Дифференциальная диагностика отравлений синтетическими наркотиками.

В дифференциальной диагностике можно выделить три основных задачи:

1. Дифференцировать от сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний.

2. Различать отравления различными группами наркотических и психоактивных препаратов, а также отличать состояния, вызванные психостимуляторами, от синдромов отмены.

3. Выявить симптомы, обусловленные возможными токсическими примесями к наркотическому веществу, а также воздействием микстных наркотиков.

4.6.1 Дифференциальная диагностика с сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями. Анамнестические сведения помогают дифференцировать отравление от заболевания, но больные могут скрывать употребление наркотиков или быть с нарушенным сознанием. Однако, выявление инфаркта или инсульта у больного до 40 лет требует проведения теста на кокаин. Судорожный синдром у больного, не страдающего эпилепсией, может возникнуть вследствие отравления психостимуляторами или производными изониазида.

4.6.2 Дифференциальная диагностика отравлений различными группами веществ. Клинические симптомы достаточно похожи, однако, признаки ишемии миокарда более характерны для отравления кокаином, действие амфетаминов обычно более длительное, чем кокаина. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики приведены в таблице (по L. Goldfrank, 1994):

+ Высокая вероятность симптома

± Симптом возможен

- симптом маловероятен

4.6.3 Выявление сочетанных отравлений наркотиками или токсичными примесями. Значительные трудности в диагностике и лечении занимают случаи отравлений героином или дезоморфином, употребленным вместе с наркотическими веществами стимулирующего действия (амфетамины, кокаин и др.). Угнетение дыхания в этом случае обычно сопровождается психомоторным возбуждением, зрачки, как правило, не широкие, высока вероятность развития шока и отека легких.

Дезоморфинсодержащие наркотические смеси относятся к относительно новым наркотическим препаратам. Химическое название дезоморфина – 4,5.альфа-эпокси-17-метилморфинан-3-ол, в среде потребителей известен как «крокодил». Изготавливаются указанные смеси в кустарных условиях из кодеинсодержащих таблетированных препаратов. При приготовлении дезоморфинсодержащего наркотического препарата для внутривенного введения используются красный фосфор и кристаллический йод, поэтому в конечном продукте содержатся такие токсичные вещества, как йодоводород, фосфор и йод. В данной наркотической смеси кроме дезоморфина содержатся опиаты, 6-дезоксикодеин и другие продукты реакции. Нужно отметить, что достаточно часто к дезоморфинсодержащему наркотику добавляют тропикамид (препарат обладает центральным холинолитическим действием). Возможно, в данном случае, тропикамид используется, с одной стороны, для маскировки клиники наркотического опьянения опиатами (нет миоза), а, с другой стороны, меняет субъективные ощущения при развитии наркотического опьянения. Присутствие йодоводорода, фосфора в дезоморфинсодержащей смеси приводит к быстрому поражению костной ткани, слюнных желез и всех жизненноважных органов. Развивается выраженная энцефалопатия с полным разрушением личности. В результате регулярного употребления дезоморфинсодержащих наркотических смесей, наркоманы погибают в течение 2-3х лет.

При отравлениях дезоморфинсодержащими наркотическими смесями тяжесть состояния обусловлена нарушением дыхания (брадипноэ) и гипоксией. В отличие от отравлений героином обычно не развивается коматозного состояния. Чаще всего – это психомоторное возбуждение с галлюцинациями и нет выраженного сужения зрачков.

Ряд примесей могут содержаться в наркотическом веществе для увеличения его массы, например, свинец, хинин, стрихнин, скополамин (S. Smith, 2010).

Получение опиоидов из кодеин/парацетамол содержащих препаратов, а также использование препарата «триган-Д» в высоких дозах с наркотической целью может привести к индуцированному парацетамолом гепатонекрозу. Если доза парацетамола, принятая одномоментно в составе препарата, выше 4 гр., следует решить вопрос о назначении антидотной терапии (АЦЦ) и контролировать уровень АСТ, АЛТ и МНО в течение не менее 48 ч. после отравления.

