Лечение физической зависимости

¯

Лечение психологической зависимости

(профилактика возврата)

¯

Психотерапия

Первый этап—лечение физической зависимости («снятие ломки») — не представляет большой трудности и проводится, как правило, в стационарных условиях с применением различных лекарственных препаратов. Основная цель лечения — уменьшение болевых ощущений, вегетативных и психических нарушений, нормализация сна, поддержание витальных функций. При использовании современных препаратов физическая зависимость и синдром отмены лечатся достаточно быстро: от нескольких часов до нескольких дней.

При этом необходимо хорошо понимать, что лечение физической зависимости к лечению наркомании как болезни имеет небольшое отношение. Главный упор должен осуществляться на второй и третий этап лечения. От этого зависит успех.

Второй этап— полное исключение возможности доступа героина в мозг пациента на срок не менее года. Для реализации второго этапа используются лекарственные препараты, относящиеся к группе антагонистов опиатных рецепторов. Эндогенные опиаты — химические вещества, имеющие белковую природу, они вырабатываются самим организмом точно так же, как инсулин или адреналин, а затем выбрасываются в кровь и, действуя на опиатные рецепторы, подавляют болевую чувствительность, поддерживают фон настроения и выполняют ряд других функций. В нашей нервной системе, которая обеспечивает регуляцию всех важных жизненных процессов, имеются специальные клетки, с которыми связываются «эндогенные опиаты», реализуя своё действие. Блокаторы опиатных рецепторов эффективно исключают возможность воздействия экзогенных опиатов на центральную нервную систему, даже в случае их поступления в организм.

Основная проблема человека, зависимого от опиатов, заключается в том, что его психика как бы раздваивается: одна часть остаётся «нормальной» — это ваши «прежние» сын или дочь, муж или жена, отец или мать, друг или подруга, с которыми можно часами разговаривать о вреде наркомании, которые сами не хуже (если не лучше) любого психотерапевта могут убедить вас в порочности пристрастия к наркотикам; и другая часть — полностью зависимая от наркотика. Этой второй части до «умных» и логичных рассуждений первой ровным счётом нет никакого дела. Это очень сильно поражает людей, впервые сталкивающихся с зависимостью от опиатов. Человек, который только что всю ночь обещал вам прекратить своё пагубное увлечение и «баловство», плакал у вас на плече, чьи волосы ещё не высохли от ваших слёз, выйдя из дома и встретив кого-то из своих знакомых, перестаёт быть вашим сыном, дочерью, мужем, женой… Его телом, поведением, речью полностью и буквально за долю секунды завладевает вторая больная часть психики, и он фактически ничего не может при этом сделать — отсутствует даже борьба мотивов и осознание своей виновности. В голове только одна цель — уколоться и только одна мысль — как. Именно поэтому зависимость от наркотиков врачи считают болезнью, а не моральным дефектом. Бывает, что и мы с вами уступаем своим сиюминутным желаниям в ущерб общему качеству жизни, но все наши слабости так же напоминают «гон» (влечение к героину), как тихий ручеек — мощный селевой поток. Обвинять подростка в том, что он не справился с «тягой» и обижаться на него за эту «слабость» и «маловолие» так же бессмысленно, как обижаться на человека, которого сносит мимо вас снежная лавина.

Есть ещё, пожалуй, только одно состояние, когда родственникам так же трудно понять переживания больного — это депрессия. Депрессивное состояние (то что под этим понимают врачи) на несколько порядков тяжелее и не сопоставимо с самой страшной тоской, испытываемой нормальным человеком (тем что он называет депрессией) при самых тяжёлых обстоятельствах жизни. Поэтому депрессивным пациентам, так же как и наркоманам, родственники часто наивно советуют «взять себя в руки», «отвлечься» и «постараться справиться с собой». Попробовали бы сами...

В значительной степени неэффективность лечения зависимости от опиатов связана с недостаточным пониманием серьёзности ситуации самими близкими и родными пациента. Сам пациент серьёзность ситуации понимает достаточно хорошо. Типичная фраза, с которой стеснительно начинают беседу со мной родственники наркоманов: «Вы знаете, доктор, у нас проблема — наш сын «балуется» наркотиками». Балуется!.. Если родители всё ещё думают, что их сын «балуется»,— они даже и близко не знают и не понимают, какая у них проблема!

Поскольку человек, зависимый от опиатов, не может по определению самостоятельно контролировать своё поведение в ситуации контакта с наркотиком — есть только два способа предотвратить «срыв».

Во-первых, можно изолировать его на более или менее длительный срок (не менее года) от той среды, где он мог бы иметь доступ к наркотику. Для этих целей в развитых странах используют специальные закрытые профилактории для лечения лиц с химической зависимостью. Пациенты находятся в них достаточно длительный период для того, чтобы здоровая часть психики получила возможность контролировать ту часть, которая поражена героином.

Этот метод имеет два недостатка. Первый связан с тем, что лечение в большинстве таких профилакториев достаточно дорого — но не это главное. То, что лечение дорого, предполагает, что его могут позволить себе достаточно обеспеченные люди или дети обеспеченных людей, а это, в свою очередь, предполагает, что у них всегда есть возможность подкупить самую лучшую охрану. Какой смысл держать человека в закрытом психиатрическом стационаре, если зарплата санитара в нём равна цене одного грамма героина, который для многих наркоманов является лишь суточной или даже разовой дозой. А обычный санитар в психиатрическом стационаре (посмотрим правде в глаза) это даже не садовник-любитель на телеграфной станции, которого в известном романе подкупил граф Монте-Кристо.

Попытаться найти какое-то другое место жительства, где бы наркоман не мог найти наркотик (как это пытаются сделать многие родители), более чем проблематично. Глухая тайга, Северный полюс? Один из моих пациентов умудрился за пять минут достать героин в Риме — в городе, который он совершенно не знал, не зная языка, без копейки, вернее, лиры (мать увезла его туда после снятия физической зависимости, надеясь, что там он точно никого не знает и не сможет получить героин).

Второй недостаток изоляционного метода состоит в том, что наркоман хорошо обучается в профилактории жить, общаться и работать без наркотика в себе, но и без наркотиков вокруг. Рано или поздно он должен будет вернуться в среду, где наркотики будут со всех сторон, а таких навыков жизни профилакторий предоставить ему не может. В этой ситуации вероятность «срыва» вновь резко увеличивается.

Поэтому более оптимален второй вариант для предупреждения срыва. Для этого в настоящее время используется лекарственная «изоляция» с помощью антагонистов опиатных рецепторов. Эти препараты обладают способностью практически полностью нейтрализовать все клинические и психологические эффекты принимаемых опиатов (включая героин) на срок от суток и более. Как только пациент принимает лекарство (выпивает измельчённую таблетку), оно мгновенно проникает в кровяное русло и, жёстко связавшись с опиатными рецепторами, прикрывает их собой от воздействия вводимых извне опиатов. Пациент может нюхать, «колоться» — внутримышечно и внутривенно, даже ставить себе капельницу с героином,— наркотик будет действовать не эффективнее воды, он будет поступать в организм и проходить через него, благополучно минуя мозг и не воздействуя никак на психику.

Дальнейшее — дело техники. Основная задача близких — жёстко контролировать дозу лекарственного препарата и периодичность его введения (что может определить индивидуально только врач-специалист). За этим исключением пациент полностью свободен: он может гулять, ходить на учёбу и работу, может находиться в компании людей, принимающих на его глазах наркотики, он сам может принимать их, но без какого-либо эффекта для себя. Попытавшись ввести себе героин один, два, три, десять раз, пациент убеждается в бесполезности этого мероприятия и... начинает разрабатывать способы усыпления бдительности лиц, которые ответственны за дачу ему лекарства. К сожалению, часто ему это удаётся.

Через два-три месяца приёма препарата, убедившись, что все идёт хорошо, состояние и поведение «бывшего» наркомана нормализовалось, родственники и близкие стремительно успокаиваются и пускают всё на самотёк: предлагают самому пить лекарство, поддаются на его «веские» старые аргументы, что «он всё понял», что «зачем тратить деньги, когда всё уже хорошо», «зачем «травить» химией его организм» и тому подобные.

Поведение родственников мне психологически понятно. Проблема зависимости от героина — очень страшная проблема. А наша психика так устроена, что мы имеем сильную потребность отрицать и вытеснять из своего сознания всю не устраивающую нас информацию и заменять её пусть ошибочной, пусть иллюзорной (если не галлюцинаторной), но приятной нам. Так, врач, всю жизнь занимающийся лечением онкологических больных, сам, заболев раком, не может поставить себе правильный диагноз; так, больной алкоголизмом, алкогольные проблемы которого видны всем невооруженным глазом, уверен, что «пьёт, как все»; так, муж, которому изменяет жена, узнаёт об этом последним; так, мать, потерявшая на войне единственного сына, каждый вечер у окна ждёт его возвращения; так, все мы верим, что завтра будет лучше, чем вчера. Неискоренимый человеческий оптимизм — вот причина, по которой многие пациенты с зависимостью от наркотиков никогда не доходят в своём лечении даже до середины пути.

Если по этим или каким-то другим причинам пациент сумел преждевременно прекратить приём блокаторов опиатных рецепторов и героин проник в мозг, всё лечение идёт насмарку — и нужно начинать всё с самого начала: снимать «ломку», принимать препараты. Я каждый раз очень доходчиво (по моему мнению), «на пальцах» объясняю всё это родственникам и близким своих пациентов — и часто с тем же печальным результатом.

Не менее года пациент, страдающий зависимостью от опиатов, должен быть медикаментозно изолирован от любой возможности их воздействия на мозг. Только после этого мозг восстанавливает свою деятельность настолько, что мы можем ожидать у него способность самостоятельно контролировать своё влечение к наркотику в ситуации его постоянной доступности. Это так же просто понять, как то, что сломанная нога для своего восстановления должна определённое время находиться в гипсе и быть неподвижной. До окончательного срастания кости нога только внешне выглядит целой — на неё нельзя ступать. Процессы, протекающие в сломанной кости в период её срастания, занимают определённое время. Восстановление «расколотого пополам» мозга наркомана требует времени. На сломанной ноге нельзя бежать «усилием воли». Наркоман с зависимостью от героина не может жить среди наркотиков, «усилием воли» воздерживаясь от их приёма, если его мозг не находится в медикаментозном «гипсе» из блокаторов опиатных рецепторов.

Одна из моих пациенток через три месяца лечения, в течение которых она ни разу не принимала героин и уже сознательно не испытывала к нему никакого влечения, с ужасом рассказывала мне свой сон: ей приснилось, что она встретилась со своим знакомым, с которым она раньше принимала героин, и он предложил ей вместе «уколоться», на что она ему (во сне) ответила, что «уколоться» сейчас не может, так как принимает лекарство, но скоро ей предстоит лечение зубов под наркозом (ей на самом деле предстояла такая процедура) и за три дня перед наркозом препарат будет отменён — вот тогда она с ним и «уколется». Пациентка, будучи очень неглупой девушкой, совершенно верно интерпретировала свой сон, как признак спрятанного в глубине её сознания (но всё ещё живого) влечения к героину и пришла от этого в ужас. Поняв это, ей пришлось в дальнейшем уговаривать своих родителей не прекращать давать ей блокаторы опиатных рецепторов. А когда родители всё-таки окончательно забросили следить за их приёмом, она сама ещё долго принимала их сначала постоянно, а потом лишь перед критическими ситуациями, когда она предполагала контакт с наркоманами. И даже через шесть месяцев лечения, во время очередного психотерапевтического сеанса, уже не принимая препарат, она рассказала мне, что, перебирая свои зимние вещи, она увидела одежду, в которой полгода тому назад принимала наркотики, и в ту же секунду острое желание «уколоться» волной подступило к её горлу («так, как будто этих шести месяцев и не было»), и она даже вспотела. Пациентка смогла тогда удержать себя. Но это была очень сильная девушка — и не каждый на её месте смог бы справиться с таким рецидивом компульсивного влечения. Не у каждого хватит силы воли просидёть всю ночь на полу с набранным шприцом с героином (как это произошло с другой моей пациенткой) и под утро, изнемогая от внутренней борьбы, последним усилием воли выдавить всё содержимое шприца на ковёр.

Таковы основные принципы и сложности второго этапа лечения психологической зависимости от опиатов.

Третий этап — это психотерапия, психологическая коррекция и реабилитация пациента, страдавшего в прошлом зависимостью от опиатов. Этот этап включает в себя три главных направления:

1) психотерапия проблем, связанных с употреблением наркотиков;

2) психотерапия проблем, связанных с прекращением употребления наркотиков;

3) психотерапия проблем, приведших к началу употребления наркотиков.

Помощь в их решении входит в непосредственную компетенцию врача-психотерапевта и клинического психолога. Это узко специальные вопросы, поэтому я не буду останавливать здесь на них подробно, хотя основные моменты, которые следует знать любому человеку, профессионально или личностно интересующемуся этой темой, я изложу.

Самое сложное направление из всех вышеперечисленных — это третье направление: психотерапия проблем, приведших к началу употребления наркотиков. Безусловно, у бывшего наркомана может быть множество проблем, связанных с фактом злоупотребления наркотиками: начиная от юридических и кончая личностными и межличностными проблемами (разрушенные семьи, разорванные связи, потерянные друзья, упущенное время, отсутствие работы). Множество психологических проблем возникает в период непосредственно после прекращение употребления наркотиков. Психологическая эйфория, почти всегда возникающая сразу же после снятия «ломки» (когда наркоман безмерно счастлив уже от того, что ему не нужно, просыпаясь по утрам, думать, где достать деньги для новой дозы), быстро проходит, и наступает психологическая абстиненция. Ожидания того, что вместе с прекращением употребления наркотиков, после «героического» преодоления «ломки» наступит долгожданная «нормальная жизнь», о которой так мечтают все наркоманы («доктор, я хочу нормально жить»),— абсолютно нереалистичны. И в этом виноваты не только психологические сложности, связанные с употреблением и прекращением употребления наркотиков. Даже если бы мы теоретически могли сразу же после лечения каким-то чудом вернуть наркомана к тому его психологическому состоянию, в котором он находился в момент начала употребления наркотиков, могли бы мы ожидать удовлетворительного результата? Нет.

Мы не можем ожидать нормального психологического состояния у наркомана сразу же после проведения курса дезинтоксикации и отнятия наркотиков уже потому, что сам факт начала употребления наркотиков в прошлом говорит о том, что уже тогда в психологическом состоянии нашего пациента было всё настолько неблагополучно, что из всех возможных способов решения своих проблем он выбрал приём героина. Даже в одном из пронаркоманических молодёжных сайтов в Интернете, в котором автор крайне нейтрально относится к приёму психоактивных веществ, рекомендуя принимать «наркотики осмотрительно, умеренно и в полном рассудке», на вопрос, кто принимает героин, отвечается вполне однозначно: самоубийцы.

Я хорошо понимаю, что ни одному из родителей не хочется об этом даже и думать, но за фактом начала употребления героина всегда лежит бессознательная авитальная активность, бессознательное влечение к смерти. Сначала появляется нежелание жить, а затем начинается употребление героина, а никак не наоборот. Поэтому, только лишь отняв героин у человека, злоупотребляющего им, мы не сможем добиться нормализации состояния. Мы лишим его одной возможности ухода от жизни, но таких возможностей очень много, в том числе всегда есть возможность уйти не только от жизни, но и из жизни.

*

Каннабис, более известный под названием марихуана, является конопляным растением, растущим практически по всему миру: Cаnnabis Indica (лат. — трава индийская) и Cannabis Sativa (лат. — трава полезная). В подростковой среде известен также под названиями: «анаша», «бошки», «ганджа», «ганджубас», «химка», «чеснок», «грасс», «дуды», «дудки», «дяди», «пластилин», «трава», «хаш», «хэш», «шала», «шишки», «шмаль», «дурь», «план» и т.д.

На российском рынке наиболее распространены гашиш (похож на коричневый пластелин) и «шала» (среднего помола сушёные листья, похожие на махорку, только зелёные). Молотые сухие листья плотно забивают (иногда предварительно смешав с табаком) в «косяки» — бумажные патроны из-под папирос. Обнаружение у подростка пачки с папиросами может являться косвенным признаком злоупотребления каннабисом. Курят, как обычные папиросы, за тем исключением, что типичен своеобразный ритуал, напоминающий ритуал «трубки мира» у североамериканских индейцев. «Косяк» с наркотиком передаётся после нескольких затяжек от одного человека к другому.

Гашиш либо измельчают и смешивают с табаком для «забивки» в «косяки», либо кладут на фольгу маленькими порциями, подогревают снизу зажигалкой и вдыхают дым через трубочку. Гашиш («пластилин», «хэш») — это эссенция марихуаны, экстрагированная и спрессованная в блоки, изготавливается из пыли смолы, которая выделяется конопляным растением для защиты от солнца и жары. Гашиш обычно курят при помощи трубок, хотя есть много других рецептов. Гашиш даёт совсем другой эффект, нежели марихуана. Воздействие гашиша намного сильнее. Марко Поло, по возвращении в Италию, часто вспоминал на страницах своего дневника о странном веществе, которое повергает человека в состояние, сходное с опьянением, но вместе с тем несравнимое ни с чем, испытанным им прежде.

По традиции гашиш курят через кальян или водяную трубку, представляющую собой просто длинную трубку, в которую поступает дым, пропущенный для охлаждения через воду. Иногда воду заменяют на ароматизированное брэнди или красное вино. Кальян в странах Ближнего Востока есть нечто большее, чем то, что получает обычный курильщик в процессе курения. Это настоящий многовековой ритуал, не имеющий широкого распространения в России.

Психоактивный эффект марихуаны производят содержащийся в марихуане дельта-9-тетрагидроканабиол (Д-9-ТГК) и другие психоактивные вещества, вызывающие лёгкую эйфорию, общее расслабление, внезапные приступы смеха («пробивает на ха-ха»), желание общаться, повышенную чувствительность к внешним раздражителям (музыке — можно прослеживать партии отдельных инструментов, цветам — повышается яркость и насыщенность), изменяется восприятие времени. Действие марихуаны начинается через 10—15 минут после употребления, продолжается 3—4 часа и постепенно пропадает.

Традиционно считается, что марихуана является «лёгким» наркотиком, не приводящим к серьёзным нарушениям со стороны психической деятельности и не вызывающим зависимость даже при длительном злоупотреблении.

То, что марихуана не вызывает синдрома физической зависимости — верно, однако в последнее время описан специфичный не только для марихуаны, но и для других наркотиков амотивационный синдром, или синдром потери мотивации. Ещё в 60-х годах было отмечено влияние марихуаны на появление и развитие пассивных, немотивированных личностей, замкнутых в своём внутреннем мире. У подростков, длительное время курящих марихуану, усиливается апатия, исчезают желания, им сложно сконцентрировать внимание. Подросткам, систематически злоупотребляющим каннабисом, в последующем будет сложнее соревноваться в жизни с более активными, энергичными и витальными сверстниками. Кроме того, марихуана часто является «стартовым» наркотиком для дальнейшего перехода на более «жёсткие» вещества.

*

Седативными называют вещества, которые снижают активность и вызывают спокойствие. Гипнотическими (снотворными) называют вещества, вызывающие дремотное состояние и сон. Даже в языке высказывание желания «уснуть и не проснуться» эквивалентно желанию умереть.

Практически все вещества, относящиеся к этой группе, могут вызывать как физическую, так и психологическую зависимость, а также абстинентный синдром при отмене.

К наиболее известным представителям этой группы относятся:

1) производные барбитуровой кислоты: фенобарбитал, барбамил, этаминал-натрий. Подростки используют большие дозы данных веществ для того, чтобы достичь «высшей точки» — состояния блаженства с эйфорией и расслабленностью.

2) бензодиазепины (сибазон, реланиум, элениум, диазепам). У подростков приходится сталкиваться с четырьмя видами злоупотребления успокаивающими (транквилизирующими) средствами:

* добавление транквилизаторов к алкоголю;

* употребление больших доз транквилизаторов в чистом виде с целью достижения опьянения;

* употребление транквилизаторов при ситуационной зависимости у тревожных подростков перед ответственными и волнующими событиями;

* заместительный приём транквилизаторов при невозможности достать другие, более привычные и сильнодействующие наркотики.

Препараты этой группы редко употребляются подростками изолированно, чаще всего в сочетании с алкоголем — с целью усилить или продлить эйфорию, а также для облегчения абстинентного синдрома. Иногда злоупотребление седативными и снотворными препаратами наблюдается у подростков в период поискового полинаркотизма, когда они пробуют самые разнообразные вещества с целью изменения собственного сознания.

Седативные и снотворные препараты часто назначаются лицам, страдающим тревожными расстройствами, а также лицам с расстройством сна. Чаще всего подростки берут препараты данной группы дома, у родственников, которые не обеспечивают надлежащего контроля за хранением психоактивных препаратов.

*

Кокаин («кока», «кокос», «кокс», «Си», «Цэ») получают из листьев невысокого кустарника коки, произрастающего в горном массиве Анд в Перу и Боливии. Листья коки на протяжении многих столетий использовались для изменения сознания местными жителями, инками. Испанцы, завоевав Южную Америку, сначала запрещали использовать листья коки, а затем сами стали поощрять их употребление, видя, что растение существенно повышает работоспособность индейцев.

В Европе распространение эпидемии кокаинизма связано с именем основателя психоанализа Зигмунда Фрейда. Не подозревая о его разрушительном действии, он предложил использовать кокаин как средство для лечения морфинизма. Его друг Эрнст фон Флейшель стал по сути первым кокаинистом в Европе. Кокаин был очень популярен в России в начале ХХ века и сразу после революции. В дальнейшем суровые декреты советской власти практически свели к нулю использование кокаина в России.

Вновь кокаин в России получил широкое распространение сравнительно недавно. Останавливает распространение кокаина его высокая цена. Кокаинист в Америке, например, может тратить до 1000 долларов в сутки на свою пагубную привычку. Понятно, что немногие подростки могут позволить себе такое дорогое удовольствие.

Обычно кокаин нюхают, однако любители внутривенных инъекций тоже не редкость. Для инъекций готовится раствор, который аккуратно «выбирается» шприцем и вводится внутривенно, а любители «sniffa « ( от анг. «sniff» — нюхать, шмыгать носом) следуют довольно сложному ритуалу: кокаин для приёма «через нос» высыпают на гладкую поверхность (например — зеркало) и при помощи лезвия бритвы измельчают возможные комочки, затем всё той же бритвой измельчённый порошок «растягивают» в длинные (5—10 см) и очень узкие (тоньше 1 мм) «дорожки». Из денежной купюры (считается хорошим тоном использовать американские доллары достоинством не ниже 50) скручивается трубочка, один конец которой совсем тонкий, а другой по диаметру равен ноздре. Трубочку вставляют в ноздрю и аккуратно «снюхивают дорожки». Затем трубочку разворачивают, и тот, кто считает, что ему досталось меньше всех, аккуратно слизывает с бумаги остатки порошка.

Кокаин начинает действовать практически мгновенно — сразу после того, как порошок попадает на слизистую носа. Наступает «приход» — вспышка своеобразной, отличной от героина, эйфории. Резко повышается двигательная активность, мозг «быстрее» соображает, наблюдается общий подъём душевных и физических сил. Однако эффект ощущается недолго — 10—15 минут, затем наступает депрессия, которая длится около 30—40 минут.

Имеются данные, что производные кокаина в ближайшем будущем могут выйти на первое место на рынке наркотиков, обогнав при этом опиаты и марихуану. С 1995 года в мире началась вторая эпидемия злоупотребления кокаином в модифицированной форме — «крэк». Крэк дешевле и менее опасен в производстве, чем сам кокаин, поэтому основной интерес торговцев наркотиками переключился именно на этот препарат. Крэк оказывает страшное разрушающее действие на психику человека. Ради очередной дозы наркоман способен на любые, самые безумные действия. Предполагается, что крэк способен вызывать физическую зависимость.

*

К психостимуляторам относятся вещества, способные вызвать необычный душевный подъём, стремление к деятельности, устранить чувство усталости. Наибольшее распространение получили эфедрон, первитин, фенамин, кофеин, теин.

Психостимуляторы получили широкое распространение во время второй мировой войны среди американских лётчиков и моряков, которым выдавался амфетамин (российский аналог — фенамин) для снятия усталости.

Среди подростков психостимуляторы типа амфетаминов очень популярны в связи с их способностью потенцировать силы для многочасовых танцев на дискотеках, а также стимулировать агрессивность, устранять страх, повышать бдительность и самоуверенность во время уличных драк. В России распространение психостимуляторов типа фенамина жёстко контролируется аптечной сетью — и подросткам эти вещества малодоступны.

Кофеин и теин («чифир») не имеют широкого распространения в подростковой субкультуре, чаще встречаясь в местах лишения свободы.

В конце 80-х годов в нашей стране возникла реальная угроза подростковой эфедроновой наркомании. В 1986 году я впервые выезжал в один из областных центров в связи со вспышкой эфедроновой наркомании. Эфедрон — вещество, легко изготовляемое кустарным способом из свободно продававшихся в аптечной сети лекарственных препаратов, содержащих эфедрин. Среди подростков-наркоманов эфедрон более известен под жаргонными названиями «джеф», «марцефаль», «мурцовка», «дядя Джек».

Эфедрон вызывает специфическое состояние эйфории, отличающееся от опиатной эйфории необычным подъёмом всех жизненных сил, подъёмом активности, тягой к общению, приключениям. Подростки становятся болтливыми, быстро говорят, навязчивы, активно жестикулируют.

Характерным признаком злоупотребления эфедроном является обнаружение веществ, используемых для его изготовления: калия перманганата, уксусной кислоты, йода.

Первитин («ширка») по своим эффектам напоминает эфедрон. В отличие от эфедрона, первитин резко усиливает половое влечение, а у подростков мужского пола — сексуальную потенцию. Поведение подростков отличает повышенная сексуальность. Юноши способны на десятки половых актов подряд.

Зависимость развивается быстро, кроме того, без повторных употреблений развиваются состояния депрессии, дисфории, апатии и слабости.

*

Галлюциногены — вещества, способные вызывать ярко выраженные галлюцинации (восприятие без объекта), а также другие изменения в сознании. Основные эффекты сводятся к тому, что человек погpужается в дpугой, не подчиняющийся ноpмальной логике миp галлюцинаций, где сталкивается с самыми необычными пеpеживаниями. Галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, тактильными и даже вкусовыми. Hоpмальный миp и хоpошо известные пpедметы теряют пpивычные очеpтания и «заплетаются» в психоделические пеpеживания. Действует 6—12 часов.

Растения, содержащие галлюциногенные вещества, широко использовались с незапамятных времён племенами Центральной и Южной Америки, а также Африки. Фернандо Хернандес, придворный врач испанского короля, ещё в 1577 году изучал растения, используемые ацтеками, и описал употребление кактуса пейот, псилоцибиновых грибов и семян вьюнков.

В 60-х годах ХХ столетия в американской культуре произошёл всплеск использования галлюциногенов. В 1938 году в Базеле, в Швейцарии химик Альберт Хофманн открыл ЛСД. Случайно просыпав небольшое количество порошка на руку, он погрузился в «приятное состояние, характеризующееся необыкновенно оживлённым воображением». В состоянии, похожем на сон, с закрытыми глазами он воспринимал непрерывный поток фантастических картин, необычных форм с интенсивной, калейдоскопической игрой красок.

Рекламную компанию ЛСД составили такие люди, как кинозвезда Гарри Грант, глава корпорации «Тайм» Генри Льюс, английский писатель Олдос Хаксли, автор книги «Полёт над гнездом кукушки» Кен Кизи.

ЛСД («кислая», «кислота», «люся», «маpка», «пpомокашка», «эйсид». В качестве названия также часто фигуpиpует описание каpтинки на пpомокашке — напpимеp: «Супеp-Маpио», «Алмаз», «Волшебник») не вызывает зависимости, однако может провоцировать серьёзные расстройства психической деятельности, приводить к самоубийству, вызывать агрессивное поведение.

ЛСД не вызывает ни физической, ни психологической зависимости, однако может повлечь за собой так называемые «флэшбэки» — внезапные встpечи с увиденными pанее галлюцинациями и «возвpаты» к уже пеpежитому во вpемя пpиёма ЛСД. ЛСД сильно изменяет воспpиятие пpостpанства и вpемени, поэтому есть опасность для подростка упасть откуда-нибудь или не заметить движущийся автомобиль. До сих поp пpодолжаются исследования, цель котоpых — установить наличие или отсутствие пагубного влияния на мозг.

Злоупотребление ЛСД сошло на нет в 80—90-х годах, но в настоящее время переживает новый всплеск, особенно в связи с использованием МDMA (экстази) в субкультуре рейва. Распространение этого препарата получило распространение и в России. Экстази относится к метиловым амфетаминам и по химическому строению напоминает мескалин. Экстази вызывает лёгкую эйфорию, сопровождающуюся психологической открытостью и беззащитностью, вызывает положительные чувства к окружающим, мобилизует физические силы, позволяя подростку часами танцевать, не чувствуя усталости. Притягательным эффектом экстази для подростков является его способность усиливать половое влечение и потенцию. Иногда его называют «Наркотиком Любви». Галлюцинации для экстази, в отличие от ЛСД, менее характерны.

Использование экстази в настоящее время в медицинских целях запрещено, так как доказано, что даже разовое употребление способно вызвать серьёзные нарушения биохимической деятельности мозга, приводя к повреждению серотонинергических рецепторов, ответственных за эмоциональное состояние человека.

Галлюцинаторное состояние способны вызвать у подростков такие препараты, как атропин и скополамин, содержащийся в лекарственном препарате астматол. Отличительной чертой наркотиков этого класса является то, что подросток практически ничего не помнит о своих переживаниях после выхода из психоза, поэтому у подростков они не популярны.

В последнее время появились данные об использовании с галлюциногенной целью красного мухомора, содержащего мускарин. Употребление красного мухомора вызывает оцепенение, длящееся на протяжении нескольких часов, видения, эйфорию, прилив энергии, сопровождающийся зрительными галлюцинациями.

Нередко подростки используют медицинский препарат кетамин («калипсол», «витамин Ка», «кет», «кетамин гидрохлорид», «кетыч», «калипсо», «настя»). Препарат широко используется анастезиологами для наркоза. Его часто употребляют художники, богема, студенты (особенно медики) и те, кому не хочется тратиться на более дорогие психоделические средства типа ЛСД. Вводится внутримышечно. Хотя калипсол считается анестетиком, в малых дозах он вызывает галлюциногенный эффект. В состоянии интоксикации человеку может привидеться всё что угодно — в том числе и довольно жуткие вещи. Музыка «под кетамином» звучит странно — возникает ощущение «сломанного» ритма и некоторые частоты исчезают. Визуальные галлюцинации можно наблюдать при слабом освещении. Полностью пропадают запахи и вкусы, нарушается работа речевого аппарата. Кетамин формирует сильную психологическую зависимость. Кроме того, кетамин значительно ухудшает работу иммунной системы, так что те, кто постоянно злоупотребляют кетамином, в большей степени подвержены инфекционным заболеваниям, чем другие люди. Кетамин/калипсол очень опасен в сочетании с другими наркотиками, особенно с опиатами, алкоголем и барбитуратами.

С галлюциногенной целью подростки могут использовать лекарственный препарат циклодол, который употребляется в больших количествах (до нескольких десятков таблеток) в сочетании с алкоголем, а также димедрол, 5—10 таблеток которого в сочетании с алкоголем может вызвать расстройство сознания с яркими красочными галлюцинациями.

Галлюциногены используются, как правило, подростками от случая к случаю, физической зависимости не вызывают. Лиц со стойкой психологической зависимостью от галлюциногенов (называемых в США «acid freaks» — «кислотные чудаки») в наших условиях пока не наблюдалось, возможно из-за относительно высокой цены на эти препараты.

В изученных случаях систематического злоупотребления галлюциногенами описано быстрое развитие признаков психоорганического синдрома с нарушениями памяти, внимания, сообразительности.

*

Никотин (табак) широко распространён во всем мире и относится к разряду психоактивных веществ, с которыми подросток сталкивается раньше всего. Средний возраст начала употребления никотина — 15 лет. Начальной мотивацией употребления, как правило, служит желание не отстать от компании сверстников. Курение сигарет рассматривается подростками как критерий их взрослости. Среди девочек-подростков курение считается признаком бунтарства, а также средством, которое повышает сексуальную привлекательность.

Считается, что успешной борьбе с курением хорошо способствует убеждение со стороны людей, которых подросток уважает, уверения в том, что это опасно для здоровья. Хорошо помогает убеждение со стороны некурящего врача или педагога. В последнее время за рубежом широко используется метод психологической «иммунизации».

*

Первые сведения о возможности использовать различные летучие органические углеводороды с целью опьянения путём их ингаляции появились в конце XIX — начале XX века. В 1894 году Розенталь описал несколько подобных случаев. После первой мировой войны А. Л. Камаев выявлял под­ростков, злоупотребляющих бензином, среди контингента са­марских беспризорников. Наибольшее распространение в начале ХХ века получило злоупотребление эфиром и хлороформом. Вдыхание паров эфира с целью опьянения некоторое время было даже модным среди врачей, писателей и поэтов. Наиболее известны литературные воспоминания о собственном опыте вды­хания паров эфира Ги де Мопассана и Николая Гумилева.

Бурное развитие промышленности привело к распространению и расширению ассортимента средств бытовой и промышленной химии. Число подобных веществ велико и возрас­тает с каждым годом. Описано злоупотребление пятновыводите­лями, клеями, лаками и красками, аэро­золями, средствами для ингаляционного наркоза, компонентами моторного топлива, некоторыми косметическими средствами, корригирующими жидкостя­ми для машинописи, аэрозолями-ароматизаторами, нагретыми стиральными порошками и сапожными кремами, жидкостью из огнетушителей и другими веществами. Для злоупотребления летучими органическими углеводородами ха­рактерен ингаляционный способ употребления. Ингаляция явля­ется наиболее быстрым способом доведения летучих веществ до тканей организма.

При исследовании особенностей аддиктивного поведения у подростков, злоупотребляющих ингалянтами, один из вопросов, который был поставлен мной в ходе исследования, звучал примерно так: «Почему не все подростки злоупотребляют ингалянтами?». Если ингалянты (бензин, ацетон, растворители) дешевле, доступнее и обладают более широким спектром психоактивности, чем тот же алкоголь, почему подростков, которые злоупотребляют ингалянтами, так мало?

Предположения можно было выдвигать самые различные: например, что большинство подростков не информированы о возможности использовать средства бытовой химии с целью опьянения и изменения своего состояния или большинство подростков в отличие от токсикоманов хорошо информированы о вредных последствиях злоупотребления ингалянтами.

В ходе исследования, проведенного на материале 100 подростков, злоупотребляющих ингалянтами, и 236 подростков — учеников 4—10 класса общеобразовательных школ, было выяснено, что, во-первых, в отличие от токсикоманов все подростки из контрольной группы в свободное от заня­тий время увлекались различными видами деятельности. У юно­шей на первом месте находится чтение книг (49%), встречи с друзьями (44,6%), самостоятельные занятия спортом (33%). Имеют хобби (коллекционирование, самостоятельное твор­чество и т.п.) — 30,4% подростков. 27,7% — любят ходить на дискотеки и в кино, 25,9% — занимаются в спортивных секциях, 20,5% — коллекционируют музыкальные записи, 18,7% — увлека­ются техникой и радиоэлектроникой и другое. У девушек на первом месте находится также чтение книг (83%), встречи с друзьями (62,1%), занятия в музыкальной школе, кружке или ансамбле (39,5%). Девушки так же, как и юноши, любят ходить на дискотеки и в кино (33%), имеют своё хобби (25%), занимаются в спортивных секциях (13,7%) и самостоятельно спортом (11,3%). Следует обратить особое внимание на то, какое большое место занимают встречи с друзьями для подростков.

Изучение информированности подростков контрольной группы о возможности ингаляционного злоупотребления различными ве­ществами с целью опьянения показало, что 96,4% юношей и 97,5 % девушек имеют такую информацию. При этом большинство под­ростков получали информацию из телевизионных передач (92,4%) и из газет (61%). Юноши чаще получали информацию от друзей (35,7%), нежели от родителей (33%). Девушки чаще получали информацию от родителей (48,4%), нежели от друзей (32,3%). 17% юношей и 11,3% девушек видели сами, как подростки вдыха­ют пары летучих органических углеводородов. 4 девушки и 1 юноша во время анкетирования отметили, что один или несколько раз сами пробовали «дышать» ингалянтами с целью опьянения.

Вопрос, зачем подростки злоупотребляют ингалянтами, ре­шается с помощью исследования мотивации злоупотребления ин­галянтами. Однако остаётся нерешённой проблема, поставленная выше: подростков, испытавших на себе эффекты ингалян­тов, как показывают опросы и предварительные исследования, очевидно, намного больше тех, у которых в даль­нейшем формируется данная форма аддиктивного поведения. Пос­кольку практически все мотивы начала злоу­потребления ингалянтами (любопытство, конформизм, желание получить и испытать новые и необычные ощущения и т.д.) явля­ются по сути дела непатологическими, нормальными, свойствен­ными подростковому и не только подростковому возрасту, перед нами встаёт очевидная проблема: мы имеем перед собой общую популяцию подростков, лишь незначительная часть которых злоупотребляет ингалянта­ми. Гипотетически можно выдвинуть два предположения:

а) большинство подростков ничего не знают о возможности ингаляционного использования различных летучих органических углеводородов с целью опьянения и изменения своего сознания. Если это так, то все усилия по профилактике злоупотребления ингалянтами среди подростков должны быть направлены на мак­симально полное ограничение информации о психоактивных эф­фектах данной группы веществ. Однако наши данные, полученные во время исследования контрольной группы, свидетельствуют о практически стопроцентной осведомлённости подростков общеоб­разовательных школ о возможности ингаляционного применения летучих органических углеводородов, что позволяет отвергнуть первое предположение. Следовательно:

б) существует некий внутренний антиаддиктивный мотиваци­онный комплекс, надёжно блокирующий у большинства подростков возможность реализации программы данного вида деструктивного поведения.

Вытекающие вопросы:

а) какие антиаддиктивные мотивационные механизмы произ­водят блокаду данного вида патологического деструктивного аддиктивного поведения у подавляющего большинства подростков в популяции и на каком уровне происходит эта блокада в соот­ветствии с широко распространённой трёхуровневой системой реа­лизации поведения человека: индивидуально-биологической, микросоциальной и макросоциальной.

б) почему данный антиаддиктивный механизм не срабатывает в том случае, когда мы видим перед собой подростка, злоупот­ребляющего ингалянтами.

Полученные в ходе исследования данные выявили сущест­венные отличия в выраженности раз­личных антиаддиктивных мотивов — как по сравнению с группой контроля, так и при различных формах злоупотребления ингалян­тами.

Основное отличие наблюдается по одной шкале антиаддиктивных мотивов: страх отрицательного отношения и осуждения со сто­роны друзей. Сравнение показателей по данной группе мотивов показывает, что при всех формах злоупотребления ингалянтами у токсикоманов они существенно ниже, чем в группе контроля.

В целом анализ антиаддиктивных мотивационных комплексов подростков с различными формами злоупотребления ингалянтами и сравнение их с антиаддиктивными мотивационными комплексами подростков из группы контроля показывает, что основной де­фект у подростков, злоупотребляющих ингалянтами, находится на микросоциальном уровне в области мотива, касающегося страха осуждения со стороны друзей и приятелей.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что страх осуждения со стороны своих друзей является тем ключе­вым микросоциальным фактором, который надёжно блокирует на­чало и развитие ингаляционного субстанционного аддиктивного поведения у подростков контрольной группы, находящихся в удовлетворительных социальных и микросоциальных условиях. С другой стороны — наличие дефекта в этой области может объяс­нить отмеченный многими авторами феномен группового начала злоупотребления ингалянтами. Для того чтобы подросток начал «дышать» ингалянтами, за исключением редких случаев, он дол­жен, во-первых, находиться вне микросоциального окружения, которое бы осуждало данную форму аддиктивного поведения, то есть быть практически полностью выключенным из всех соци­альных институтов, во-вторых, он должен находиться в микро­социальном окружении, в котором данная форма аддиктивного поведения существует и одобряется. Как показывают наши исс­ледования, такие условия возникают в основном в антисоциаль­ных группах подростков, которые отличаются максимальной изо­ляцией и оппозиционной настроенностью к большинству социальных институтов.

Таким образом, при исследовании аддиктивного поведения была выявлена практически стопроцентная информированность подростков о возможных эффектах психоактивных веществ, что, однако, не являлось достаточным фактором для запуска аддиктивной модели поведения, так как блокирующим фактором является страх осуждения со стороны друзей и приятелей.

*

Поскольку попытка решить проблему злоупотребления различными веществами только правовыми и медицинскими методами успеха не имела, многие исследователи пришли к выводу, что ключевым фактором в разработке мер профилактики злоупотребления психоактивными веществами у подростков является изучение его мотивации. Цель — поиск путей, средств коррекции и устранения истинных мотивов злоупотребления, а также тех социально-психологических факторов, которые способствуют ему.

Любое психоактивное вещество не только является источником заболевания (как это с ложной очевидностью кажется многим неспециалистам), но и позволяет личности решить многие внутренние проблемы. Когда человек попадает в неблагоприятную ситуацию, у него возникает естественный психологический дискомфорт. Биологическая и социальная эволюция выработала много самых разнообразных способов защитить личность от негативных эмоций.

Не вдаваясь в подробности, отметим, что любое защитное поведение может иметь активный или пассивный характер. При активной защите человек предпринимает определённые усилия, чтобы как-то изменить ситуацию в благоприятном для себя направлении. При пассивной защите человек просто пережидает, когда неблагоприятная ситуация сама по себе разрешится. В основе пассивной защиты всегда лежит надежда. Человек надеется, что если в настоящее время не всё так хорошо, как хотелось бы, или просто совсем не хорошо, то что-то (пока ещё не известно что) может измениться к лучшему в будущем. Для того, чтобы справиться с ситуацией, необходимы только терпение, время и надежда.

В этом отношении подросткам с их активностью, энергичностью, нетерпимостью и отсутствием опыта данный тип защиты даётся с особенным трудом. У них часто отсутствует как опыт переживания тяжёлых кризисных ситуаций, так и навыки активного поиска выхода из них. Я хорошо помню себя в 16 лет, когда после ссоры с любимой девушкой сидел дома на диване и совершенно серьёзно размышлял о том, что всё кончено: жизнь прожита, всё лучшее позади, впереди ничего нет и тому подобное. Сейчас я могу с усмешкой вспоминать себя в тот период, зная на собственном опыте, как много хорошего мне удалось пережить после этого момента. И когда у меня возникает определённое желание снова «сесть на диван», я думаю, более того, я знаю: даже если проблему нельзя решить, её можно пережить, и будущее сполна наградит меня за то, что сейчас я справлюсь с этой ситуацией.

Однако, вспоминая себя подростком, я думаю, что, если бы ко мне подошёл кто-то из взрослых и, умудрённый опытом, стал рассказывать о том, что я в дальнейшем и сам понял,— я бы с трудом поверил ему. Так и большинство подростков, к сожалению, с трудом могут поверить, что их гипертрофированные проблемы и трудности когда-нибудь покажутся им самим чуть ли не счастьем. «Если бы молодость знала, если бы старость могла».

Надежда на лучшее будущее является практически единственным источником сохранения внутриличностного психологического равновесия в тех случаях, когда у человека отсутствуют возможности повлиять на неблагоприятную ситуацию самому. В силу возраста, отсутствия опыта, социальной некомпетентности у подростков, как правило, мало возможностей активно защищаться от различных неблагоприятных ситуаций. Они зависимы и несвободны в своём поведении, что бы ни думали по этому поводу сами. Сама жизненная ситуация часто толкает подростка на пассивный вариант защиты.

Хорошо известно, что психоактивные вещества являются своеобразными патологическими способами защиты, включающимися тогда, когда у подростка или взрослого человека не срабатывают нормальные защитные механизмы, такие как попытки устранить препятствие или обойти его, замена цели, ставшей недостижимой, на более достижимую, прямая агрессия или перемещение агрессии на другой объект, регрессия, отказ или смирение. Такое поведение позволяет снизить или полностью снять (хотя бы временно) эмоциональное напряжение при фрустрации значимых потребностей и блокирует запуск витальной активности, направленной на преодоление негативных эмоциональных состояний и ситуаций, их вызвавших.

Мы наблюдаем так называемое «бегство в болезнь». При этом глубинные причины появления «условной выгодности» психопатологической симптоматики зачастую остаются неосознанными не только пациентом, но и врачами. С особой наглядностью можно наблюдать этот феномен при алкогольной зависимости.

Я неоднократно наблюдал клинические случаи, когда личность, будучи не в силах соответствовать собственным представлениям или представлениям окружающих о «должном» уровне личностного функционирования, использует алкоголизацию и другие формы субстанционного аддиктивного поведения как «объяснительный» и защитный механизм. «Я не достиг того, чего хотел сам, или того, чего хотели окружающие меня люди, не потому, что не смог, а потому, что пью и(или) болею». У самого человека и окружающих его людей создаётся впечатление, что во всём виноват алкоголь, что достаточно ликвидировать этот фактор и ожидаемое всеми развитие пойдёт своим чередом. Однако это не так. Развитие часто уже невозможно, поскольку исчерпан личностный потенциал, а алкоголь в этой ситуации является не столько защитой от мучительных переживаний, связанных с кризисом аутентичности (в связи с его седативым и атарактическим эффектом), сколько защитой от осознания самим и другими собственного несоответствия, собственной импотенции, собственной инволюции.

Этот ловкий манёвр иногда настолько удачен, что и сама личность и все окружающие её люди (и даже лечащие врачи) искренне уверены, что вся проблема заключена в алкоголе, что стоит только убрать этот фактор, стоит только «вылечиться» — и ожидаемый процесс личностного развития пойдёт своим чередом. Но это не так.

Если мы попытаемся в таких случаях только вылечить зависимость от алкоголя и (не дай бог) вылечим её успешно, мы можем ожидать возникновения более деструктивных форм девиантного поведения, и в частности, описанного выше суицидального поведения.

При успешном лечении, в лучшем случае, происходит трансформация субстанционных форм аддиктивного поведения в другие, менее патологические несубстанционные формы аддикций (например, в трудоголизм, стремление к накопительству, гэмблинг).

*

Так уж получилось, что в природе существует ряд веществ, которые обладают способностью желательным образом изменять наше психологическое состояние. Многие из этих веществ, очевидно, были открыты ещё тогда, когда наша цивилизация находилась на уровне каменного века. По крайней мере, большинство первобытных племён, описанные путешественниками XVII—XIX веков, употребляли различные психоактивные вещества во время торжественных ритуальных церемоний.

Описаны случаи, когда даже животные употребляют растения, содержащие психоактивные вещества, и одурманивают ими себя. Например, тропические обезъянки терпеливо дожидаются, когда созреют и перезреют сочные плоды некоего дерева и с видимым удовольствием поедают их, впадая в классическое состояние опьянения с расторможенностью, нарушением координации движений, эйфорией, переходящей позже в раздражительность и агрессивность — всё как у людей, только песни не поют.

Животные с удовольствием используют психоактивные вещества, заимствованные у человека: кошки — настойку валерианы, козы — табак, лабораторные крысы — раствор спирта. Учёные, проводя эксперименты с крысами, доказали, что крыса, принимающая в условиях эксперимента раствор спирта, в скором времени безошибочно предпочитает его простой воде. Таким образом, возможность возникновения пристрастия к психоактивным веществам — не только человеческая беда.

Разумеется, ни одно животное не может сравниться в этом отношении с человеком. Человек не только талантливо находит психоактивные вещества в природе и культивирует их, но и искусственно создаёт их путём химической обработки. Из продуктов брожения плодов и ягод он научился извлекать чистый спирт, из макового молочка — героин, из конопли — гашиш, из листьев коки — кокаин, из кокаина — основание кокаина «крэк».

Количество психоактивных веществ увеличивается с каждым днём. В конце XIX века в быту и промышленности стала широко использоваться природная нефть. И уже в 1900 году в журнале невропатологии и психиатрии появляется заметка о том, как одна горничная, в обязанности которой входила чистка одежды бензином, постепенно пристрастилась вдыхать его пары с целью опьянения. А спустя ещё несколько десятилетий в 1983 году Всемирная Организация Здравоохранения официально заявляет, что ингаляционно потребляемые (то есть вдыхаемые) средства бытовой химии наряду с героином, кокаином и марихуаной представляют наибольшую опасность для населения среди всех психоактивных веществ. Восемь лет тому назад я с удивлением смотрел репортаж из Австралии, в котором показывали подростков, свободно вдыхающих пары растворителей на улицах города, а сегодня я могу наблюдать подростков с полиэтиленовыми кульками за пазухой, свободно гуляющих по центральным улицам моего города. В 1994 году я обследовал девочек-подростков в подмосковной спецшколе-интернате. Администрация была удивлена активностью, с которой все девочки включились в проводившиеся плановые ремонтные работы. Их удивление выросло ещё больше, когда они заметили, какие истинные мотивы скрыты за этим «трудовым порывом». Оказалось, что девочек привлекла возможность свободного доступа к краскам и бытовым растворителям — и они успели безнаказанно устроить в интернате несколько отменных токсикоманических эксцессов. Из 60 девочек, находящихся в интернате, только четверть не имела опыта употребления летучих органических растворителей.

Мы должны на сегодняшний день признать, что наша голова устроена таким образом, что стремление к изменению сознания является её неотъемлемым свойством. Трудно найти человеческую культуру, которая за период своего существования не придумала бы тот или иной способ добиться этих изменений.

Даже маленькие дети, не имеющие доступа к психоактивным веществам, приобщаются к празднику жизни тем, что развлекают себя качанием и кружением до «полного одурения» на качелях и каруселях. Широко распространённым способом изменения сознания среди детей является временное прекращение доступа кислорода в мозг с помощью пережатия сонных артерий на шее. Я консультировал родителей 12-летнего мальчика, который настолько пристрастился к этому занятию, что использовал для него каждую свободную минуту. Родители заподозрили неладное, когда заметили постоянные синяки на шее у подростка. Во время беседы мальчик сам признался им, что ничего не может с собой поделать: удовольствие превышает страх наказания.

Глава 3

Теории авитальной активности

*

сли мы будем рассматривать только многообразие проявлений авитальной активности, мы с вами рискуем остаться лишь зрителями в зале. Мы имели возможность лицезреть пресуицидальную, суицидальную, парасуицидальную и десоциальную активность так, как она является нам в клинике и в жизни, стараясь не упустить ни малейшей детали, наблюдая и фиксируя каждый феномен. Сейчас, надеюсь, с не меньшим интересом мы постараемся заглянуть за кулисы этой великой жизненной драмы. Что именно, какие механизмы, какие силы скрыты внутри бихевиористического «чёрного ящика» авитальной активности?

Свои рассуждения на эту тему мне бы хотелось начать с описания одного феномена, с которым я случайно столкнулся, изучая авитальную активность пациентов в городском психотерапевтическом центре. То, что сначала воспринималось мной как помеха, постепенно стало обращать на себя внимание и привлекать мой интерес.

Очень быстро я убедился, что вопрос о влечении к смерти вызывает у подавляющего большинства людей, с которыми мне пришлось общаться на данную тему, негативное отношение. Это негативное отношение варьирует в значительных пределах от упорного непонимания сути моих вопросов до бурного возмущения, проявляющегося в том, что некоторые пациенты, с которыми я разговаривал, могли затем длительное время высказывать претензии своим лечащим врачам и соседям по палате на то, что я «посмел заподозрить у них столь неприемлемые мысли». Должен признаться, что в какой-то степени беседы на темы авитальной активности приводили у них к временному психологическому ухудшению.

Первое время у меня было подозрение, что страх признать у себя наличие авитальных переживаний связан с тем, что в России на протяжении многих десятилетий крайние формы авитальной активности, такие как самоубийство, рассматривались как несомненный признак серьёзной психической патологии и как прямое основание для принудительной госпитализации в закрытое психиатрическое отделение.

Поэтому я мог предполагать, что пациенты сознательно скрывают информацию, касающуюся собственных авитальных переживаний по двум причинам: во-первых, узнав об их нежелании жить или суицидальных мыслях, я как ортодоксальный российский психиатр мог подумать о наличии серьёзной психической патологии, во-вторых, на основании этой информации применить к ним принудительные санкции медицинского характера.

Однако в дальнейшем по ряду причин это объяснение перестало меня удовлетворять, и вот почему. Во-первых, в результате многочисленных бесед у меня сложилось впечатление, что, по крайней мере, у некоторых пациентов с негативной реакцией на тему авитальной активности сознательные авитальные переживания на самом деле отсутствуют (даже в форме пресуицидальной активности). То есть реально им нечего было скрывать и нечего бояться. Отрицая наличие пресуицидальных и суицидальных мыслей, не говоря уже о большем, они не обманывали меня.

Во-вторых, ситуация в стране за последнее время в отношении психиатрической помощи настолько изменилась, что эта информация не могла тем или иным образом не быть получена пациентами. Подтверждением тому является реально изменившееся отношение к психотерапевтической помощи в целом и к факту госпитализации в психотерапевтическое отделение в частности. Я помню, как ещё несколько лет назад приходившие к нам пациенты удивлялись отсутствию на окнах решёток, санитаров, свободному входу и выходу. В настоящее время страх, если не перед психиатрами, то перед психотерапевтами, почти исчез.

В-третьих, во время проведения бесед или использования систематизированных опросников реакция пациентов никоим образом не менялась от моих предварительных объяснений и заверений (с учётом вышеизложенных соображений) в том, что подобные переживания и мысли могут быть у любого нормального человека и совершенно не обязательно связаны с серьёзным психическим расстройством.

Эмоциональное отторжение данной темы происходило и происходит до настоящего времени — и иногда мне кажется, что пациенту легче признать в себе бессознательный латентный гомосексуализм или инцестуозные влечения, чем авитальную активность.

Слишком много эмоций — вот тот клинический вывод, который я мог сделать в результате своих наблюдений, и не удивительно, что этот факт привлёк моё внимание.

*

Одновременно и параллельно с эмоциональным отвержением темы смерти пациентами моё внимание привлекло отношение Фрейда к тематике смерти в целом и созданной им теории влечения к смерти, в частности. [UV1]

В «Экзистенциальной психотерапии» Ирвин Ялом, анализируя творчество Фрейда, показывает, что, начиная с первых работ, Фрейд не просто не замечал, а старательно избегал тематики смерти. Ялом уверен, что при всей невероятной интуиции Фрейда тема смерти оставалась для него слепым пятном, скрывавшим некоторые очевидные аспекты внутреннего мира человека[130].

Фрейд на самом деле очень долго исключал агрессивность и деструктивные тенденции из сферы своих интересов, рассматривая их как вторичные феномены в паре сексуального инстинкта и инстинкта самосохранения. Он долго не решался признать существование внутри человека тенденций, направленных против влечения к жизни, а признав, неоднократно удивлялся тому, что не сделал этого раньше. «Мне теперь непонятно, как мы проглядели повсеместность неэротической агрессивности и деструктивности, упустили из виду принадлежащее ей в истолковании жизни место»[131].

Ранее, когда в 1908 году Адлер выдвинул идею агрессивного влечения, Фрейд раскритиковал его, обвинив в отступничестве и отходе от теории либидо. Точно так же негативно отнесся Фрейд и к докладу российской исследовательницы Сабины Шпильрейн на заседании Венского психоаналитического общества 25 ноября 1911 года. Ещё в 1909 году Шпильрейн высказала предположение, что наряду с сексуальным влечением, вместе с ним и в противоположность ему существует влечение к разрушению и уничтожению жизни. Свои мысли она доложила на заседании в присутствии Фрейда, Федерна, Ранка, Сакса, Штекеля, Тауска и опубликовала в 1912 году[132].

Фрейд, не испытывающий к Сабине Шпильрейн той личной неприязни, которую он испытывал к Адлеру, отозвался о докладе тем не менее довольно скептически: «Она очень талантлива; во всём, что она говорит, есть смысл; её деструктивное влечение мне не очень нравится, потому что мне кажется, что оно личностно обусловлено. Она выглядит ненормально амбивалентной»[133].

Через месяц после начала первой мировой войны в 1914 году в журнале «Имаго» Фрейд опубликовал статью «Современный взгляд на войну и смерть», в которой впервые задался вопросом: «Не лучше ли нам придавать смерти в жизни и наших мыслях место, которое ему соответствует, и уделять больше внимания нашему бессознательному отношению к смерти, которое мы обычно так старательно подавляем?»[134].

Восемнадцать лет спустя Фрейд скажет: «Я помню моё собственное защитное отношение к идее инстинкта разрушения, когда она впервые появилась в психоаналитической литературе, и то, какое долгое время понадобилось мне, прежде чем я смог её принять»[135].

В работе «По ту сторону принципа удовольствия», с которой принято отсчитывать начало развития теории влечения к смерти, Фрейд делает ссылку на Сабину Шпильрейн: «В одной очень богатой содержанием и мыслями работе, к сожалению, не совсем понятной для меня, Сабина Шпильрейн предвосхитила значительную часть этих рассуждений»[136]. Эта ссылка Фрейда не помешала Юнгу позже обвинить Фрейда в том, что последний присвоил идею его ученицы[137].

Нельзя сказать, что обвинения Юнга в данном случае обоснованы. Сабина Шпильрейн, равно как и Адлер, выдвинула лишь идею (от которой Адлер, кстати, позднее отказался). Фрейд же, исходя из собственного клинического материала, самостоятельно развил эту идею в смелую теорию, которая заставила его в корне пересмотреть основы психоаналитической парадигмы, и, может быть, никогда ранее он не высказывал столько осторожности и сомнений по поводу своих рассуждений и выводов. «Меня могли бы спросить,— писал он,— убеждён ли я сам, и в какой мере, в развитых здесь предположениях. Ответ гласил бы, что я не только не убеждён в них, но и никого не стараюсь склонить к вере в них. Правильнее сказать, я не знаю, насколько я в них верю»[138].

Только в 1923 году Фрейд окончательно формулирует свои выводы относительно «двух видов первичных позывов», действующих «в каждой живой субстанции»[139]. Но и в 1933 году, спустя 13 лет после выхода в свет «По ту сторону принципа удовольствия», Фрейд всё ещё пишет как о гипотезе о наличии «влечений к смерти (Todestrieb), которые противостоят этому стремлению (влечению к жизни) и приводят живое к неорганическому состоянию»[140]. Он всё ещё опасается обвинений со стороны читателей в спекулятивной философии и заявляет, что не пойдёт «дальше той области, где нам открылась эта точка зрения»[141].

Судя по всему, те же импульсы, которые заставляют моих пациентов избыточно эмоционально относиться к предположению о наличии у них авитальной активности, препятствовали интеллектуальным усилиям Фрейда в осмыслении темы влечения к смерти.

*

Основные принципы теории влечения к смерти были сформулированы Фрейдом в работе «По ту сторону принципа удовольствия». Работа состоит из семи частей. Психоанализ большое значение придаёт символике, которая через бессознательные пласты психики влияет на нашу психическую активность. Фрейд в своей работе фактически заново создаёт теоретические основы психоанализа — как Бог создал Землю за семь дней, так и Фрейд выделяет в своей теории влечения к смерти семь этапов. Каждая из семи частей постепенно и последовательно ведёт его к формулированию знаменитой концепции влечения к смерти, которая и в настоящее время вызывает самые ожесточённые споры даже в среде последователей Фрейда.

1. В первой части «По ту сторону…» Фрейд говорит о принципе удовольствия, которому подчиняется вся психическая жи

Поиск по сайту: