи больным и пострадавшим. Книга, отражающая многолетний опыт работы автора а скорой медицинской помощи, написана хорошим языком, материалы, приведенные в ней, рекомендации - научно обоснованы, иллюстрированы клиническими и статистическими примерами, в приложении имеется справочная таблица лечебных и профилактических мероприятий по предупреждению жизнеопасных осложнений при транспортировке больных с неотложными состояниями. Впервые разработана (на основе медицинской эрологии) рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок на догоспитальном этапе. Оригинальность работы дополняется диагностическими и тактическими афоризмами, помещенными в конце книги.

По затронутой проблеме, автором (кандидатом медицинских наук), опубликовано девять научных работ, в т.ч. одна монография (шесть из них - в соавторстве) .

Презентация книги состоялась 13.02.1992 года на заседании областного научного терапевтического общества г.Екатеринбурга.

Рецензенты: канд. мед. наук, М.П.Груздев - ассистент кафедры внутренних болезней №1 УГМИ.

канд. мед. наук, С.А.Иорданиди - доцент, зав. кафедрой внутренних болезней №4 УГМИ.

ВВЕДЕНИЕ

"Хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным тот, кто признается в ошибке".

Гиппократ

Общеизвестно, что, наряду с диагностикой, неотъемлемой и важной частью лечебно-диагностического процесса является тактика. В условиях же скорой медицинской помощи, где возможности точной диагностики, как правило, ограничены, знание и умелое применение тактики, особенно в случаях, где "промедление смерти подобно", приобретает первостепенное значение. Неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения могут быть предотвращены или исправлены с помощью правильных тактических действий. Ошибка же в тактике при жизнеопасиых состояниях, когда время и возможности упущены, может стать непоправимой, привести к инвалидизации больного или летальному исходу болезни.

Тем не менее, частота, характер и причины возникновения тактических ошибок и клинической медицине вообще, и на догоспитальном этапе в частности, до сих пор недостаточно изучены и им не уделяется должного внимания. Это, по-видимому, связано с неверным представлением о том, что в медицине, как правило, ошибки встречаются а области диагностики (Г.Скрипкару, Т.Чорня, 1983 г.). Тогда как, по данным И.И. Краковского и Ю.Я.Грицмана (1959 г.), тактические ошибки составляют 24-25% всех хирургических ошибок. У врачей и фельдшеров СМП тактические ошибки встречаются в 30% всех выявляемых дефектов, в ряде случаев послуживших причиной смерти больных на догоспитальном этапе (наш» данные, Свердловская СМП, 1986 г.). Причинами часто допускаемых дефектов в тактика являются не только недисциплинированность медицинских работников, низкий профессиональный уровень и другие причины, зависящие от их индивидуальных качеств, но также и организационные недочеты в работе станции скорой медицинской помогли. Кроме того, недостаточное освещение проблем тактики на догоспитальном этапе в литературе, разрозненность и противоречивость имеющихся сведений, отсутствие специальных учебно-методических пособий по вопросам организации тактики выездных бригад - затрудняют приобретение медицинскими работниками СМП полноценных знаний по тактике. Все это и побудило автора - на основе имеющихся литературных данных, разбора, анализа и систематизации медицинских ошибок, уроков, извлеченных из практики апробирования различных путей и методов сокращения дефектов в лечебно-диагностической деятельности выездных бригад СМП - обобщить накопившийся опыт в настоящей работе. Рекомендации, изложенные здесь, могут оказаться полезными не только для врачей, фельдшеров и организаторов СМП, но также для интернов, студентов старших курсов медицинского института и медицинских училищ.

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Понятие о тактике.

Тактика (греч. taktike - способы достижения цели, линия поведения. В медицине тактика, наряду с диагностикой, составляет основу лечебного процесса. Тактика на догоспитальном этапе - это сумма мероприятий, позволяющих и каждом отдельном случае, с учетом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффективность оказания экстренной медицинской помощи и безопасность транспортировки в стационар по показаниям или преемственность наблюдения и лечения больного в необходимых случаях на дому (см.табл.1). Тактика должна быть направлена не только на быстрейшее устранение или стабилизацию уже развившихся нарушений функций жизненно-важных органов, но и на предупреждение возможных жизнеопасных осложнений (т.е. носить превентивный характер). От медицинского работника скорой медицинской помощи тактика требует таких черт характера, как решительность, настойчивость, умение быстро и правильно принимать решения в любой обстановке.

Таблица 1.

Тактические действия могут осуществляться но показаниям, в совокупности или порознь, в зависимости от характера заболевания, обстоятельств и места случая.

Так, например, линейная бригада в составе врача и фельдшера выехала на улицу по поводу травмы. Диагноз "закрытый перелом бедра", шок II. В данном случае действия бригады сводятся к оказанию экстренной помощи на месте происшествия транспортной иммобилизации, противошоковым мероприятиям (обычно в санитарной машине) и немедленной транспортировке в травматологический стационар с отзвоном в диспетчерскую по рации или из приемного покоя. Как видим, из тактических мероприятий здесь выполнении дна: транспортировка и отзвон в диспетчерскую (бюро госпитализации, где оно ость) по факту госпитализации и окончания вызова.

Другой вариант: выезд ЛП на квартиру по поводу "потери сознания". Диагноз: "профузное желудочное кровотечение", геморрагический шок II-III ст. В этом случае необходима совокупность тактических действий: установление одноразовой капельной системы для внутривенного введения полиглюкина (или других кровезаменителей), немедленная госпитализация под защитой инфузионной терапии в хирургический стационар е предупреждением приемного покоя. В случае значительной отдаленности стационара вызов на себя в пути (по рации) специализированной, БИТ бригады,

Третий вариант: Выезд ЛБ по поводу болей в области сердца. Диагноз: "ИБС, нестабильная стенокардия". Оказана необходимая экстренная помощь. Предложена госпитализация. Получен отказ больного. Следует назначить актив участковому врачу, т.е. осуществить одно из возможных тактических мероприятий - вызов врача на дом из поликлиники.

Четвертый и пятый варианты: Выезды на аварии и катастрофы с большим количеством жертв и случаи смерти на догоспитальном этапе (выезд к трупу, смерть в присутствии бригады) - как правило, требуют осуществления совокупности действий лечебно-тактического и юридического характера, а также взаимодействия со старшим врачом диспетчерской, с приемным покоем, службой МВД.

1.2. Взаимоотношение диагностики и тактики.

Принято считать, что в лечебно-диагностическом процессе тактика занимает подчиненное положение ("вначале - диагноз, потом - тактика"). Но это суждение не бесспорно, т.к., в основном, находит свое воплощение и условиях стационара (да и то не всегда, пример - хирургии, М.Виккер), В условиях же скорой помощи. где возможности точной диагностики ограничены и диагноз, по меткому выражению старых немецких клиницистов, нередко приходится ставить по принципу: «diagnose durch die Hose» ("диагноз через штаны"), - тактика приобретает первостепенное значение. Кроме того, тактика может оказывать положительное или отрицательное влияние на качество диагностики и эффективность лечения. Наиболее ярко эта зависимость проявляется, например, при такой патологии, как ИБС и острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, или при тяжелых травмах, где исходы прямо пропорциональны ранней диагностике, своевременной госпитализации и умело осуществленной транспортировке.

В связи с этим в последнее годы вопросам тактики па догоспитальном этапе уделяется все больше внимания. Однако, как показывает анализ, число дефектов, допускаемые в тактике медперсоналом СМП, все еще остается высоким, превышая процент диагностических ошибок в 2-3 раза. Конечно, здесь нельзя сбрасывать со счетов специфику условий, в которых приходится работать врачам и фельдшерам скорой медицинской помощи: работа вдали от базового учреждении, отсутствие элементарных условий для осмотра больного и обдумывания диагноза и тактики, стрессовый характер работы, психологическое давление родственников, переутомление и, самое главное, постоянный дефицит времени, отсутствие возможности наблюдения за развитием заболевания в динамике. Но немаловажное значение в происхождении тактических ошибок имеет и существующая до сих нор недооценка значения тактики в лечебно-диагностической деятельности выездных бригад, отношение к ней как к второстепенному вопросу не только со стороны медицинского персонала, но, к сожалению, и со стороны некоторых руководителей СМП.

2. ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

2.1. Понятие о тактической ошибке

Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие действий врача (фельдшера) установленному им (или другим врачом) диагнозу и (или) невыполнение тактических принципов и установок, закрепленных в приказах и методических пособиях министерства здравоохранения, местных органов здравоохранения, ССМП( а также в разработанных в последнее время на их основе т.н. "Стандартов скорой медицинской помощи" в зависимости от клинико-статистических групп. Неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения могут быть исправлены с помощью правильных тактических действий. Ошибка же в тактике при жизнеопасных состояниях (или игнорирование тактических принципов), когда время и возможности упущены, может стать непоправимой и привести к летальному исходу или инвалидизации больного. Если диагностические ошибки чаще всего обусловлены недостатком знаний врача и несовершенством медицинской науки, то тактические ошибки, как показывает опыт, в основном плод - недисциплинированности и неисполнительности медицинских работников. Частой причиной тех и других ошибок является недостаточный контроль за лечебной работой и данном ЛПУ и невнимание руководителей СМП к одному из главных ее направлений - вопросам тактики.

Приведем примеры типичных тактических ошибок (схематично).

при диагнозе: "инфаркт миокарда" (нестабильная стенокардия) транспортировка (в машину, из машины) - пешком!

при диагнозе: "аппендицит" больному(ой) не предложена госпитализация, оставлен дома.

при выезде на улицу при диагнозе: "стенокардия", гипертоническая болезнь криз, состояние после обморока, сотрясение мозга (легкой степени) и др. оставлен на месте.

при диагнозе: "желудочно-кишечное кровотечение; геморрагический шок", попытка поднять АД до 100 (исходное 70/40 мм) путем длительного вливания кровозамещающих растворов, при неудаче - вызов спецбригады на дом (вместо немедленной госпитализации).

при отказе больного с жизнеопасным заболеванием от госпитализации -документально не оформлен отказ (подпись больного, родственников в карте вызова) оставлен дома без уведомления старшего врача, не назначен актив участковому врачу.

при диагнозе: "остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника (лицам старше 40 лет) - не снята ЭКГ.

больному в алкогольном опьянении не проведен детальный осмотр, оставлен на улице, не передан милиции, смерть после отъезда бригады СМП вследствие аспирации рвотных масс.

Таблица 2.

Таблица 3.

Пример 1-й Фельдшер СМП получил вызов на перевозку больной А., 16 лет, аз загородной психиатрической больницы в хирургический стационар с диагнозом (указанным в карте вызова): "Обострение язвенной болезни желудка, желудочное кровотечение". В приемном покое дежурный врач вручил ему направление на госпитализацию, где были указаны цифры АД - 85/60 мм.рт.ст., ЧСС - 110 в мин. Бледность, низкое АД и тахикардия вызвали сомнения у фельдшера в транспортабельности больной, но дежурный врач заверил его, что состояние больной удовлетворительное, т.к. ее рабочее АД - 90/70 мм.рт.ст. и потребовал немедленной госпитализации. В пути больная потеряла сознание, АД - 60/40 мм.рт.ст., пульс - нитевидный. Введено: сульфокамфокаин в/м 2,0. В связи с ухудшением состояния больной, фельдшер принял решение вернуться в психиатрическую больницу, хотя находился уже недалеко от хирургического стационара. На обратном пути больная скончалась, в приемный покой был доставлен труп. При оформлении карты фельдшер исказил факт смерти, наступившей в санитарной машине, указав в графе "диагноз" - "вызов к трупу". Таким образом, описанный случай представляет пример сочетания серии грубых тактических и лечебных ошибок, допущенных фельдшером СМП, повлекших тяжелые последствия для больной:

а) госпитализация из приемного покоя нетранспортабельной больной без согласования со старшим врачом диспетчерской;

б) нарушение порядка госпитализации больных а ближайший стационар при ухудшении состояния или наступления клинической смерти в машине СМП;

в) неадекватное оказание экстренной помощи больной при геморрагическом шоке;

г) нарушение правил оформления медицинской документации.

2.2. Частота и виды тактических ошибок.

Данные о частоте и характере тактических ошибок врачей и фельдшеров Свердловской станции скорой медицинской помощи, полученные при анализе материалов лечебно-контрольной комиссии, свидетельствуют о том, что из всех разобранных дефектов (350 случаев за 1981-1986 .гг.) более 30% приходится на тактические ошибки (в т.ч. и с летальными исходами), тогда как удельный вес диагностических ошибок не превышает 10-12%. Дело в том, что тактические ошибка сами по себе (в "чистом" виде) встречаются редко (6%). Обычно же они сочетаются с диагностическими дефектами (94%), отходя как бы на второй план и создавая видимость благополучия в отношении тактической грамотности медицинского персонала. Это обстоятельство, возможно, и является одной из причин недооценки значения тактики. Несостоятельность такой позиции становится очевидной при анализе тактических ошибок по причинам и видам.

Таблица 4.

Таким образом, данные таблицы, еще раз подтверждая актуальность темы настоящей работы, акцентируют внимание медицинских работников, в т.ч. и организаторов СМП, на первопричинах и характере тактических ошибок, помогают выбрать правильное направление по их сокращению.

2.3. Ошибки и дефекты в оформлении медицинской документации.

Дефекты в оформлении медицинской документации непосредственно не относятся к категории тактических ошибок, но находятся с ними в тесной взаимосвязи. Встречается немало случаев, когда они невольно отражают допущенные тактические ошибки или становятся источниками их происхождения, а также причиной дисциплинарной или даже юридической ответственности медицинского работника. Последняя обусловлена тем, что любая медицинская документальная форма и, прежде всего, карта вызова СМП (приравненная к истории болезни) - являются юридическим документом.

Пример 1. Фельдшер скорой помощи, осуществлявший госпитализацию больной О., 50 лет, с диагнозом: "ИБС. Нестабильная стенокардия", предложил ей транспортировку на носилках, но не зафиксировал отказ и подпись больной в карте вызова и направительном листе. Подъехав к больнице, повел ее пешком в приемный покой, где больная внезапно упала и скончалась от инфаркта миокарда. Родственники больной обвинили фельдшера в ее смерти и написали в прокуратуру жалобу, в которой утверждали, что они настаивали на транспортировке на носилках, но фельдшер не выполнил этого требования. Конфликтная ситуация на вызове также не была отражена в карте вызова. После рассмотрения дела в прокуратуре материалы были переданы администрации СМП для наложения строгого дисциплинарного взыскания на фельдшера за грубую тактическую ошибку с тяжелыми последствиями для больной и грубые нарушения правил оформления медицинской документации.

Нередко качество заполнения медицинской документации отражает уровень профессиональных и деловых качеств медработника.

Пример 2. Фельдшера СМП (студента VI курса медицинского института), выезжавшего к трупу больной П., 80 лет, страдавшей хронической ИБС и гипертонической болезнью, поступила жалоба, где родственники обвиняли его в неоказании медицинской помощи матери, которую, по их утверждению, фельдшер застал еще живой. Опровергнуть такое серьезное обвинение было трудно, т.к., в карте вызова не оказалось полноценного описания достоверных признаков биологической смерти. Кроме того, была допущена грубая ошибка в описании величины и формы зрачков, их реакции на свет. Только по результатам патолого-анатомического вскрытия и после тщательного клинического разбора на ЛКК удалось подтвердить, что больная погибла до приезда бригады СМП.

Как уже говорилось, погрешности в заполнении медицинской документации не только отражают допущенные лечебно-диагностические и тактические ошибки медицинского персонала (когда, например, истории болезни или карта вызова составлены "постфактум"), но могут стать источником их происхождения. Документальная погрешность может привести к клинической или тактической ошибкам и различным видам ответственности не только того врача, который ее допустил, но и повлечь ошибки других врачей, как внутри данного этапа (например - при повторном вызове СМП), так и на других, соприкасающихся медицинских этапах (поликлиника, стационар), в результате нарушения принципа преемственности в оказании экстренной медицинской помощи.

Часто источником происхождения лечебно-диагностических и тактических ошибок является некачественно заполненная врачом или фельдшером СМП "карты вызова". Написание этого документа органически снизано с лечебно-диагностическим процессом и отражает клиническое мышление врача, его профессиональный уровень, качество и эффективность медицинском помощи. Как правило, написание истории болезни (карты вызова) предшествует диагностике и выработке программы действий, или осуществляется по ходу дела. При этом важнейшим ключевым моментом, определяющим результативность оказания экстренной помощи в любых условиях, является соблюдение т.н. "триединого принципа" (как при написании карты вызова, так и при осуществлении лечебных мероприятий): "диагноз должен соответствовать клиническим данным, а лечение и тактика - диагнозу." Практический опыт и психология врача заставляют долее действовать его как по закону - обратной связи: "как записано, так и поступаю!" Но даже при соблюдении "триединого принципа" (как показывают наблюдения) нередко возникают диагностические и тактические ошибки вследствие погрешностей в сборе анамнеза, объективного осмотра больного или неправильной оценки врачом полученных клинических данных и (или) результатов дополнительного обследования. Но наиболее частым источником врачебных ошибок "карты вызова" становится при несоблюдении "триединого принципа", когда нарушается логическая связь (в записях и при осуществлении лечебно-тактических мероприятий) между компонентами: "клинические данные - диагноз - тактика" (в среднем до 27% от всех причин происхождения диагностических и тактических ошибок, по данным анализа поисковой работы Свердловской СМП, 1981-1986 гг.).

Пример 3. Врач СМП у больного К., 63 лет, при наличии ангинозного приступа длительностью около 1 часа (раньше бывали ли такие приступы - не отмечено), усилении и учащении болей в области сердца (указанных в карте вызова), диагносцировал "стенокардию покоя", расценил состояние как удовлетворительное, ввел внутримышечно анальгин 2.0, димедрол 1.0 и при госпитализации больного доставил его пешком из машины в приемный покой, где больной скончался от инфаркта миокарда. Здесь формально были соблюдены вышеуказанные принципы и требования к заполнению карты вызова, и в соответствии с поставленным диагнозом осуществлена транспортировка больного пешком. Причинами же диагностической и тактической ошибки оказались недооценка полученных клинических данных (ДБП - 1 час, Ус.Уд.Уч) и непродуманная формулировка диагноза (нарушение логической связи между компонентами "клинические данные -диагноз", которые можно было учесть при вдумчивом написании карты вызова.

Кроме карты вызова на догоспитальном этапе важное значение придается другим медицинским документам, в частности тем, которые (при безошибочном заполнении) обеспечивают преемственность в оказании экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим, как внутри догоспитального этапа, так и между догоспитальным и госпитальным этапами - "информационный лист" (составляется на дому выездной бригадой СМП при вызове спецбригады или активном вызове участкового врача), "бланк обследования спецбригады", "сопроводительный лист" на госпитализацию (ф.114/у). Дефекты в оформлении этих документов, допущенные одним врачом, нередко влекут за собой диагностические, лечебные и тактические ошибки других врачей данного этапа или врачей смежных со скорой помощью этапов - поликлиники, приемного отделения стационара, иногда с тяжелыми последствиями для больного.

Пример 4. Участковый врач, придя к больной Н., 65 лет, страдавшей бронхиальной астмой, ХИБС - по активному вызову линейной бригады (ЛБ) через 1,5 часа после ее отъезда - застал пациентку в шоковом состоянии. По записям в "информационном листе" - больной были введены внутримышечно адреналин 1 мл и димедрол I мл, внутривенно эуфиллин 10 мл с положительным эффектом. Цифры АД (150/90 мм.рт.ст.) и ЧСС (90 в I мин.), указанные в "И.Л." (после однократного измерения АД), не могли прояснить время и причину развития шокового состояния. Со слов родственников, врач СМП перед отъездом ввел больной еще какой-то "сердечный препарат", не указанный в "И.Л." (как выяснилось позднее - сульфокамфокаин). Через 30 минут после отъезда бригады СМП состояние больной стало ухудшаться - "потемнело в глазах". Появились судороги, слабость. Заподозрив инфаркт миокарда, участковый врач вызвала кардиологическую бригаду. Последняя, исключив инфаркт миокарда, в связи с неэффективностью проводимой, интенсивной терапии и нетранспортабельностью больной (нарастание бронхоспазма, углубление комы), вынуждена была вызвать реанимационную бригаду. Реаниматологи под защитой инфузионной терапией госпитализировали больную в токсикологический центр с диагнозом: "Острое медикаментозное отравление, экзотоксический шок". В стационаре на основании анамнеза, клинической картины и найденной родственниками дома ампулы из-под сульфокамфокаина был установлен точный диагноз "Анафилактический шок на введение сульфокамфакаина". Впоследствии, при клиническом разборе случая, закончившегося выздоровлением больной, выяснилось, что врач СМП не учел, что составной частью введенного препарата является новокаин, на непереносимость которого указывала больная. Таким образом, допущенные врачом СМП грубые дефекты в оказании экстренной помощи, оформлении "информационного листа" (отсутствие записи о введении сульфокамфокаина и повторном измерении АД и пульса) ввели в заблуждение врачей нескольких этапов (участкового, спецбригад и приемного покоя стационара), явились причиной грозного осложнении, затруднили интенсивную терапию, привели к напрасной трате ресурсов СМП и отсроченной госпитализации больной.

Отсутствие в сопроводительном листе записей АД, пульса, введенных лекарств на догоспитальном этапе, при необходимости госпитализации больного, нарушая принцип преемственности (особенно при отсутствии передачи больного врачом СМП "с рук на руки" медицинскому персоналу приемного отделения), затрудняют на последующих этапах оценку тяжести состояния больного, причин нарушения сознания, усиления или ослабления болевого синдрома и.т.д., а также выбор сильнодействующих и других препаратов и их доз в необходимых случаях.

2.4. Принципы и методология экспертной оценки тактических ошибок.

Хотя тактические ошибки медицинского персонала СМП чаще встречаются не в "чистом" виде, а в сочетании с диагностическими и другими дефектами, однако, из-за различий между ними по существу содержания и частоте, а также в силу особого значения, которое придается тактике на догоспитальном этапе, их методологически более правильно рассматривать и оценивать отдельно {там, где это возможно).

В основе экспертной оценки диагностических и тактических ошибок лежат общие принципы. Эксперт устанавливает прежде всего факт допущенной ошибки, далее определяется ее вид (см.раздел 2 - 2.2.), характер ("грубая", "негрубая"), с последствиями для больного или без них (развитие осложнений, их тяжесть, угроза инвалидизации, благополучный или летальный исход). При этом рекомендуется использовать "Стандарты скорой медицинской помощи", регламентирующие объем обследования, лечения и тактики с учетом профиля бригады (линейная, специализированная, БИТ).

ПРИМЕЧАНИЕ. В объединении "Скорая медицинская помощь" г.Свердловска действуют "Стандарты скорой медицинской помощи", утвержденные директором объединения - приказ N1 от 02.01 .91 г. (составленные группой авторов: В.А. Фиалко, С.В. Семенов, М.В. Миронов.. О.В. Колясников, С.Л.Леонтьев, на основании приказа МЗ СССР N 1490 от 1984 год», литературных данных и опыта Свердловской ССМП.

При оценке причин происхождения тактических ошибок эксперт должен учитывать наличие объективных трудностей и обстоятельств, которые могли воспрепятствовать принятию правильного решения: неполноценность знаний в вопросах тактики, вновь поступившего работника, особенно в период прохождения им испытательного срока, интернатуры, недостаточный стаж самостоятельной работы в линейной бригаде (для фельдшера), конфликтная ситуация на вызове, организационно-технические причины, не зависящие от данного медицинского работника (ошибочные рекомендации старшего врача или диспетчера; неисправность санитарного транспорта, рации, медицинской аппаратуры, необеспечение соответствующими инструментами и учебно-методическими пособиями).

В тоже время нужно иметь в виду, что принятие правильного тактического решения в условиях скорой помощи в значительно меньшей степени, чем процесс диагностики, зависит от таких факторов, как отсутствие всеобъемлющей информации по данному заболеванию из-за трудностей сбора анамнеза (нарушение сознания и др. причины), ограничения времени и условий для детального осмотра и наблюдения за больным в динамике, отсутствие необходимой диагностической аппаратуры. Так, если при коме неясной этиологии или отравлении неизвестным ядом линейная бригада не в состоянии установить точный диагноз, то это обстоятельство не должно быть причиной колебаний или помехой для правильных тактических решений: проведения посиндромной терапии, детоксикации и госпитализации больного с соблюдением правил транспортировки или вызова специализированной бригады по показаниям. Даже врачебный опыт не является в тактических вопросах столь важным фактором, как при установлении правильного диагноза.

Медицинскому работнику СМП достаточно усвоить и выполнять тактические правила, принципы или сформулированные на их основе инструктивные рекомендации и распоряжения, вполне доступные для понимания и исполнения врачу или фельдшеру практически с любым опытом работы на СМП, прошедшему соответствующую стажировку и инструктаж.

Из всего сказанного следует, что круг т.н. "объективных факторов", которые могли бы оправдать врача или фельдшера, допустившего тактическую ошибку, значительно уже (по сравнению с диагностикой). Тем более, что в ряду причин происхождения тактических дефектов преобладают дисциплинарные нарушения. Поэтому и подход эксперта к оценке тактических дефектов должен быть иным, более строгим. Среди немногих оправдывающих обстоятельств в этих случаях заслуживают внимания следующие:

●недостаточный стаж самостоятельной работы для фельдшера;

●неполноценность знаний вопросов тактики медработника, чаще у вновь поступающих, в период стажировки или прохождения интернатуры;

●организационные причины (когда ошибка произошла вследствие дефектов работы других этапов и служб СМП).

Экспертная оценка случая проводится с учетом всех вышеизложенных моментов. Определение мер воздействия и профилактики ошибок зависят от сочетания тактических, диагностических и других дефектов, а также от тяжести осложнений и других последствий, возникших у данного больного в результате допущенных ошибок. В сложных и конфликтных случаях заключение врача-эксперта или группы экспертов, назначенных главным врачом СМП или ЦРБ, подлежит утверждению на лечебно-контрольной комиссии (ЛКК). При этом проводится клинический разбор и выносится соответствующее решение, включающее:

а) оценку дефекта: грубый, не грубый;

б) с последствиями, без последствий для больного;

в) меры воздействия: дисциплинарное взыскание, сдача зачета по определенному разделу тактики или клинической медицины;

г) направление на курсы усовершенствования, продление стажировки и.т.д.

д) оценку профессионального уровня медработника и решение о ходатайстве перед аттестационной комиссией органа здравоохранения о соответствии занимаемой должности.

2.5. Поэтапный принцип выявления и устранения дефектов и их причин в лечебно-диагностическом процессе (ЛДП).

Поэтапный принцип вытекает из особенностей организационной структуры Станции скорой медицинской помощи, определяющей этапность в построении лечебно-диагностического процесса. Отдельные звенья (этапы) ЛДП можно схематически представить следующим образом:

а) группа должностных лиц, непосредственно отвечающих за организацию ЛДП (зав.подразделением СМП, начмед, старший фельдшер, старшие специалисты спецбригад, если они есть);

б) диспетчерская служба;

в) службы обеспечения: аптека, служба заправки медицинских ящиков, кислородных баллонов, авкжлавирования, технические службы по ремонту медицинского оборудования, по технике безопасности;

г) выездные бригады.

Таким образом, вся цепочка ЛДП замыкается на выездной бригаде, и это понятно, т.к. именно она является основной структурной единицей СМП, непосредственно осуществляющей лечебный процесс. Естественно, что наибольшее количество дефектов в лечебный работе приходится на этот важнейший этап. Но было бы несправедливо н вредно для дела при разборе причин происхождении диагностических и тактических ошибок весь акцент делать целиком на враче или фельдшере, снимая ответственность с других этапов. Факты свидетельствуют о том, что такими причинами могут быть не только недостаточные знания или недисциплинированность медицинского персонала выездных бригад, но и дефекты в работе других этапов (в частности, Звеньев 'а" и "б" - более чем в 25% случаев).

Очевидно, что "поэтапный" принцип выявлении и устранения причин диагностических и тактических ошибок должен быть положен (вместе с другими принципами) в основу их анализа, экспертной оценки, разбора на ЛКК и конференциях с участием всех заинтересованных лиц тех этапов, на которых выявлены дефекты.

"Познание и признание ошибок представляют

собой не только основу

самосовершенствования, но и

акт профессиональной честности".

Герлин

3. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБОК ВРАЧЕЙ И ФЕЛЬДШЕРОВ СМП.

Вопрос о происхождении медицинских ошибок столь же актуален, как и сложен, о чем свидетельствует существование множества классификаций ошибок по причинам и характеру. Достаточно большая часть литературы посвящена характеристике врачебных ошибок, совершаемых в стационарах и поликлиниках, в то же время в условиях скорой помощи проблема изучена мало. Знакомство с литературой показывает также, что существует неодинаковый подход к изучению ошибок: частота и причины диагностических ошибок в условиях клиники изучены лучше, чем тактические. Возможно, отсюда проистекает распространенное, но неверное представление о том, что "в медицине большинство ошибок встречается в области диагностики" (Г.Скрипкару и Т.Чорня, 1983 г.). Данные ряда авторов, связанных с организацией и оказанием экстренной помощи, не согласуются с этим мнением. Так, II.И Краковский и Ю.Я.Грицман указывают, что из всех ошибочных случаев в хирургической практике до 25% составляют тактические ошибки (по нашим данным до 30%, см.раздел 2.2.). Очевидно, что указанные противоречия и отсутствие работ, детализирующих не столько характер ошибок, сколько условия их возникновения, особенно на догоспитальном этапе, затрудняют разработку конкретных организационных мероприятий, направленных на предотвращение ошибок, а также составление соответствующих методических рекомендаций. В связи с этим мы разработали рабочую классификацию факторов (условий), способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок, положив в ее основу результаты многолетних наблюдений и анализа дефектов работы медперсонала СМП (в соответствии с требованиями системного анализа ошибок медицинской "эрологии"). Они подразделены на 2 основные группы (табл.5) по принципу противопоставления перспективы возникновения ошибок под их воздействием, а также с учетом степени влияния каждого фактора на характер ошибки (диагностическая, тактическая). При разборе и характеристике указанных факторов акцент сделан на тех, которые наиболее "податливы" к устранению или "смягчению" их отрицательных тенденций - под влиянием целенаправленной организационно-методической работы, либо под действием других моментов. Материал, представленный в 3 разделе, иллюстрирован наблюдениями и примерами из практики СМП.

3.1. Классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок.

Существующие в настоящее время классификации медицинских ошибок предусматривают их группировку по различным признакам: диагностические, тактические, лечебные, комиссивные, омиссивные, несомненные и сомнительные, вменяемые в вину врачу и невменяемые в вину, допущенные по объективным и субъективным причинам и т.д. В основу всех классификаций положен причинно-видовой принцип. Однако, классификации, составленные на его основе, имея несомненное познавательное и методологическое значение для экспертной оценки ошибок, не учитывают роль ряда факторов (условий), определяющих и сами причины, и характер ошибок, что затрудняет прогнозирование их возникновения и возможность предотвращения. В связи с этим представляется целесообразным применить принцип классификации не самих ошибок, а факторов, имеющих ключевое значение в их происхождении. Несмотря на многообразие, все факторы в. прогностическом отношении правомерно подразделить на 2 основные группы (табл.5):

1)факторы, неизбежно приводящие к возникновению ошибок;

2)факторы, предрасполагающие к возникновению ошибок.

Как те, так и другие могут носить различный характер: "объективный" (связанный с больным, болезнью или иными независящими от врача обстоятельствами), "субъективный" (связанный с личностью врача) или "смешанный".

К первой группе следует отнести все виды нарушения профессиональных правил и норм, несоответствие профессиональной подготовки медицинского работника занимаемой должности (в т.ч. и работа не по специальности), а также случаи искажения информации о характере течения заболевания и состоянии пациента, полученной от него самого, от другого врача, из истории болезни или а результате допущенных погрешностей при проведении и оценке лабораторных, инструментальных исследований. Как правило, в этих случаях диагностических и тактических ошибок трудно избежать.

Ко второй группе отнесены разнохарактерные по содержанию и природе процессы и ситуации (особенности течения заболеваний, методологические подходы к их диагностике, социально-психологические, личностные, деонтологические, организационные факторы), обладающие общим свойством создавать предпосылки для возникновения (с различным индексом риска) ошибок при определенном стечении обстоятельств. При комбинации факторов их предрасполагающее действие усиливается и вероятность дефектов возрастает.

Изучение предрасполагающих факторов (приведенных в табл.5) дает ключ не только к пониманию явлений (нередко малоизвестных широкому кругу врачей или ускользающих от их внимания), провоцирующих ошибочные действия медицинского персонала, но и к поиску конкретных путей и методов предотвращении перехода возможных ошибок в действительные. В этом отношении доказательным примером может служить ситуация, сложившаяся на Свердловской СМИ в 1981 -1983 гг., когда участились случаи смерти в санитарной машине - их количество у линейных бригад возросло до 32 случаев в год. Анализ этого явления показал плохую осведомленность медперсонала в вопросах транспортировки больных в тяжелом состоянии, разнобой в критериях оценки их транспортабельности (% тактических ошибок в этих случаях составил 18,0). Принятые энергичные меры (составление методических писем по правилам и принципам транспортировки больных и проведению интенсивной терапии и реанимационных мероприятий в случаях клинической смерти, ознакомление мед.персонала с этими вопросами, проведение зачетов, систематический разбор каждого случая смерти в машине с соответствующими выводами) привели в дальнейшем к снижению удельного веса лечебно-тактических дефектов при транспортировке с 18,0% до 10,2%, и сокращению количества случаев смерти в санитарной машине почти в 2 раза (1986 г.).

Таблица 5

3.2. Характеристика предрасполагающих факторов.

Не имея возможности в рамках небольшой брошюры подробно останавливаться на характеристике всех факторов, представленных в таблице 5, разберем степень влияний на происхождение ошибок наиболее важных из них (без описания рекомендаций по тактическим решениям, которые даны в разделе 4).

3.2.1 Ситуационные факторы

Если такие ситуационные факторы как "а","б","в" - содержат предпосылки для возникновения как тактических, так и диагностических ошибок в равной степени, то ситуации - "г","д","е" и особенно - "ж" - в большей степени вызывают затруднения в принятии соответствующих тактических решений, где им придается первостепенное значение.

Пример 1. Врач линейной бригады выехал на перевозку больной Р., 30 лет, из психодиспансера в терапевтический стационар с Ds.: "Двухсторонняя пневмония, состояние средней, тяжести", указанным в направлении, не осмотрел больную, поверил па слово дежурному врачу, сообщившему "благополучные" объективные данные, цифры АД и пульса, не соответствующие состоянию пациентки. Во время транспортировки у больной наступила клиническая смерть, из которой ее вывести не удалось. Патолого-анатомический диагноз "ИБС. Подострый инфаркт миокарда. Отек легких".

При перетранспортировке больных из одного ЛПУ в другое, как свидетельствует опыт, часто нарушаются принципы и правила безопасной транспортировки врачами и фельдшерами СМП вследствие некритического отношения к информации, сообщенной медработниками приемных покоев стационаров и других ЛПУ о состоянии больных, что подтверждает и данный случай. Смерть больной в санитарной машине можно было предотвратить, если бы врач СМП внимательно отнесся к оценке транспортабельности, не идя на поводу у дежурного врача.

Пример 2. Он иллюстрирует влияние сочетанных факторов (ситуационного, гносеологического, социально-психологического) ни происхождение диагностической и тактической ошибок. К больному С., 70 .чет, в спецприемник выезжали в течении 2-х суток 5 бригад СМП (в т.ч. одна неврологическая) по поводу головной боли, судорог. Тремя врачами линейных бригад и невропатологом диагносцировались заболевания: "гипертоническая болезнь, криз", "эпилепсия", "остеохондроз", "хроническая цереброваскулярная недостаточность". Больному была оказана соответствующая медицинская помощь. На вторые сутки состояние больного ухудшилось, он потерял сознание. Выехавший врач линейной бригады (5-ой) констатировал смерть больного. Заключение судебно-медицинского вскрытия: "внутричерепная гематома". Как выяснилось при разборе случая на клинической конференции, среди субъективных причин, приведших врачей к диагностической и тактической ошибкам, были такие, как недостаточно внимательный сбор анамнеза при выезде первых двух бригад, недооценка анамнестических и объективных данных в последующем, несоблюдение правил госпитализации при повторном вызове.

Имели место и объективные причины, способствовавшие возникновению ошибок: заторможенность больного, невнятная речь, отсутствие четкой очаговой неврологической симптоматики, отсутствие условий для детального осмотра, психологическое давление работников МВД, недоверие к личности больного. Однако, ретроспективный анализ случая позволяет сделать заключение о том, что допущенных ошибок можно было избежать, проявив необходимую врачебную компетентность и настойчивость в преодолении психологических барьеров.

3.2.2 Гносеологические факторы.

Трудности распознавания болезней создают прежде всего предпосылки для фактических ошибок в диагнозе. Тактические ошибки в этих случаях являются вторичными, возникая вследствие неверного диагноза. И тем не менее, их возникновение может не последовать, если в данной области патологии разработаны четкие тактические установки и рекомендации, выполняемые медицинскими работниками. Одна из особенностей работы врачей СМП (и частых причин диагностических ошибок) - это попадание к больным в начальном периоде заболевания, нередко протекающего как бы "под маской" другой болезни. Наибольшей склонностью к мимикрии, как известно, обладает острый аппендицит, а также (по нашим наблюдениям) такие болезни, как субарахноидальное кровоизлияние (САК), внутричерепная гематома (ВЧГ), менингококкцемия у детей.

Клиническими масками для этих заболеваний и травм служат соответственно: острый гастрит (или пищевая интоксикация), гипертонический криз, алкогольное опьянение, ОРЗ. К "трудным" для диагностики в условиях СМП следует отнести инфаркт миокарда, ТЭЛА, комы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, многие заболевания, объединенные термином "острый живот", а также остеохондроз позвоночника и НЦД. В основе диагностических и тактических ошибок, допускаемых врачами у больных с перечисленными заболеваниями, помимо объективных лежат и субъективные причины, связанные в первую очередь с недоброкачественным сбором анамнеза и шаблонной трактовкой полученной информации.

В этом отношении особого внимания заслуживают дна последних диагноза, пользующихся неоправданной популярностью среди врачей СМП, независимо от стажа работы. Речь идет об "НЦД" и "остеохондрозе позвоночника". Как показывают статистические данные, наибольшие затруднения у врачей СМП вызывает дифференциальная диагностика заболеваний с инфарктом миокарда. Так, по данным врача С.В.Субботина (1989 г.), из 80 больных, у которых врачи (в.т.ч. кардиологических бригад) диагносцировали остеохондроз шейного или грудного отделов позвоночника - в 8 случаях (10%) был пропущен инфаркт миокарда.

Многолетнее изучение вопроса позволяет сделать поучительные выводы о причинах "популярности" диагнозов "НЦД" и "остеохондроз" среди врачей и фельдшеров СМП и частых диагностических ошибок.

1. Субъективные причины:

а) дефекты в сборе анамнеза, пренебрежение к методике выявления коронарных компонентов (Ус.Уд.Уч) в болевом синдроме и его оценки на основании сравнительных данных;

б) шаблонный подход к трактовке полученных данных (особенно в отношении приступообразности или монотонности болей в области грудной клетки) и оценке эффекта от нитроглицерина;

в) недоучет факторов риска (возраст, пол, время суток, нагрузки, гипертоническая болезнь в анамнезе), факта вызова СМП, особенно повторного;

г) отсутствие записи ЭКГ или ее неправильная трактовка;

д) пренебрежение правилом - избегать в условиях СМП диагностики НЦД и остеохондроза, требующих компетенции не менее 2-х специалистов (в.т.ч.невропатолога и кардиолога) и наблюдения больного в динамике, а в случае установления данных диагнозов - обеспечить больному ЭКГ обследование или вызов спецбригады.

2. Объективные причины:

а) привлекательность диагнозов "НЦД" и "остеохондроз" вследствие мнимой легкости диагностики и облегченной тактики;

б) затруднения в сборе анамнеза, искажение информации больным или другими лицами, отсутствие коронарного анамнеза;

в) сложный генез и атипичное проявление болевого синдрома у больных с сочетанной патологией: ИБС + остеохондроз;

г) отсутствие "коронарных" изменений или динамики на ЭКГ;

д) методологические и другие дефекты обучения студентов старших курсов медицинского института принципам дифференциальной диагностики при данной патологии.

На основании этих выводов на Свердловской СМП издан и действует приказ (№ 80-Л от 1988 г.), требующий "коронарной настороженности" медицинского персонала при выезде к больным с кардиалгиями различного генеза, и обязывающий врачей и фельдшеров в этих случаях снимать ЭКГ или вызывать кардиологическую бригаду. Разработанные на основе этого приказа и проведенные в жизнь, эти и другие организационно-методические мероприятия (систематические клинические разборы на конференциях или ЛКК каждой диагностической и тактической ошибки с отражением результатов в информационных письмах) в течение последних лет привели к снижению частоты недиагносцированных инфарктов миокарда (за счет ошибочно установленного диагноза "остеохондроз") с 10,0 % (в1987 г.) до 4,0-5,0% (а 1990 г.).

Пример 3. К больному Л., 46 лет, в 7 часов утра вызвана СМП по поводу головной боли. Врачом линейной бригады выявлены жалобы па боли в затылочной области, усиливающиеся при поворотах и наклонах головы, шум в ушах, боли в спине между лопатками (ощущение "кола") без определенной связи с ходьбой, но усиливающиеся при резких поворотах туловища даже в постели. Боли носит как бы постоянный характер в течении 7 часов, иногда ослабевая после приема валидола и нитроглицерина (дал сосед). По поводу ИБС и ГБ - к врачам не обращался, в анамнезе - остеохондроз грудного отдела позвоночника, по поводу которого лечился у невропатолога несколько лет назад. Заболел остро, около 24 часов, что связывает с переохлаждением. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы гиперемированы, сердце и легкие без особенностей, со стороны ЦНС патологических симптомов не выявлено, зрачки D=S; АД - 160/100 мм.рт.ст., Рs - 84 в 1 мин., ритмичный, tº—36,5ºC. Имеется болезненность при пальпации области шейного и грудного отделов позвоночника, а также в 5-6 межреберьях справа. Ds.: "Гипертоническая болезнь IIА, криз. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночники с корешковым синдромом". Оказана экстренная медицинская помощь: дибазол 1% р-р - 3,0, папаверин 2% - 2,0, анальгин 50,0% - 2,0 в/м. Боли уменьшились. В соответствии с приказом главного врача СМП об ЭКГ-обследовании всех больных с кардиалгиями вызвана КБ. Снята ЭКГ. Заключение: "признаки очаговой ишемии и повреждения в области передне-боковой стенки и перегородки левого желудочка". Больной обезболен (дроперидол 0.25% р-р - 2мл, фентанил 0,005% 1 мл в/в) и госпитализирован с диагнозом "острый инфаркт миокарда, остеохондроз грудного отдела позвоночника" в кардиологический центр. В этом примере отражены не только трудности и просчеты в дифференциальной диагностике врача ЛБ (рутинный подход) между остеохондрозом и ОКН, но и несомненная целесообразность использования в подобных случаях готовых тактических рекомендаций.

Приведенные материалы свидетельствуют о том, что вопреки распространенному мнению врач может даже при неправильном диагнозе не только избежать тактической ошибки, но выполнив соответствующие данной ситуации тактические рекомендации, преодолеть и диагностические трудности и предотвратить неблагоприятный исход для больного.

Не менее сложным в диагностике, а значит и в тактике, с гносеологической точки зрения, представляются случаи, когда у одного и того же больного имеется сочетание двух или более заболеваний, конкурирующих между собой как в очередности возникновения (или обострения), так и по тяжести и сложности течения. Они нередко взаимосвязаны и подвержены взаимному влиянию. Типичными примерами таких сочетаний могут служить различные формы ИБС и воспалительные заболевания органов брюшной полости (холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки). Трудности диагностики усугубляются не только тем, что эти заболевания часто манифестируют болевым синдромом, но и тем, что нередко протекают атипично, под маской одного из конкурирующих заболеваний.

Примеры сочетаний конкурирующих заболеваний:

●ИБС: острый инфаркт миокарда. Хронический гепатохолецистит вне обострения;

●Острый холецистит. ИБС: стенокардия напряжения;

●ИБС: Нестабильная стенокардия. Обострение хронического холецистита, вторичный панкреатит;

●ИБС: Инфаркт миокарда. Острый калькулезный холецистит. Обострение язвенной болезни желудка. ИСС: Стенокардия сложного генеза.

Первостепенное значение в дифференциальной диагностике между ОКН и острыми заболеваниями органов ЖКТ имеет электрокардиографическое исследование, а в тактике - принцип Джанелидзе: "в сомнении госпитализируй, и чем раньше, тем лучше". Если врач не может исключить ОКН и "острый живот" одновременно, то при госпитализации предпочтение следует отдать хирургическому стационару.

3.2.3 Психологические факторы.

Для понимания причин и характера происхождения некоторых диагностических, тактических и деонтологических ошибок на догоспитальном этапе и их предупреждения - важно учитывать и специфическую роль ряда факторов психологического и социального порядка, связанных с особенностями личности врача и больного, характером патологического процесса и условиями оказания экстренной помощи.

На пути правильной диагностики и тактики, даже при несложных заболеваниях и состояниях, встают такие "психологические барьеры", как брезгливость и недоверие к социально-неблагополучным лицам (в алкогольном опьянении, наркоманам, вышедшим из заключения), скептическое отношение к больным и преклонном возрасте (особенно при решении вопросов госпитализации, в чем не последнюю роль играет и негативизм врачей стационаров), стойкость сложившихся стереотипов в лечении, характерологические комплексы врача (сложность характера и др.). Они зачастую мешают объективной оценке состояния больного, нивелируют опытность и снижают бдительность медицинского работника, и в равной степени создают предпосылки как для диагностических, так и тактических ошибок. В этом отношении примечательны следующие примеры.

Пример 4. Фельдшер выехал по вызову прохожих на уличный случай к пожилому больному (фамилия и возраст неизвестны), который ползал на четвереньках по газону, неопрятно выглядел (небрит, одежда запачкана каловыми массами), на вопросы отвечал невнятно. Не осмотрев больного, с диагнозом - "Старческий маразм" - оставил его на месте, сообщил в милицию. Через I час последовал повторный вызов в РОВД. Заключительный диагноз: "Разрыв примой кишки, геморрагический шок". Смерть в приемном покое больницы через 20 минут после доставки линейной бригадой.

Пример 5. Фельдшер СМП по вызову дежурного врача хирургического стационара выехал на перевозку неизвестного мужчины 47 лет с диагнозом: "Алкогольная интоксикация. Общее охлаждение". Больной находился в сопорозном состоянии, Ps - 76 в мин, АД