Предварительный диагноз и его обоснование

На основании данных анамнеза:

ü гепатоспленомегалия по данным УЗИ с 2003г.

данных перкуссии печени:

ü увеличение размеров правой и левой доли печени (размеры по Курлову 12х10х8см),

данных пальпации печени:

ü печень пальпируется на 2 см. ниже края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

данных перкуссии селезенки:

ü увеличение размеров до 12х4 см.

данных пальпации селезенки:

ü пальпируется нижний полюс селезенки в положении на правом боку.

Ставится гепатолиенальный синдром.

На основании данных анамнеза:

ü по данным УЗИ в 2003г. обнаружена гепатоспленомегалия, расширение воротной вены.

данных осмотра:

ü слабо выраженные коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях.

данных объективного исследования:

ü спленомегалия по данным перкуссии и пальпации

Ставится синдром портальной гипертензии.

На основании жалоб:

ü кожный зуд в области голеней,

ü кашицеобразный стул 2-3 раза в день, небольшого объема, иногда светлого цвета

данных анамнеза:

ü повышение ГГТП и ЩФ до 2 норм с 2003г.

данных осмотра:

ü гиперпигментация кожи голеней, следы расчесов

ü увеличение размеров печени по данным перкуссии и пальпации

Ставится синдром холестаза (клинический и биохимический).

На основании данных анамнеза:

ü повышение АЛТ и АСТ с 2003г.

Ставится цитолитический синдром.

На основании жалоб:

ü плохой сон (с трудом засыпает ночью, сонливость днем)

ü повышенная утомляемость, усталость, вялость в течение всего дня,

Данных анамнеза:

ü указанные жалобы появились с 2003г.

Данных осмотра:

ü память на текущие события снижена.

Ставится диагноз: печеночная энцефалопатия.

На основании жалоб:

ü кровотечения из носа, кровоточивость дёсен, легкость появления синяков.

данных осмотра:

ü на коже спины и голеней видны единичные кровоподтеки диаметром до 2 см

Ставится геморрагический синдром.

На основании данных анамнеза:

ü снижение альбумина, фибриногена и протромбинового индекса с 2003г.

Ставится синдром нарушения белок-синтетической функции печени.

Сочетание геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии и нарушения белок-синтетической функции печени позволяет поставитьдиагноз: печеночная недостаточность.

На основании жалоб:

ü кашицеобразный стул 2-3 раза в день, небольшого объема, иногда жирный, светлого цвета.

данных анамнеза:

ü кашицеобразный стул с 2011г.

ü потеря в весе со 110кг до 85 кг с 2011 года.

данных осмотра:

ü сухость кожных покровов

ü на коже спины и голеней видны единичные кровоподтеки диаметром до 2 см

Ставится синдром мальабсорбции (частичной)

На основании совокупности синдромов: гепатолиенального, портальной гипертензии, печеночной недостаточности, синдрома холестаза (клинического и биохимического), синдрома мальабсорбции, цитолитического синдрома ставится диагноз: цирроз печени.

Этиология цирроза вероятнее всего обусловлена аутоиммунным поражением:

ü исключена вирусная, механическая, алкогольная и лекарственная природа заболевания.

исследование аутоантител (апрель 2012г.):

ü ANA– слабо положительно.

На основании данных осмотра:

ü грудная клетка цилиндрической формы

ü выбухание надключичных ямок слева и справа

данных перкуссии:

ü перкуторный звук ясный лёгочный с коробочным оттенком

ü смещение верхней границы легких вверх (спереди – на 4 см выше ключицы слева и на 5 см выше ключицы справа)

ü расширение полей Кренига (10 см справа и 10,5 см слева).

Ставится синдром повышенной воздушности легочной ткани.

На основании жалоб:

ü Боль в эпигастральной области, малой интенсивности, опоясывающая. возникающая периодически через 1-2 часа после приема пищи, особенно жирной; проходит самостоятельно через 1-2 часа.

ü кашицеобразный стул 2-3 раза в день, небольшого объема, иногда жирный, светлого цвета.

данных анамнеза:

ü описанные боли беспокоят с 2011 г.

ü по данным УЗИ – диффузные изменения поджелудочной железы (с 2003 г.)

ü кашицеобразный стул с 2011г.

ü потеря в весе со 110кг до 85 кг с 2011 года.

Поиск по сайту: