Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты. В зависимости от характера ответа вам следует подчеркнуть да или нет.
Вопросы
| Ответы
|
Бывают ли юловные боли (беспричинные,
| Да
| Нет
|
при волнении)
|
|
|
Бывают ли слезливость, ночные страхи,
| Да
| Нет
|
колебания настроения
|
|
|
Бывает ли слабость, утомляемость после занятий
| Да
| Нет
|
Бывает ли нарушение сна (плохое засыпание,
|
|
|
чуткий сон, ночное недержание мочи,
| Да
| Нет
|
трудное пробуждение по утрам)
|
|
|
Возникают ли при волнении повышенная
| Да
| Нет
|
потливость или красные пятна
|
|
|
Бывают ли головокружения, неустойчивость
| Да
| Нет
|
при перемене положения тела
|
|
|
Бывают ли обмороки
| Да
| Нет
|
Бывает ли двигательная расторможенность
| Да
| Нет
|
Бывают ли навязчивые движения (заикается,
|
|
|
часто мигает, сосет палец, теребит волосы, одежду,
| Да
| Нет
|
грызет ногти)
|
|
|
Бывают ли боли, неприятные ощущения
| Да
| Нет
|
в сердце,сердцебиения, перебои
|
|
|
Отмечалось ли когда-либо повышение АД
| Да
| Нет
|
Бывает ли часто (4 и более раз в году) насморк
| Да
| Нет
|
Бывает ли часто (4 и более раз в году) кашель
| Да
| Нет
|
Бывает ли часто (4 и более раз в году) потеря голоса
| Да
| Нет
|
Бывают ли боли в животе
| Да
| Нет
|
Бывают ли боли в животе после приема пищи
| Да
| Нет
|
Бывают ли боли в животе до еды
| Да
| Нет
|
Бывает ли тошнота, отрыжка, изжога
| Да
| Нет
|
Бывают ли нарушения стула (поносы, запоры)
| Да
| Нет
|
Заболевания желудка, печени, кишечника
| Да
| Нет
|
(дизентерия, болезнь Боткина)
|
|
|
Бывают ли боли в пояснице
| Да
| Нет
|
Бывают ли когда-нибудь боли при мочеиспусканиях
| Да
| Нет
|
Бывают ли реакции на какую-нибудь пищу, запахи,
|
|
|
цветы, пыль, лекарства (сыпь, отеки, затруднение
| Да
| Нет
|
дыхания)
|
|
|
Бывает ли реакция на прививки (сыпь, отеки,
| Да
| Нет
|
затруднение дыхания)
|
|
|
Бывают ли проявления диатеза (шелушение,
| Да
| Нет
|
экзема, покраснение кожи)
|
|
|
Заключение (графы заполняют средние медицинские работники дошкольных образовательных и общеобразовательных учреждений)