Рентгенография органов грудной клетки (11.04.12):

На обзорных рентгенограммах в прямой и левой боковой проекциях в легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок соответствует возрасту. Корни не расширены, структурны. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Диафрагма обычно расположена. Сердце расширено за счет левого желудочка, аорта неравномерно обызвествлена.

Суточное мониторирование ЭКГ (16.11.11):

Зарегистрирован синусовый ритм. Средняя ЧСС за сутки 61 в минуту. Тенденция к брадикардии в ночные часы ( эпизодов ниже 40 в минуту), min 36 в мин (сон), max 110 в мин, в активный период. Зарегистрировано 2495 политопных наджелудочковых экстрасистол. Диагностически значимых пауз, смещения ST не выявлено.

Суточное мониторирование АД:

Лабильная диастолическая артериальная гипертензия в дневное время и лабильная систолическая гипертензия в ночные часы (плохое качество сна).

ЭХО-кардиография (18.11.11):

Атеросклероз аорты. Дилатация левого предсердия. Уплотнение АК и МК. Формирующийся стеноз устья аорты. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз. Портальная гипертензия (спленомегалия). Печеночная недостаточность. Печеночная энцефалопатия.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь IIст. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения ФК II IIa стадии. Нарушение ритма сердца и проводимости: наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Сахарный диабет 2 типа. Хронический калькулезный холецистит. Билиарный сладж. Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит.

Обоснование клинического диагноза

На основании данных анамнеза:

ü гепатоспленомегалия по данным УЗИ с 2003г.

данных перкуссии печени:

ü увеличение размеров правой и левой доли печени (размеры по Курлову 12х10х8см),

данных пальпации печени:

ü печень пальпируется на 2см. ниже края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

данных перкуссии селезенки:

ü увеличение размеров 12х4см.

данных УЗИ органов брюшной полости:

ü Печень увеличена в размерах (левая доля 59/97 мм, правая доля 132/125 мм)

ü Селезенка увеличена 122x46 мм

Ставится гепатолиенальный синдром.

На основании данных объективного исследования:

ü спленомегалия по данным перкуссии

данных УЗИ органов брюшной полости:

ü увеличение селезенки

Данных компьютерной томографии брюшной полости:

ü признаки портальной гипертензии (расширение портальной вены до 16 мм, немногочисленные спленоренальные анастомозы)

ü спленомегалия

Ставится синдром портальной гипертензии.

На основании жалоб:

ü кожный зуд в области голеней,

ü кашицеобразный стул 2-3 раза в день, иногда светлого цвета

данных анамнеза:

ü повышение ГГТП и ЩФ до 2 норм с 2003г.

данных осмотра:

ü гиперпигментация кожи голеней, следы расчесов

ü увеличение размеров печени по данным перкуссии и пальпации

данных копрограммы:

ü ахилия, присутствие жирных кислот.

ü светло-коричневый цвет стула, кашицеобразная консистенция.

данных УЗИ печени:

ü увеличение размеров печени

ü отсутствие данных за изменение внепеченочных желчных протоков

Ставится синдром внутрипеченочного холестаза.

На основании жалоб:

ü кашицеобразный стул 2-3 раза в день, небольшого объема, иногда светлого цвета

данных анамнеза:

ü кашицеобразный стул с 2011г.

ü потеря в весе со 110кг до 85 кг с 2011 года.

данных осмотра:

ü сухость кожных покровов

ü на коже спины и голеней видны единичные кровоподтеки диаметром до 2 см

данных копрограммы:

ü светло-коричневый цвет стула, кашицеобразная консистенция.

ü амилорея

Ставится синдром мальабсорбции (частичной)

На основании жалоб:

ü плохой сон (с трудом засыпает ночью, сонливость днем), повышенная утомляемость, усталость, вялость в течение всего дня.

Данных анамнеза:

ü указанные жалобы появились с 2003г.

Данных осмотра:

ü память на текущие события снижена.

Поиск по сайту: