Відправною точкою в забезпеченні ефективного профілактики депресії є визнання проблеми
Обов’язкові:
1. Будуйте довірчі стосунки і працюйте у відкритій, привабливій і неупередженій манері
2. Застосовуйте варіанти лікування в атмосфері надії та оптимізму, пояснюючи різний перебіг депресії і, що одужання можливе
3. Пам'ятайте, що стигма та дискримінація можуть бути пов'язані з діагнозом депресії
4. Гарантуйте, що обговорення проходить в умовах конфіденційності, недоторканності приватного життя і поваги.
2. Діагностика
2.1. Клініко – анамнестичний та психопатологічні методи
Сімейні депресивні захворювання в анамнезі складають близько 39% варіантів депресії обох статей.
До етіології виникнення депресивних нападів не менш важливо враховувати фактори, які підтримують або посилюють депресію, тому що вони є потенційними мішенями для втручання.
Обов’язкові:
1. Збір та оцінка даних (демографічні дані пацієнта та його родини, оцінка скарг на здоров’я та особливості (можливості) психолого-соціальної самореалізації пацієнта)
2. Збір анамнезу хвороби з оцінкою її динамічних особливостей, особливостей життя пацієнта, світогляду, формування його як особистості. Ураховуються психотравматичні моменти життя пацієнта, особливості його розвитку у фізичному та психологічному плані, соматичні захворювання протягом життя, звертаючи особливу увагу на безпосередньо (наприклад, черепно-мозкові травми) чи посередньо (інтоксикації та ін.) травмуючі нервову систему. Звертають увагу на шкідливі звички; фармакоанамнез (в т.ч. непсихотропними препаратами, зокрема гормональними та депресогенними); фактори соціуму, які можуть впливати на настрій; наявність соціальної підтримки; психологічні та соціальні амортизаційні фактори.
2.2. Психодіагностичні методи
Відзначена дуже висока неоднорідність щодо майже всіх знайдених інструментів ідентифікації, що є важливим обмеженням оглядів. Опитувальники відрізнялися щодо цільової популяції, кількості пунктів і систем підрахунку. У порівнянні з опитувальником Whooley інші опитувальники, такі як PHQ-9 і GDS-15 мали кращу специфічність, але не таку чутливість (хоча вони всі відповідають критеріям високої чутливості).
Обов’язкові:
Госпітальна шкала тривоги і депресії
Опитувальник здоров’я пацієнта
Patient Health Questionnaire – PHQ 15,
Шкала депресії Гамільтона (HAM-D - 17), і/або шкала Монтгомері-Асберг (MADRS)
Шкала загального клінічного араження CGI
Бажані:
Шкала тривоги Гамільтона (HAM-А),
Госпітальна шкала депресії и тривоги
Опитувальник якості життя QLS-Q, SF-36,
Шкала Шихана
Для встановлення патопсихологічного регістр синдрому та проведення диференціальної діагностики використовують:
1. Шкалу манії YMRS
2. Шкалу BPRS
3. Тест MMSE
та інші.
2.3. Методи інструментального обстеження
При застосуванні ПЕТ, КТ і МРТ виявлені як функціональні, так і структурні зміни при депресії.
Метод ПЕТ – зниження співвідношення інтенсивності обміну в хвостатому ядрі і великих півкулях у порівнянні з таким при депресії і в нормі. КТ – розширення шлуночків мозку при психотичній депресії. Однак ці дослідження самі по собі не мають діагностичного значення і можуть використовуватися для диференціальної діагностики
Бажані:
1. РЕГ
2. КТ
3. МРТ
2.4. Лабораторні методи
За необхідності:
1. Дексаметазоновий тест
3. Амбулаторне лікування
Лікувальна програма включає наступні компоненти:
1. Біологічну терапію
2. Психотерапію
3. Психосоціальну терапію
4. Психоосвітню роботу
Процес лікування включає наступні етапи: активної терапії, стабілізуючої терапії та профілактичної (підтримуючої) терапії. Зміст терапії залежить від ступеню тяжкості поточного психічного стану.
Обов’язкові:
- Медикаментозна терапія (див. п. 3.1)
- Психотерапія
1. Поведінкова активація
2. Індивідуальна когнітивно-поведінкова терапія (КПТ)
3. Міжособистісна терапія
4.Керована самодопомога, основана на когнітивно-поведінковій терапії або поведінкових принципах
5. У контексті керованої самодопомоги, комп’ютеризована КПТ
Бажані:
1. Групова когнітивна терапія
2. Терапія вирішення проблем
3. Короткострокова психодинамічна психотерапія
4. Структуровані фізичні вправи
3.1. Етап активної терапії
Підставою для початку лікування є наявність депресивної симптоматики на протязі більше ніж 2 тижнів, неефективність наданої допомоги у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, побажання пацієнта щодо лікування у ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу.
Особливу увагу слід приділяти прихильності пацієнта до лікування, оскільки частота раннього переривання терапії залишається дуже високою. Рекомендована мінімальна тривалість лікування антидепресантами 6-12 місяців.
Стратегія по поліпшенню прихильності пацієнта до лікування повинна також включати психоосвіту пацієнтів та членів родини, активне залучання їх до процесу терапії. Пацієнт повинен бути проінформований про його хворобу, вплив препарату на його організм, очікуваний час появи перших ознак антидепресивного ефекту, етапи лікування, можливі побічні явища, та тривалість лікування
Обов’язкові:
На початку терапії рекомендовано використання одного антидепресанта. При прийнятті рішення про вибір лікування , можуть бути розглянуті у реінтродукції всі попередні методи лікування, які були використані неналежним чином, (наприклад субтерапевтичні дози).
1. Оцінка тимолептичного ефекту проводиться щоденно, але рішення про зміну дози, чи самого препарату (при відсутності вираженого побічного ефекту) приймається лише після двох тижнів терапії.
2. При незначному поліпшенні афективного стану ще 2 тижні продовжують розпочату терапію обраним препаратом, а в разі відсутності прогресу слід перейти до антидепресанта іншої групи.
3. При повній відсутності терапевтичного ефекту від антидепресанта протягом 4 тижнів, необхідно перейти до іншого антидепресанта цієї ж, або іншої групи, або посилити терапію одним з тимостабілізаторів, або нейролептиків нового покоління, чи препаратом бензодіазепамового ряду.
4. При наявності виражених симптомів тривоги, рекомендується призначення транквілізаторів (бензодіазепінів) терміном до 2 тижнів.
5. При тяжкому депресивному епізоді, що вимагає інтенсивного лікування і несе загрозу життю хворого, або при відсутності прогресу у лікуванні депресивного епізоду середнього ступеню тяжкості зазначеними вище засобами, обов’язковим є стаціонарне лікування.
6. У випадку призначення трициклічних антидепресантів бажаним є проведення лабораторного моніторингу трициклічного антидепресанту в крові, контроль кардіограм.
7. Для посилення терапевтичного впливу можна використовувати комбінацію антидепресантів з одним з тимостабілізаторів, або нейролептиків другого покоління, чи препаратом бензодіазепамового ряду.
8. Депресивний епізод обтяжений психотичною симптоматикою потребує обов’язкового поєднаного призначення антидепресантів і нейролептиків другого покоління, що пов’язано, зокрема, із особливою уразливістю пацієнтів цієї категорії щодо виникнення екстрапірамідних ускладнень.
9. При відсутності ефекту від медикаментозного лікування рекомендована ЕКТ з медикаментозною релаксацією та аналгезії та дотримання технік мінімізації ускладнень.
10. Тривалість етапу активної терапії – 8-16 тижнів
3.2. Етап стабілізуючої терапії
Вважається, що депресія є розладом, обмеженим за часом, який триває в середньому від 4 до 6 місяців з повним одужанням після цього, вже ясно, що неповне одужання і рецидиви бувають часто.
Обов’язкові:
1. Терапія антидепресантами продовжується в дозах, які були обрані на етапі активного лікування. Тривалість етапу стабілізуючої терапії – не менше 6 місяців.
3.3. Етап профілактичної (підтримуючої) терапії
Пацієнти, у яких депресія настає рано (відразу після або до 20 років) і депресія в літньому віці, мають значно підвищену вразливість до рецидиву. Таким чином, у той час як прогноз щодо першого епізоду добрий, перспективи повторних епізодів в довгостроковій перспективі може бути поганим, коли багато пацієнтів відчувають симптоми депресії впродовж багатьох років. Іноді за рецидивом епізоду депресії повинен слідувати сезонний тип, який називається «сезонним афективним розладом».
Обов’язкові:
1. Профілактичне (підтримуюче) лікування необхідно призначати всім пацієнтам протягом не менше 3 років, а пацієнтам з трьома та більше епізодами в минулому, з обтяженим депресією сімейним анамнезом та соматично обтяженим пацієнтам – більше трьох років.
2. При вирішенні питання про відміну антидепресанту слід забезпечити поступове зменшення його дози протягом не менш 4 тижнів (для уникнення синдрому «відміни»)
3.4. Психотерапія
Хоча й існують деякі дослідження, які порівнюють вплив психологічної терапії на депресію, більшість досліджень включають порівняння психологічної терапії з призначенням антидепресантів, списком черги на контроль або звичайним лікуванням.
Доказової бази було недостатньо для надання детальних рекомендацій стосовно кількості сеансів лікування, необхідних для ефективності, підтримки ефекту або запобігання рецидиву.
Психотерапія хворих на депресивний епізод передбачає використання:
1. Когнітивно-поведінкові терапії
2. Міжособистісної терапії
3. Психотерапії, направленої на вирішення проблем
4. Сімейної психотерапії
Залежно від варіанту депресивного розладу, ступеня тяжкості, ступеня патології психосоціальна терапія може застосовуватись у вигляді тренінгу когнітивних функцій, тренінгу вирішення проблем міжособистісної взаємодії, тренінгу комунікативних навичок, тренінгу позитивного самосприйняття та впевненої поведінки
3.5. Інші додаткові методи терапії
Не було визначено прийнятних доказів щодо використання додаткових методів в якості самостійних методів лікування пацієнтів з депресією.
1. Використовуються в комбінації з основною терапією (психофармако- та психотерапією): фототерапія, стимуляція блукаючого нерва, транскраніальна магнітна стимуляція мозку, дієтотерапія, фізична активність (лікувальна фізкультура), арт-терапія, музикотерапія, культ терапія.
2. У випадку відмови пацієнта від медикаментозного лікування потрібно рекомендувати альтернативну психотерапевтичну допомогу, проводити психоосвітні бесіди та заходи, спрямовані на вироблення ефективного дотримання.
4.
Диспансерне спостереження
Особливу увагу слід приділити дотриманню рекомендацій щодо фармакотерапії, оскільки рівні припинення прийому АД дуже високі. Хоча клінічні практичні настанови рекомендують мінімальну тривалість лікування АД РДР 6-12 місяців, близько 30% пацієнтів припиняють їх прийом впродовж 30 днів, більше 40% - 90 днів.
Обов’язкові:
1. Спостереження за станом пацієнта на етапі активної терапії проводиться щоденно протягом перших двох тижнів, через день протягом наступних 2-х тижнів (якщо немає іншої потреби більш інтенсивного спостереження, наприклад при відсутності терапевтичного ефекту, ускладненнях від терапії, коморбідних розладах та ін.), та один раз в тиждень після першого місяця терапії, якщо немає потреби в більш інтенсивному спостереженні.
2. Консультації проводяться з інтенсивністю яку встановлює лікар-психіатр, але не рідше, ніж описане вище.
3. Хворі на депресивний епізод потребують диспансерного спостереження (у консультативній або диспансерній групах)
4. При передачі відповідальності за продовження призначень на первинну ланку допомоги, сімейний лікар має отримати чітку рекомендацію щодо плану лікування, дозування ліків і очікуваної тривалості лікування.
