Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)



Болезнь Бехтерева (ББ) хроническое системное воспалитель­ное заболевание суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования межпозвоночных суставов, фор­мирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Помимо поражения позвоночника и периферических суставов, нередко в патологи­ческий процесс вовлекаются внутренние органы (сердце, почки, глаза).

Б Б развивается главным образом у молодых мужчин, соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин колеблется от 5:1 до 9:1. Заболе­вают обычно в возрасте 15 — 30 лет, после 50 лет болезнь развивается крайне редко.

Воспалительный процесс начинается с поражения крестцово-подвздош-ных сочленений, за которыми следует множественное поражение межпозво­ночных и реберно-позвонковых суставов, реже — периферических суста­вов. Синдесмофиты (межпозвоночные скобы) возникают, очевидно, в ре­зультате переноса кальция из костей позвоночника в связки и фиброзное кольцо. В результате окостенения фиброзного кольца межпозвоночных дис­ков и связочного аппарата позвоночник приобретает форму, напоминающую бамбуковую трость, движения в нем практически отсутствуют.

Этиология ипатогенез неясны. Установлена наследственная предрас­положенность к ББ. Частота ББ среди родителей больных составляет 3 %, а у лиц контрольной группы — 0,5 %. О генетической детерминированности Б Б свидетельствует наличие более чем у 90 % больных антигена гистосов-местимости HLA-B27 (тогда как в общей популяции этот антиген встречает­ся лишь у 7 % лиц).

Клиническая картина.Проявления болезни весьма разнообразны, поэтому принято выделять несколько ее форм.

• Центральная форма — поражение только позвоночника.

• Ризомелическая — поражение позвоночника и «корневых» суста­
вов (тазобедренного и плечевого).

• Периферическая — поражение позвоночника и периферических
суставов (коленные, стопы).

• Скандинавская — поражение позвоночника и мелких суставов кистей
стоп. Эта форма имеет большое сходство с ревматоидным артритом.


Обычно болезнь начинается исподволь, малозаметно и в ранней ста­дии болезни на I этапе диагностического поиска больные жалуются на боли в пояснично-крестцовой области, возникающие при длительном пре­бывании в одном положении, чаще в ночное время, особенно к утру. Боли уменьшаются после нескольких движений или легкой гимнастики. У людей физического труда боли могут возникать или усиливаться в конце рабочего дня. При поражении грудного отдела позвоночника характерны опоясывающие боли по типу межреберной невралгии, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе.

В развернутой стадии болезни больные жалуются на постоянные боли в позвоночнике, усиливающиеся в ночное время, при физической нагрузке и перемене погоды. Отмечаются стреляющие боли в различных отделах позвоночника и мышцах спины, бедер и икроножных.

В поздней стадии болезни боли имеют характер радикулоалгий, резко усиливаются при физической нагрузке и движении. Трудоспособность больных значительно снижается.

Если в процесс вовлекаются периферические суставы, то больные от­мечают боли и ограничение подвижности в «корневых» суставах, особенно при поражении тазобедренного сустава. При артритах коленного и голено­стопного и суставов стопы отмечается болезненность при движениях и ог­раничение амплитуды движения.

Последовательность вовлечения суставов в патологический процесс имеет свои особенности: наиболее часто отмечаются жалобы при пораже­нии крестцово-подвздошного сочленения, суставов позвоночника. Если болезнь начинается в юношеском возрасте, то в дебюте чаще бывает пора­жение периферических (крупных и мелких) суставов, обычно сопровож­дающееся повышением температуры тела, сердцебиениями, неприятными ощущениями в области сердца, что делает клиническую картину у таких больных весьма схожей с атакой ревматизма. Жалобы, связанные с сак-рои леитом, появляются позже.

Больные отмечают также появление со временем нарушений осанки и походки, ограничение физической активности, периодически возникаю­щие обострения болезни.

На II этапе диагностического поиска можно получить много цен­ной для постановки диагноза информации, особенно в развернутой стадии болезни. В начальной стадии болезни информации меньше, тем не менее она оказывается чрезвычайно полезной.

В ранней стадии ББ осанка и походка больного не нарушены. Однако при пальпации определяется болезненность крестцово-подвздошных сус­тавов. Отмечаются также гипотрофия и напряжение прямых мышц спины.

В развернутой стадии болезни объективные находки более существен­ны: уже имеется нарушение осанки и походки; более выражены грудной кифоз, шейный лордоз и сглаживание поясничного лордоза.

Развивается резкое нарушение прямых мышц спины, а затем их атро­фия. При постукивании по остистым отросткам позвоночника отмечается болезненность. При боковом сжатии грудной клетки возникают резкие боли.

В поздней стадии болезни отмечается выраженный кифоз грудного отдела позвоночника. Резко меняется походка больного: больной двигает­ся широко расставляя ноги и совершая качательные движения головой. При пальпации отмечается атрофия мышц спины, шеи, трапециевидных.


Позвоночник полностью неподвижен и чтобы посмотреть в сторону, боль­ному необходимо повернуть все тело.

Если наряду с поражением позвоночника поражаются другие суставы (крупные или мелкие), то в период активности болезни определяются все признаки артрита — дефигурация сустава различной степени выраженнос­ти, ограничение подвижности, боли при движениях.

При развитии внесу ставных поражений (сердечно-сосудистая систе­ма, почки, глаза) можно выявить признаки поражения сердечной мышцы (миокардит), поражение клапанного аппарата (нерезко выраженная недо­статочность митрального или аортального клапана). Крайне редко может развиться перикардит с соответствующими симптомами.

Поражение глаз при ББ протекает в виде ирита, увеита, иридоцикли-та, эписклерита (по данным различных авторов, встречается у 10 — 30 % больных).

Поражение почек обнаруживается в виде амилоидоза, который разви­вается при высокой степени активности воспалительного процесса и тяже­лом прогрессирующем течении болезни.

Поражение легких встречается редко и выражается в развитии фиб­роза с соответствующими физикальными признаками.

На III этапе диагностического поиска подтверждается диагности­ческое предположение о ББ, степени активности процесса, поражении внутренних органов и их функциональном состоянии.

В период активности процесса выявляются острофазовые показате­ли (увеличение СОЭ, а2-глобулинов, появление СРБ). Возможны умерен­ная гипохромная анемия, повышение уровня IgG, циркулирующих иммун­ных комплексов.

Весьма существенны данные рентгенологического исследования. В ран­ней стадии на рентгенограмме костей таза можно обнаружить признаки сакроилеита: нечеткость суставных контуров, неровность суставных по­верхностей, очаги субхондрального остеосклероза. В развернутой стадии выявляются выраженные признаки сакроилеита или анкилоз крестцово-подвздошных сочленений и поражения межпозвоночных суставов; в позд­ней стадии — типичные для ББ изменения: анкилоз межпозвоночных сус­тавов, окостенение фиброзного кольца межпозвоночных дисков, передних и боковых связок.

При развитии амилоидоза почек выявляется протеинурия различной степени выраженности. Развитие почечной недостаточности определяется по величине снижения почечной фильтрации и уровню креатинина крови.

Ограничение подвижности грудной клетки приводит к снижению ле­гочной вентиляции, что хорошо документируется при исследовании функ­ции внешнего дыхания.

Диагностика. ББ можно подозревать уже в самой ранней стадии у мужчин молодого возраста на основании следующих признаков: 1) болей воспалительного типа в суставах или пояснице; 2) симметричного моно-или олигоартрита суставов ног; 3) болезненности при пальпации пояснич-но-крестцового отдела позвоночника; 4) ощущения скованности в поясни­це; 5) ранних признаков двустороннего сакроилеита на рентгенограмме (субхондральный остеопороз, неотчетливые контуры сочленений с лож­ным расширением суставной щели, очаговый периартикулярный остео­склероз крестца и подвздошных костей); 6) наличии HLA-B27. При непо­средственном исследовании больного в раннем периоде болезни имеет зна-


чение выявление болей при нагрузке на крестцово-подвздошное сочлене­ние. Для ранней диагностики важны и такие редкие симптомы, как арт-ралгия или артрит в области грудиноключичных и грудинореберных со­членений, болей в пятках, напряжение мышц в области поясницы, сгла­женность поясничного лордоза, затруднения при сгибании в пояснице.

В развернутой стадии болезнь диагностируется легче: радикулярные боли, нарушение осанки («поза просителя» или «прямая доскообразная спина»), напряжение мышц спины (симптом «тетивы») или их атрофия, ограничение подвижности грудной клетки, характерные рентгенологичес­кие данные, артрит тазобедренных и(или) коленных суставов.

Следует заметить, что эти признаки имеют диагностическое значение после исключения прочих заболеваний, протекающих с подобным же вос­палительным поражением позвоночника и суставов (вторичные спондило-артриты). При наличии выраженного периферического артрита ББ диф­ференцируют от ревматоидного артрита.

Лечение.Главные цели лечения — облегчение боли, уменьшение вос­палительного процесса, поддержание хорошей осанки и функции позво­ночника. Лечение должно быть систематическим и проводится на протя­жении всей жизни больного.

Основными лекарственными препаратами являются НПП— индоме-тацин, вольтарен, бруфен. Вольтарен назначают в начальной дозе 100— 150 мг/сут, в такой же дозе дают индометацин. При достижении положи­тельного эффекта дозу снижают до 50 — 75 мг/сут; прием лекарств про­должают неограниченно длительное время. В периоды обострения дозы НПП вновь могут быть увеличены.

Кортикостероидные препараты обычно не используются для плановой терапии. Преднизолон назначают лишь в определенных ситуациях — при полной неэффективности НПП; в этих случаях преднизолон дают в дозе 10—15 мг/сут. Специальным показанием являются такие внесуставные проявления, как воспалительные поражения глаз (ириты, иридоциклиты) и редко встречающиеся тяжелые лихорадочные формы болезни с системным васкулитом (при последних доза преднизолона составляет 30 — 40 мг/сут).

При упорном течении периферических артритов следует шире ис­пользовать внутрисуставное введение кортикостероидов — триамцинолона ацетонида и метилпреднизолона (кеналог, метипред, депо-медрол, мед-рол, урбазон — препаратов пролонгированного действия в дозе 40 мг).

У части больных с выраженными мышечными болями вследствие по­вышения тонуса спинных мышц показано применение миорелаксанта ску-тамила-С (сочетание 0,15 г изопротана и 0,1 г парацетамола) по 1 таблетке 3 раза в день.

Очень важны для больных занятия ЛФК, препятствующие развитию тугоподвижности позвоночника и периферических суставов. Комплекс не должен быть слишком нагрузочным, его следует выполнять до 3 раз в день. Весьма полезны занятия ЛФК в плавательном бассейне.

Рентгенотерапия позвоночника (а при необходимости и крестцово-подвздошных сочленений) применяется лишь в случаях полной неэффек­тивности других методов. Условием проведения рентгенотерапии является небольшая общая доза облучения позвоночника (6 — 7 Гц). Важное место в терапии больных занимает ежегодное лечение радоновыми и сероводород­ными ваннами, грязевыми аппликациями на курортах или в специализи­рованных стационарах.


Прогноз.У большинства больных постепенно уменьшается функцио­нальная подвижность опорно-двигательного аппарата, особенно через 10 лет от начала заболевания. Однако при диспансерном наблюдении и дли­тельном систематическом лечении удается задержать прогрессирование бо­лезни в 70 % случаев.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ

На вопросы 205 — 222 выберите один наиболее правильный ответ.

205. В патогенезе ревматоидного артрита участвуют следующие факторы:

A. Образование ревматоидного фактора. Б. Образование иммунных комплексов.

B. Развитие воспаления синовиальной оболочки на иммунной основе. Г. Генетичес­
кая предрасположенность. Д. Все варианты верны.

206. При ревматоидном полиартрите в клинической картине наиболее часто на­
блюдаются все признаки, кроме: А. Атрофии мышц. Б. Поражения проксимальных
межфаланговых и лучезапястных суставов. В. Узелков Гебердена. Г. Ревматоидных
узелков. Д. Утренней скованности в пораженных суставах.

207. Сочетание лейкопении с полиартритом и лимфаденопатией характерно
для: А. Подагры. Б. Ревматоидного артрита. В. Ревматизма. Г. Системной склеро­
дермии. Д. Деформирующего остеоартроза.

208. При ревматоидном полиартрите развивается поражение внутренних орга­
нов, кроме: А. Амилоидоза почек. Б. Фиброзирующего альвеолита. В. Митрального
стеноза. Г. Полинейропатии. Д. Недостаточности клапана аорты.

209. В патогенезе деформирующего остеоартроза принимают участие все фак­
торы, кроме: А. Компенсаторного разрастания кости (образование остеофитов).
Б. Утолщения и обызвествления суставной капсулы. В. Эрозии суставных поверх­
ностей кистей. Г. Реактивного синовита. Д. Образования суставных «мышей».

210. Больная 56 лет предъявляет жалобы на боль в коленных суставах, первом
плюснефаланговом суставе стопы, дистальных межфаланговых суставах костей,
временами опухание коленных суставов. Указанные явления, периодически усили­
ваясь, беспокоят много лет. Объективно: повышенного питания, коленные суставы
увеличены за счет утолщения капсулы, в полости правого — небольшое количество
выпота. При пальпации суставов во время движения — грубый хруст, активные и
пассивные движения болезненны. Концевые фаланги пальцев кисти искривлены у
основания, где пальпируются твердые узелки. Незначительная атрофия мышц
бедер. Сердце не увеличено, тоны приглушены, шумов нет, АД 160/100 мм рт.ст.
Край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена.
Анализ крови: НЬ 120 г/л, эритроцитов 4-Ю1 /л, лейкоцитов 5,3-10 /л (формула
без особенности); СОЭ 23 мм/ч, СРБ +. При электрофорезе белков сыворотки —
аг-глобулины 11 %. Латекст-тест отрицательный. Рентгенография суставов: сустав­
ная щель сужена, субхондральный остеосклероз. Мочевая кислота 416,36 мкмоль/л
(норма 400 — 630 мкмоль/л). Наиболее вероятный диагноз: А. Подагра. Б. Ревма­
тоидный полиартрит. В. Деформирующий остеоартроз. Г. Системная красная вол­
чанка, хроническое течение с артропатическим синдромом. Д. Ревматизм.

211. В патогенезе подагры участвуют все факторы, кроме: А. Гиперурикемии.
Б. Повышенного синтеза уратов в организме. В. Гиперхолестеринемии. Г. Сниже­
ния клиренса мочевины. Д. Избыточного употребления в пищу мяса.

212. Подагрические тофусы представляют из себя: А. Разрастание соедини­
тельной ткани. Б. Разрастание костной ткани. В. Отложение солей извести. Г. Вос­
палительную гранулему иммунного происхождения. Д. Отложение мочекислых
солей.

213. Выберите одну наиболее важную комбинацию диагностических признаков
ревматоидного артрита: А. Стойкие артралгии, остеофитоз, «блок» сустава.
Б. «Осевое» поражение суставов, преимущественное поражение суставов стоп и


кистей, кистевидные просветления в эпифизах. В. Острый моноартрит, преимущест­венное поражение сустава большого пальца стопы, «штампованные» дефекты эпи­физов. Г. Скованность в суставах, симметричное их поражение, формирование ан­килоза. Д. Артралгии «летучего» характера, несимметричный артрит, полностью обратимый характер артрита.

214. Из приведенных заболеваний развитие «блокады» суставов, характеризу­
ющейся внезапной резкой болью и почти полной невозможностью движений в суста­
ве на короткое время, характерно для: А. Подагры. Б. Болезни Бехтерева. В. Рев­
матоидного артрита. Г. Остеоартроза. Д. Острого ревматизма.

215. Больной 60 лет, диагностирован острый приступ подагры. Выберите наи­
более оптимальный способ купирования приступа: А. Индометацин. Б. Баралгин.
В. Промедол. Г. Ацетилсалициловая кислота. Д. Преднизолон.

216. Больная 42 лет в течение 6 лет страдает ревматоидным артритом. Актив­
ность заболевания продолжается последние 6 мес, на рентгенограммах — увеличе­
ние количества эрозий. Назначение преднизолона в дозе 10 мг/сут дополнительно
к принимаемому вольтарену (150 мг/сут) принесло временное улучшение, но при
снижении дозы преднизолона до 7,5 мг/сут состояние вновь ухудшилось. Ваши
действия: А. Дальнейшее увеличение дозы преднизолона. Б. Увеличение дозы воль-
тарена. В. Назначение кризинола. Г. Замена вольтарена на другой препарат из
группы нестероидных противовоспалительных препаратов. Д. Внутрисуставное вве­
дение кеналога.

217. В синовиальной жидкости больных подагрой обнаруживается: А. Ревмато­
идный фактор. Б. Рыхлый муциновый сгусток. В. Кристаллы мочевой кислоты.
Г. Антинуклеарные антитела. Д. Рыхлая соединительная ткань.

218. Паннус представляет: А. Костные разрастания. Б. Воспалительные грану­
лемы. В. Рыхлую соединительную ткань. Г. Отложения солей извести. Д. LE-клет-
ки.

219. Поражение илеосакральных сочленений наиболее характерно для: А. Рев­
матизма. Б. Системной красной волчанки. В. Деформирующего артроза. Г. Болезни
Бехтерева. Д. Ревматоидного артрита.

220. Наследственная предрасположенность, маркером которой является анти­
ген гистосовместимости HLA-B27, характерна для: А. Ревматоидного артрита. Б. По­
дагры. В. Болезни Бехтерева. Г. Ревматизма. Д. Деформирующего остеоартроза.

221. Анкилозирующий спондилоартрит является проявлением: А. Ревматоидно­
го артрита. Б. Подагры. В. Болезни Бехтерева. Г. Системной красной волчанки.
Д. Дерматомиозита.

222. К препаратам, уменьшающим синтез мочевой кислоты, относится: А. Ин­
дометацин. Б. Антуран. В. Диклофенак-натрий. Г. Аллопуринол. Д. Колхицин.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Уважаемый читатель! Вы прочитали всю книгу. Мы надеемся, что приведенные в ней сведения помогли Вам выработать клиническое мышле­ние, т.е. умение правильно собрать необходимую информацию и перерабо­тать ее в развернутый клинический диагноз. Общеизвестно, что достиже­ния науки и техники последнего времени значительно улучшили распозна­вание внутренних болезней и углубили понимание многих вопросов их клиники и патологии. Однако, несмотря на большое число дополнитель­ных методов исследования, врач по-прежнему испытывает значительные трудности в диагностике некоторых болезней. Это связано с рядом субъек­тивных и объективных трудностей, знание которых во многом поможет преодолеть диагностические затруднения.

Ошибки в диагностике внутренних болезней имеют в своей основе мно­жество причин, классифицировать которые можно следующим образом.

Ошибки, имеющие объективную причину:

а) сложность, атипичность или тяжесть болезни, затрудняющая ее рас­
познавание;

б) несовершенство медицинской науки;

в) отсутствие необходимых условий для диагностики.

Ошибки, имеющие субъективную причину:

а) недостаточная подготовка врача;

б) особенности личности и характера врача (своеобразие его мышле­
ния).

Сложность, атипичность или тяжесть болезни могут выражаться в самых различных вариантах.

Прежде всего следует помнить, что затруднения в постановке диагно­за встречаются, как правило, в финальной стадии заболевания и в его де­бюте. Так, например, развитие недостаточности кровообращения III степе­ни в существенной степени «стирает» нозологические признаки заболева­ния, приведшего к развитию декомпенсации. У больного выявляются зна­чительное увеличение сердца, шумы относительной недостаточности кла­панов (митрального и трехстворчатого), нарушения ритма (чаще мерца­тельная аритмия), гепатомегалия с развитием фиброза, массивные отеки и жидкость в брюшной и плевральной полостях (или «сердечная» кахек­сия). На этом фоне очень трудно определить нозологическую принадлеж­ность заболевания: клапанный порок, кардиомиопатия, диффузный мио­кардит тяжелого течения, постинфарктный кардиосклероз (часто с разви-


тием аневризмы), амилоидоз сердца. Данные дополнительных методов ис­следования выявляют лишь значительную дилатацию сердца и признаки выраженного расстройства гемодинамики, а также изменения функции ор­ганов в условиях нарушения кровообращения. Значительную помощь в подобной ситуации могут оказать результаты I этапа диагностического по­иска. Однако нередки случаи, когда в анамнезе нет существенных данных и больной поэтому не может сообщить ничего ценного для распознавания заболевания. В этой ситуации вероятность диагностической ошибки велика.

Другая ситуация — наличие синдрома почечной недостаточности, когда признаки основного заболевания, приведшего к нарушению функции почек, в значительной мере стерты (идет ли речь о хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, амилоидозе почек). Точно так же при развитии тяжелого бронхообструктивного синдрома, дыхательной и в последующем сердечной недостаточности трудно определить, что лежит в основе этой тяжелой клини­ческой картины: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, васкулит легочных сосудов, хронические специфические или неспецифичес­кие заболевания легких.

В дебюте заболевания также затруднена постановка диагноза. Так, многие диффузные заболевания соединительной ткани могут дебютиро­вать суставным синдромом и больного долгое время могут лечить от рев­матоидного полиартрита (с большим или меньшим успехом). Чрезвычай­ные сложности представляет дебют болезни в виде лихорадки неясного ге-неза или изолированного увеличения СОЭ, появления анемии, немотиви­рованного уменьшения массы тела. Круг дифференцируемых заболеваний чрезвычайно велик, и часто оказывается так, что правильное диагности­ческое заключение можно сделать лишь при динамическом наблюдении за больным, когда определяются характерные признаки того или иного забо­левания.

К объективным сложностям диагностики следует также отнести случаи, когда в клинической картине болезни на первый план выступает поражение какого-либо одного органа или системы, а остальная патология как бы ухо­дит на «второй» план, и вся ситуация расценивается иначе. Классический пример — гломерулонефрит, которым дебютируют системная красная вол­чанка или инфекционный эндокардит. Такого больного расценивают как страдающего лишь гломерулонефритом (острым) и проводят соответствую­щее лечение. Между тем идет время, и болезнь развивается, тогда как в одном случае необходимо как можно раньше назначить кортикостероиды, а в другом — массивную терапию антибиотиками.

Точно так же поражение сердечно-сосудистой системы, например серд­ца, при системной склеродермии может значительно преобладать в клиничес­кой картине, тогда как кожные проявления, синдром Рейно, нарушения гло­тания, суставной синдром могут быть практически не выражены. В подобной ситуации больной будет расцениваться как страдающий диффузным миокар­дитом и базисная терапия проводиться не будет. Еще один пример: при сис­темной красной волчанке болезнь может дебютировать аутоиммунной гемо­литической анемией или тромбоцитопенической пурпурой. Пройдет доста­точно времени, прежде чем врач убедится, что эти проявления болезни — не более как синдромы ее (время, необходимое для проведения кортикостеро-идной терапии, будет упущено).

Объективные трудности диагностики связаны также с большей дли­тельностью жизни населения и развитием атеросклероза, который сам по


себе дает весьма пеструю симптоматику (в зависимости от преимуществен­ной локализации пораженных сосудов). Типичная ситуация — развитие инфекционного эндокардита у стариков: имеющаяся аускультативная кар­тина поражения сердца объясняется атеросклеротическим его поражени­ем, а повышение температуры тела, потливость, нарушения показателей крови — вяло текущей пневмонией без четких рентгенологических измене­ний (или инфекцией мочевых путей, особенно у женщин). Проводимая антибиотикотерапия улучшает состояние больного: острофазовые гемато­логические показатели меняются, температура тела нормализуется, и диа­гностическая концепция как будто бы получает подтверждение. Однако инфекционный эндокардит не излечивается, напротив, болезнь прогресси­рует, в процесс вовлекаются другие органы и системы, и, когда клиничес­кая картина становится «классической», лечить такого больного (и выле­чить) становится сложнее.

Из всего этого следует вывод: даже, казалось бы, в самой типичной ситуации надо помнить, что наблюдающася клиническая картина болезни может иметь двоякий смысл — быть самостоятельной патологией или час­тью другого заболевания.

Несовершенство медицинской науки также обусловливает ошибки в диагностике. Так, при ряде заболеваний отсутстуют четкие «разграничи­тельные линии». Общеизвестна сложность дифференцирования дилатаци-онной кардиомиопатии и диффузного миокардита тяжелого течения, ги­пертонической формы хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни с поражением почек. При проведении диагностики в таких случа­ях уже на I этапе диагностического поиска круг дифференцируемых забо­леваний весьма велик, при любом числе предполагаемых болезней они «перекрывают» друг друга, т.е. имеют одни и те же сходные симптомы и синдромы. В таких случаях возникает вопрос: а вообще, принципиально возможна точная диагностика в данный конкретный момент? (речь не идет о диагностике в процессе более или менее длительного наблюдения за больным, когда постепенно «разворачивается» вся клиническая картина). Принципиально, конечно, возможна при условии, если будет подвергнут исследованию сам «субстрат» болезни: ткань сердца, печени, почек, кост­ного мозга, лимфатического узла. Однако это не всегда возможно выпол­нить вследствие чисто технических причин (в данном лечебном учрежде­нии этим методом исследования не владеют), больной категорически отка­зывается от биопсии или пункции органа и, наконец, даже само морфоло­гическое исследование далеко не во всех случаях иллюстрирует специфи­ческую картину, характерную именно для конкретного заболевания. На­пример, при пункционной биопсии печени можно получить картину актив­ного хронического гепатита, являющегося часто синдромом при ряде бо­лезней, например СКВ, туберкулезе легких и пр., и в то же время у боль­ного может быть хронический активный гепатит как самостоятельная но­зологическая единица. Все это приводит к тому, что в части случаев диа­гноз ставится с большей или меньшей долей вероятности: нет морфологи­ческого подтверждения болезни; это морфологическое подтверждение нельзя получить; нет в клинической картине основных признаков (напри­мер, при несомненном инфаркте миокарда у больных со злокачественны­ми опухолями нет типичных изменений на ЭКГ или они неспецифичны). Точно так же значительные трудности возникают и при диагностике вто­ричного инфекционного эндокардита, развивающегося на фоне уже имею-


щегося ревматического порока сердца (ни клиническая картина, ни лабо­раторные данные не дают основания для безапелляционной диагностики).

Отсутствие необходимых условий для диагностики — ситуация, очень понятная для каждого врача (невозможность в лечебном учрежде­нии проведения ряда лабораторно-инструментальных методов исследова­ния, например фиброгастроскопии, сканирования с радиоактивными изо­топами, эхографии и пр.).

Ошибки, вызванные пробелом в знаниях врача, наиболее многочис­ленны и ответственны по своей интерпретации. Ситуация здесь довольно проста: если врач не знает о существовании той или иной патологии, то он никогда о ней не подумает. С другой стороны, невозможно держать в па­мяти все многообразие внутренних болезней. Что же делать в такой ситуа­ции? Вероятно, «рецептом» для избежания ошибок может служить сле­дующий совет: если клиническая картина болезни не «укладывается» в картину, знакомую врачу, надо думать о каком-то другом заболевании (или варианте течения болезни, известной врачу) и пытаться получить сведения о ней из литературы или обратившись к более опытному клини­цисту. Будет большой ошибкой всякое отклонение от обычной картины болезни «объявлять» вариантом течения (или атипичным течением). В этом случае следует обязательно подумать о заболевании, синдромно сходном с наблюдаемой клинической картиной.

С некоторыми сложностями диагностики Вы познакомились на IV и V курсах. На VI курсе Вы будете знакомиться со сложностями диагности­ки во всей их полноте, и так будет продолжаться всю жизнь. В связи с этим выработка твердых навыков обследования больного и клинического мышления совершенно необходимы для врача любой специальности.

Ошибки субъективного характера связаны с личностью врача, уров­нем квалификации, своеобразием характера и особенностями мышления, умением обследовать больного.

Диагностические ошибки во многом обусловлены дефектами сбора анамнеза. Причинами этого являются, с одной стороны, мнение, что лабо-раторно-инструментальные методы могут дать для диагноза значительно большую информацию, чем опрос больного, с другой стороны, неумение врача правильно интервьюировать больного. В большинстве случаев боль­ной рассказывает врачу «где он был, что ему говорили, какие лекарства он принимал», но не рассказывает о симптоматике заболевания. В этой си­туации врач должен активно направлять рассказ больного (естественно, выслушивая, что он говорит) путем постановки вопросов, ответы на кото­рые позволяют составить впечатление о заболевании, которым страдает больной. Искусству сбора анамнеза следует учиться всю жизнь. Известно, что диагностическая концепция, сложившаяся после хорошо собранного анамнеза, оказывается правильной в 70 — 80 % случаев.

Другая ошибка, зависящая непосредственно от врача, — неправильно проведенное физикальное обследование больного. Так, для правильной диагностики клапанных пороков сердца необходимо проводить аускульта-цию с использованием специальных приемов (об этом достаточно много сказано в соответствующих разделах руководства). Известно, что позднее выявление ревматического порока у пожилых больных в 75 — 80 % случаев обусловлено дефектами аускультации при предыдущих осмотрах. Неуме­ние правильно пропальпировать печень, селезенку затем окажет самое не­посредственное влияние на формирование диагностической концепции.


Врач не сможет определить основной признак бронхиальной обструк­ции — сухие свистящие хрипы и удлиненный выдох, если не будет прово­дить аускультацию при форсированном выдохе.

Опыт показывает, что наименьшее число ошибок обнаруживается при определении набора лабораторно-инструментальных методов исследова­ния на III этапе диагностического поиска. В то же время замечено, что чем ниже квалификация врача, тем меньше он говорит с больным (недооценка I этапа диагностического поиска), меньше его обследует (осмотр, пальпа­ция, аускультация и пр.), но чаще прибегает к назначению анализов, рентгенологических исследований, ЭКГ, ФКГ и пр.

Наконец, сам характер врача, его личностные особенности налагают существенный отпечаток на диагностические заключения. Диагностичес­кие ошибки могут проистекать от стремления врача отбирать факты, под­тверждающие, а не противоречащие возникшему мнению. Симптомы, не укладывающиеся в возникшую диагностическую концепцию, попросту иг­норируются. Между тем учет симптомов, противоречащих первоначаль­ной диагностической концепции, особенно важен, так как именно это на­правляет мысль врача на поиск других причин, обусловливающих нали­чие симптомов, -«противоречащих» первоначальному мнению.

Ошибки в суждении могут быть следствием недостаточности кон­структивного мышления, установки на безошибочность своего диагноза, предвзятости мнения, самолюбия и тщеславия, нерешительности характе­ра, стремления ставить особо «интересные» диагнозы, склонности к из­лишнему оптимизму или пессимизму.


ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ


 

Г л а в а I
Г  
А  
В  
В  
В  
г  
А  
Г  
- В  
г  
И - Б  
- Л  
- в  
- А  
Г  
В  
- Д  
- Б  
- В  
В  
- Д  
Б  
- А  
Г  
- Г  
- г  
- А  
Б  
- В  
- Г  
- Д  
- д  
- г  
А  
- А  
- 1 Г,
  - А
  - Г
  - В

 

Б, - Б  
  Г, - В  
  А, В  
  в, - г  
  Б, - Б  
  10 - В. Г  
      - Г  
Г л а в а II в  
Б   - 1 - Б,
Б     2 - А,
- А     3 - Г,
- А     4 - В,
- Б     А,
- В     Б,
- Б     7 - А,
Г     8 - Г,
- А     9 - В
- В   - 1 - В,
- Б     Б,
- Г     А,
- д     А,
- г     5 - в,
г     6 - в,
г     7 - Б,
в     8 - В.
- А   _ 1 __ в,
- А     2 - А,
- Д     3 - Б,
- Б     4 - Г,
- Б     5 - А,
- Д     6 - Г,
- Б     7 - А.
- д   - 1 - Б,
- д     2 - А,
Г     3 - А,
- В     4 - В,
- в     5 - В,
- в     6 - Б,
- г     7 - В,
- А     8 - В

 

Г л а в а III - л,
В   - л,
д   - Б,
д   - А,
А   - Б,
85 - Г   - ь,
Д   - А.
■- д - А,
Б   - Б,
89 - - В   - А,
- В   - Б,
В   - А,
92 - д   Б,
93 - - г   - Б.
Б 122 - - 1 - А,
95 - Б   _ А
В   Б,
В   - А,
- Г   Б,
99 - Б   - Б,
100 - - Б   - А.
- д 123 - А
- А   Б
Б   А
104 - - Г   Б
Д   — А
- д   - Б
Б   А
- д Г л а в а IV
Б      
Д 124 - - В  
- А 125 - ■■ д  
В г  
Б 127 - - г  
- Б 128 - - Г  
- Б 129 - - Б  
- В 130 - - Г  
-- А в  
В в  
Г 133 - - Б  


Глава VII Глава VIII

134 - В

135 - Б

136 - В

137 - Г

138 - Г

Глава V

139 - Д

140 - Г

141 - В

142 - Б

143 - А

144 - Б

145 - Д

146 - Б

147 - В

148 - Б

149 - В

150 - Д


 

151 - В

152 - Г

153 - Г

154 - Б

155 - Г

156 - В

157 - В

158 - Б

159 - В

160 - А

161 - Б

162 - В

163 - Г

164 - А

165 - Г

166 - Д

167 - Б

168 - Д

169 - Б

170 - Б


 

171 - Б

172 - А

173 - Д

174 - В

175 - В

176 - Г

Глава VI

177 - Г

178 - Д

179 - В

180 - В

181 - Д

182 - Б

183 - В

184 - А

185 - Г

186 В

187 - В

188 - В


 

189 - Б

190 - Б

191 - А

192 - В

193 - В

194 - Д

195 - Д

 

196 Г

197 В

 

198 - Б

199 - А

200 - Г

201 - Г

202 - Д

203 - Б

204 - Б


 

205 - Д

206 - В

207 - Б

208 - В

209 - В

210 - В

211 - В

212 - Д

213 Г

214 - Г

215 - А

216 - Д

217 - В

218 - В

219 - Г

220 - В

221 - В

222 Г


ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ


Амилоидоз 388

— диагностика 392
диагностический поиск, этап I 390

----------- II 391

----------- III 391

— клиническая картина 390

— лечение 393

— локальный 388

— наследственный 388

— первичный 388

— приобретенный 388

— старческий 388

 

— стадия развернутая 391
терминальная 391

— течение 392
Ангиопатии 477
Анемия(и) 443

— апластические 465

---- диагностический поиск, этапы 466

----- форма нетяжелая 467

-------- тяжелая 467

— гемолитические(ая) 455
аутоиммунная 460

---- микросфероцитарная 457

----- наследственные 456

----- приобретенные 456

— гипопластические 465

— В12-дефицитная 450

----- диагностика, критерии 453

----- диагностический поиск, этап I 451

-------------- II 452


-------------- III 453

----- лечение 454

----- течение 454

— железодефицитная 443
диагностика 446

— диагностический поиск, этапы 445
• клиническая картина 444

----- лечение 447

-------- аллергические реакции 448

— сидероахрестическая 447
Аортоартериит неспецифический 496
диагностика 499

---- диагностический поиск, этапы 497

--- клиническая картина, поражение со­
судов, типы 496

---- лечение 500

----- синдромы ишемические 497

---- течение острое 499

-------- подострое 499

—---- хроническое 499

Артрит подагрический, приступ, лечение 565

— псориатический 550

— ревматоидный 540

----- активность, критерии 547

----- диагностика 549, 551

-------- дифференциальная 549

----- диагностический поиск, этап I 542

-------------- II 543

-------------- III 546

----- классификация 542

----- клиническая картина 542

----------- иммунные сдвиги 546



----------- ревматоидные узелки 544

----- лечение 551

----- начало острое 542

-------- подострое 542

-------- постепенное 543

----- осложнения 548

-------- амилоидоз 548

-------- артрит септический 548

---- поражение глаз 546

-------- желез слезных 545

----------- слюнных 545

------- — экзокринных 545

-------- кожных покровов 546

------- легких 545

-------- нервной системы 545

-------- печени 545

—----- селезенки 545

-------- сердца 545

-------- синовиальных сумок 545

— ---- суставов 544

-------- сухожилий 544

---- стадии 546

----- течение быстро прогрессирующее 548

-------- малопрогрессирующее 548

-------- медленно прогрессирующее 548

---- форма преимущественно суставная

-------- сочетанная 547

-------- суставно-висцеральная 547

-------- ювенильная 548

— септический 548
Астма бронхиальная 58, 64
диагноз 70

----- диагностический поиск, этап I 64

-------------- II 66

-------------- П1 67

---- классификация 62

----- клиническая картина 64

----- лечение 70

-------- бронхолитическое 73

-------- патогенетическое 74

-------- симптоматическое 75

— обострение, лечение 72

— патогенез 59

— приступ, лечение 70


— профилактика 76

----- фаза ремиссии, лечение 76

----- этиология 58

Астматический статус 68

----- вариант анафилактический, лечение

— — классификация 69

— лечение 71

Болезнь(и) Бехтерева 566

---- диагностика 568

---- диагностический поиск, этапы 567

----- клиническая картина 566

----- лечение 569

---- форма периферическая 566

-------- ризомелическая 566

—---- скандинавская 566

—---- центральная 566

— Брона 287

— бронхоэктатическая 41

----- диагностика 43

----- классификация 42

---- лечение консервативное 44

------- оперативное 44

---- патогенез 42

---- профилактика 44

— Верльгофа 515

— гипертоническая 190

— вариант доброкачественный 195
злокачественный 195

----- диагностика 201, 202

----- диагностический поиск, этап I 196

-------------- ц 197

-------------- III 199

----- значение системы депрессорной 192

----------- прессорной 192

----------- ренин-ангиотензиновой 194

----- классификация 190

----- клиническая картина 195

----- криз 200

----- лечение 202

-------- гипотензивное 203

-------- нефармакологическое 202

— патогенез 191



---- стадия I 190

-------- II 190

- Ill 191

---- форма ангиотензинзависимая 196

---- гиперадренергическая 196

кальцийзависимая 196 натрийзависимая 196 -- Крона 304

---- диагностика 308

---- диагностический поиск, этап I 305

--— — 11 oUo

-------------- Ill 307

---- клиническая картина 305

лечение 308 -• -- осложнения 306

----- патогенез 305

---- профилактика 309

-- - этиология 305

Минковского — Шоффара 456

- Рейтера 550

- сердца ишемическая 217

- — хроническая 230

------- диагностические критерии 239

----------- лечение 240

----------- патогенез 231

----------- стенокардия 231

----------- этиология 230

- Такаясу 496

- ткани соединительной диффузные 509

- Уиппла 287

- Шенлейна - Геноха 505
язвенная 271

---- двенадцатиперстной кишки 276

----------- диагностический поиск, этапы

- - желудка 274

-------- диагностический поиск, этапы 274

классификация 274

---- лечение 278

---- патогенез 272

---- период обострения, лечение 278

- — — ремиссии, лечение 281
профилактика 281

- — этиология 271
Бронхит хронический 44


---- вариант необструктивный 48

—----- обструктивный 48

----- вторичный 45

----- диагностика 54

----- диагностический поиск, этап I 48

-------------- II 49

-------------- Ш 50

----- классификация 45

----- клиническая картина 48

— — лечение 53

— осложнения 54

—— патогенез 45
первичный 45

—этиология 45

В

Вазопатии см. Атиопатии Васкулит(ы) геморрагический 505

---- диагностика 506

диагностический поиск, этапы 505

---- клиническая картина 505

---- лечение 507

— системные 487

Волчанка красная системная 510

-------- активность процесса, критерии 518

---- диагностика 517, 520

----------- дифференциальная 518

-------- диагностический поиск, этап I 512

----------------- II 513

----------------- III 516

-------- классификация 511

._ ----- клиническая картина 512

-------- поражение кожных покровов 514

----------- нервно-психической сферы 515

----------- опорно-двигательного аппарата

:---------- пищеварительного тракта 515

----------- серозных оболочек 514

----------- системы сердечно-сосудистой

-------- - ретикулоэндотелиальной 515

-------- лечение 521

-------- течение острое 512

подострое 512
----------- хроническое 512


Гастрит хронический 258

---- диагностика 268

---- классификация 260

----- клиническая картина 261

----- лечение 268

-------- патогенетическое 269

-------- этиологическое 269

---- патогенез 259

---- этиология 258

Гематосаркомы 404 Гемобластозы 404

— патогенез 405

— этиология 404

Гемоглобинурия пароксизмальная ночная 463

-------- диагностика 464

-------- диагностический поиск, этап I 463

------------------ II 464

----------------- III 464

-------- клиническая картина 463

-------- лечение 464

Гемофилии 475

— А 476

— В 476

— диагностический поиск, этапы 475

— клиническая картина 475

— лечение 477

— причины 475
Гепатит хронический 309
активный 315

-------- диагностический поиск, этапы 315

----- аутоиммунный 318

----- лобулярный 323

----- персистирующий 321

----- холестатический 322

Гипертензии артериальные симптома­тические, группы гемодинамические 214

----------- почечные 208

----------- центрогенные 215

----------- эндокринные 211

-------- диагностика 216

-------- классификация 206


-------- клиническая картина 208

-------- лечение лекарственное 216

----------- этиологическое 216

-------- патогенез 207

-------- этиология 206

Гломерулонефрит острый 369

— — вариант(ы) клинический(е) 373

— ------ моносимнтомный 373

---- — нефротический 373

------- — развернутый 373

— диагностика 374, 375

— — дифференциальная 374

---- диагностический поиск, этап I 371

----------- II 372

-------------- Ill 372

— клиническая картина 370
лсйкоцитурия 371

------- протеинурия 370

—-------- синдром гипертонический 371

—-------- — мочевой 370

— — отечный 371

---- лечение 375

-------- диета 375

----- — лекарственная терапия 376

-------- режим 375

— — осложнения 373
патогенез 370

----- эклампсия, лечение 376

----- этиология 370

— хронический 377
диагностика 383

-------- дифференциальная 383

----- диагностические поиски, этап I 378

-------------- II 379

-------------- III 379

— хронический 377

----- вариант(ы) клинический(е) 380

----------- гематурический 380, 384

----------- гипертонический 381, 384

----------- злокачественный 382

----------- латентный 380, 384

----------- нефротический 381, 384

—-------- при системных заболеваниях 382

----------- смешанный 382

-------- морфологические 380



----------- мезангиальный 380

----------- мембранозный 380

----------- фибропластический 380

----------- фокально-сегментарный 380

-------- лечение 385

----------- активное 386

----------- курортное 387

----------- симптоматическое 387

----- осложнения 383

----- патогенез 377

— течение 382

---- этиология 377

Гранулематоз Вегенера 500

----- диагностика 504

----- диагностический поиск, этап I 501

-------------- II 502

-------------- III 503

----- клиническая картина 501

----- лечение 504

Д

ДВС-синдром 479

— клиническая картина 480

— острый 480

— подострый 480

— хронический 481
Дерматомиозит 532

— диагностика 536, 537
дифференциальная 536

— диагностический поиск, этап I 534
II 535

----------- III 536

— клиническая картина 533

-------- поражение кожи 535

----------- легких 535

----------- мышц 535

-------------- дыхательных 535

----------- пищеварительного тракта 535

— лечение 537

— период начальный 533

----- манифестный 533

----- терминальный 534

— форма острая 534

----- подострая 534

----- хроническая 534


Диабет сахарный при хроническом пан­креатите 360

Диатезы геморрагические, классификация 469

----- кровоточивость, тип ангиоматозный

----------- васкулитно-пурпурный 470

----------- гематомный 469

----------- пятнисто-петехиальный 469

----------- смешанный 470

синдром абдоминальный 470

-------- анемический 471

— — неспецифический 470

-------- почечный 471 ■

-------- суставной 470

Дискинезия кишечника 293
Диспепсия кишечная 294
Дистония нейроциркуляторная 181
----- диагностика 188, 189

----- диагностический поиск, этап I 183

-------------- II 185

-------------- III 185

— дифференциальная 188
классификация 182

---- клиническая картина 183

лечение 189

---- патогенез 181

---- течение легкое 187

-------- среднетяжелое 187

-------- тяжелое 187

---- этиология 181

И

Илеит регионарный 287 Инфаркт миокарда 217

---- диагностика 225

----- диагностический поиск, этап I 221

-------------- II 222

-------------- III 223

----- классификация 217

----- клиническая картина 220

----- лечение 225

----- осложнения 220

-------- отек легких, лечение 230

----- патогенез 219



----- период острейший 220

-------- острый 221

----------- лечение 226

-------- подострый 221

----------- лечение 230

-------- постинфарктный 221

----------- лечение 230

---- этиология 218

К

Кардиомиопатии(я) 171

— гипертрофическая 175
диагностика 178

---- диагностический поиск, этап I 176

----------- II 176

----------- III 177

----- клиническая картина 176

----- лечение 178

----- прогноз 179

— — патогенез 175

— дилатационная 172
диагностика 174

----- диагностический поиск, этап I 172

-------------- II 172

-------------- III 173

---- клиническая картина 172

----- лечение 174

— рестриктивная 179
Кардиосклероз атеросклеротический 237

— постинфарктный 237
Колит хронический 288

----- диагностика 293, 294

-------- дифференциальная 293

----- диагностический поиск, этап I 290

-------- II 291

-------- III 291

----- классификация 289

----- клиническая картина 290

----- лечение 294

----- патогенез 289

----- этиология 288

— язвенный неспецифический 296
диагностика 301, 302

-------- диагностический поиск, этап I 297

------------------ II 299


----------------- III 300

-------- классификация 296

-------- клиническая картина 297

-------- лечение 302

-------- осложнения 304

-------- патогенез 296

-------- этиология 296

Кома печеночная, лечение 340 Кровь, свертывание диссеминированное внутрисосудистое 479

Л

Легкие, отек при инфаркте миокарда, ле­чение 230 Легочное сердце 86

----- декомпенсированное 92

---- диагностика 94

— — классификация 86

---- клиническая картина 90

---- компенсированное 90

---- лечение 94

---- патогенез 88

----- профилактика 95

----- этиология 86

Лейкоз(ы) 404

— острый 406

---- властные клетки, характеристика 411

---- диагностика 412

-------- дифференциальная 413

----- диагностический поиск, этап I 408

-------------- II 409

-------------- III 410

----- классификация 407

---- клиническая картина 407

---- лечение 413

-------- лекарственное 414

-------- химиотерапия 414

---- ремиссия 414

---- рецидив 414

---- синдром анемический 410

-------- геморрагический 408

-------- гиперпластический 409

-------- интоксикационный 408

----- этиология 406

— хронические 416



Лимфолейкоз хронический 430

----- диагностика 432

----- диагностический поиск, этап I 432

-------------- II 432

-------------- III 432

----- классификация 431

----- клиническая картина 431

_. _------ синдром лимфопролифератив-

ный 431

-------------- осложнения 431

----- лечение 433

— патогенез 430

— течение 432

— этиология 430
Липодистрофия интестинальная 287

М

Миелолейкоз хронический 417

----- диагностика 419

-------- дифференциальная 420

---- диагностические поиски, этап 1418

-------------- II 419

-------------- III 419

----- клиническая картина 418

----------- синдром миелопролиферативный

418
-------------- обусловленный осложнениями

---- лечение 420

----- патогенез 417

---- стадия начальная 417

-------- лечение 420

-------- развернутая 417

----------- лечение 422

-------- терминальная 417

----- этиология 417

Миелома множественная 435

----- активность процесса, определение

----- диагностика 440

-------- дифференциальная 440

----- диагностические поиски, этапы 438

----- классификация 435

----- клиническая картина 436

----------- синдром белковой патологии 436


-------------- висцеральный 437

-------------- костномозговой 436

----- лечение 441

---- патогенез 435

----- стадия I 435

-------- II 435

-------- III 435

----- этиология 435

Микросфероцитоз наследственный 457 Миокардит 122

—диагностика 127, 128

—диагностический поиск, этап I 123

II 124

----------- III 125

классификация 122

—клиническая картина 123

—лечение 129
форма легкая 128

---- средней тяжести 128

— — тяжелая 128

Н

Недостаточность аортальная 160

----- сочетание со стенозом устья аорты

— клапана аорты 160
диагностика 164

-------- диагностический поиск, этап I 161

----------------- II 162

----------------- III 163

-------- клиническая картина 161

-------- лечение 165

-------- осложнения 164

-------- течение 164

----- трехстворчатого 166

— митральная 142

----- сочетание с митральным стенозом 154

— отверстия предсердно-желудочкового
левого 142

— почечная хроническая 395
диагностика 398

-------- диагностические поиски, этап I 396

----------------- II 397

----------------- III 397

-------- классификация 396


-------- клиническая картина 396

-------- лечение 399

-------- стадия азотемическая 396

----------- латентная 396

----------- терминальная 396

— сердечная 243
диагностика 249

---- диагностический поиск, этап I 246

-------------- U 247

----------- - III 248

----- классификация 245

----- клиническая картина 246

----- лечение 249

----- патогенез 244

---- стадия I 245

-------- II 245

-------- III 245

----- функциональные классы 245

----- этиология 243

О

Остеоартроз 553

— вторичный 554

— деформирую




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.