ЛЕЧЕНИЕ

Большинство больных, поступающих в стационары с отравлением наркотическими препаратами психостимулирующего действия, нуждаются только в наблюдении. Минимальное время наблюдения 8 часов от момента употребления наркотика (т.е. время возможного развития судорожного синдрома).

5.1 Специфической антидотной терапии нет.

5.2 Методы детоксикации:

Для очищения пищеварительного тракта используется активированный уголь, если с момента перорального употребления наркотика прошло менее 4 часов (при отравлении у перевозчика наркотика в желудке – до 24 ч. и более). Промывание желудка, кишечный лаваж с фармакологической стимуляцией кишечника рекомендуется в случае перорального приема большой дозы наркотика или в сочетании с каким-либо психотропным или другим опасным препаратом (парацетамол), либо для выведения пакетированного наркотика у «body packers», осуществляющих нелегальную транспортирвку наркотика в контенйнерах, помещенных в ЖКТ.

Методы экстракорпоральной детоксикации не эффективны ввиду значительного объема распределения психостимулирующих средств. Могут применяться в случае эндотоксикоза, осложнившего течение отравения (миоренальнвй синдром, полиорганная недостаточность).

5.3 Симптоматическая интенсивная терапия.

1. Интенсивная терапия психомоторного возбуждения:

- Легкая ажитация – обеспечение покоя

- Более выраженная ажитация – мягкая фиксация больного, лечение следует начинать с бензодиазепиновых производных:

o диазепам 5-10 мг (или 0,1 – 0,3 мг/кг) внутривенно или

o феназепам 0,05 – 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно или

o мидазолам 1-4 мг (0,02 – 0,04 мг/кг) внутривенно (есть опасность чрезмерной седации)

- Антипсихотики – не следует применять как терапию первой линии.

o Левомепромазин (тизерцин) 25 мг внутримышечно или

o Галоперидол 5-10 мг внутривенно или

o Оланзапин

o При серотонинергическом синдроме (тремор, дрожь, ригидность, гипертермия, саливация, ажитация, спутанность) показано применение аминазина внутримышечно, начальная доза 12,5 мг, максимальная доза 1 мг/кг.

Показания к назначению нейролептиков:

- Психомоторное возбуждение при остром отравлении производными фенэтиламина (амфетамин, МДПВ, мефедрон и др.)

Противопоказания к назначению нейролептиков:

- Гипертермия

- Судороги

- Кома

- Выраженная дегидратация, гиповолемия, шок

2. Купирование судорог:

- Диазепам 10 мг внутривенно за 2 мин, при необходимости повторить через 10 мин.

- При рефрактерных судорогах – тиопентал натрия внутривенно капельно, начальная доза до 100 мг в мин в течение 2 – 3 мин. Затем снизить дозу до 10 мг в мин (если судороги купированы) до 20 – 30 мин.

- Если судороги не купированы или рецидивируют – интубация трахеи, ИВЛ с миорелаксантами и увеличение дозы барбитуратов.

3. Коматозное состояние с угнетением дыхания является показанием к немедленной интубации трахеи и ИВЛ. В случаях сочетанного отравления опиатами и психостимуляторами, дезоморфином, налаксон противопоказан, т.к. может привести к прогрессированию возбуждения и вызвать отек легких.

4. Лечение нарушений сердечной деятельности:

Гипертензия и тахикардия обычно купируются бензодиазепинами.

Если не купируется:

o Нитраты внутривенно капельно – изосорбид динитрат 2-10 мг/ч до 20 мг/ч при необходимости или нитроглицерин 10-200 микрог/мин, до максимальной дозы 400 микрог/мин.

o Клофелин сублингвально 0,15 мг (при отсутствии эффекта от нитратов) или нифедипин.

o Бета-блокаторы при резистентной гипертензии (противопоказаны при отравлении кокаином) - возможно осторожное медленное микроструйное введение лабеталола, при рефрактерной тахикардии возможно использование неселективных бета-блокаторов.

o Ишемия миокарда при отравлениях кокаином – показание к назначению седации, нитратов, блокаторов кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем). Блокаторы бета-адренорецепторов не эффективны. При развитии инфаркта миокарда дополнительно назначают аспирин, гепарин, опиоиды, возможно применение тромболитической терапии.

o Тахиаритмии: используется мониторирование ритма, оксигенотерапия, седация, при гипертермии – наружное охлаждение (криопакеты). Предсердные аритмии при отравлениях кокаином купируются блокаторами кальциевых каналов, при отравлениях амфетаминами – бета-блокаторами. При желудочковых аритмиях применяется лидокаин, гидрокарбонат натрия. Следует учитывать, что желудочковая аритмия может быть вызвана как непосредственно действием кокаина, так и вызванной им ишемией миокарда.

5. Коррекция водно-электролитного баланса:

Обычно у больных выявляется выраженная дегидратация вследствие активизации метаболических процессов, мышечной активности, гипертермии, уменьшения потребления жидкости. Возможна гипонатриемия, но чаще - гипернатриемия. Цель инфузионной терапии – восстановление диуреза не менее 0,5 мл/кг в час, коррекция электролитных нарушений и ацидоза.

o Инфузионная терапия не менее 25 - 30 мл/кг, состав определяется по анализу электролитов: при гипернатриемии - 5% глюкоза и растворы электролитов с пониженным содержанием натрия (например, раствор Рингера лактат или ацетат); при гипонатриемии – раствор натрия хлорида 0,9%.

o При шоке (АД среднее ниже 70 мм рт.ст.) показана катетеризация подключичной вены, измерение центрального венозного давления, введение в состав инфузионной терапии препаратов модифицированного желатина.

o Гидрокарбонат натрия при метаболическом ацидозе.

6. Коррекция гипертермии:

Температура более 38,5 – признак тяжелого отравления.

- Дифференциальная диагностика с менингитом!

o Седация бензодиазепинами

o Регидратация

o Наружные методы гипотермии (пакеты со льдом или ванна с холодной водой). Вентилятор не эффективен.

o При рефрактерной гипертермии – перевод на ИВЛ с миорелаксантами.

5.4 Лечение осложнений.

1. Острая почечная недостаточность – проведение интермиттирующего гемодиализа или продолженных методов заместительной почечной терапии (низкопоточная гемодиафильтрация при ОПН в сочетании с шоком).

2. Острая печеночная недостаточность. Симптоматическая терапия. Показания к заместительной печеночной терапии (альбуминовый диализ) – сочетание печеночной энцефалопатии не ниже III стадии с уровнем билирубина более 400 мкмоль/л.

3. Токсико-гипоксическая энцефалопатия. Развивается у больных, перенесших серию судорожных припадков на догоспитальном этапе. Подобные больные нуждаются в проведении длительной искусственной вентиляции легких, энтеральном, а в некоторых случаях парэнтеральном питании, антибактериальной и нейропротекционной терапии, ГБО. Хотя в большинстве случаев прогноз благоприятный, в ряде случаев больной может перейти в стойкое вегетативное состояние.

5.4 Лечение на этапе первичной медико-санитарной помощи заключается, в основном в тщательном сборе токсикологического и наркологического анамнеза, оценке состояния жизненно-важных функций организма и коррекции их нарушения. С учетом отсутствия антидота этот раздел не актуален. При легких и средне-тяжелых формах отравления лечение заключается в купировании психических расстройств, артериальной гипертензии, тахикардии. При тяжелых состояниях могут понадобиться мероприятия интенсивной терапии, реанимации (как правило, сердечной), проводимые по общим принципам в условиях догоспитального этапа. Пациентов необходимо госпитализировать, в неясных случаях – консультирваться с врачом-токсикологом, психиатром или психиатром-наркологом.

Поиск по сайту: