Нервно-психическая сфера

ГБОУ ВПО

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова

Лечебный факультет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

История болезни

Москва 2012г.

Паспортная часть

Фамилия Имя Отчество: Г. Т. Н.

Возраст: 61 год.

Пол: женский.

Семейное положение:разведена

Место работы:на пенсии (с 45 лет). Инвалид I группы (с 56 лет).

Дата поступления в клинику: 30.03.2012

Жалобы при поступлении:

ü Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая, иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.

ü Повышенная утомляемость, усталость, вялость в течение всего дня, ухудшение памяти.

ü Плохой сон (с трудом засыпает ночью, сонливость днем).

ü Кровотечения из носа, кровоточивость дёсен, легкость появления синяков.

ü Кашицеобразный стул 2-3 раза в день, небольшого объема, иногда светлого цвета, без примеси крови и слизи.

ü Кожный зуд в области голеней.

ü Горечь во рту, возникающая через 1-2 часа после принятия пищи.

ü Боль в эпигастральной области, малой интенсивности, опоясывающая. возникающая периодически через 1-2 часа после приема пищи, особенно жирной; проходит самостоятельно через 1-2 часа.

ü Боль в левой части грудной клетки, жгучего характера, средней интенсивности, возникающие при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъём выше 3 этажа), иррадиирующие в лопатку и в левую руку; боль проходит после отдыха в положении стоя и приема таблетки валидола под язык.

ü Одышка инспираторного характера, возникающая при быстрой ходьбе, в положении лёжа или на холоде; проходит после отдыха в положении стоя или сидя.

ü Кашель без выделения мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя.

ü Периодические перебои в работе сердца (ощущение внеочередных сокращений, чувство замедления ритма).

ü Повышение артериального давления до 200/120 мм рт.ст., сопровождаемое головной болью в затылочной области.

История заболевания (Anamnesis morbi):

Основное заболевание:

В декабре 2002 года появилось чувство тяжести и боль в правом подреберье, горечь во рту. В январе 2003 года присоединилась желтушность кожи и склер, кожный зуд в области голеней, сонливость днем, повышенная утомляемость и вялость в течение дня. Госпитализировалась в ГКБ №51, далее в ИКБ №3, где была отвергнута механическая и вирусная природа заболевания. Выставлен диагноз: Аутоиммунный гепатит. Назначался преднизолон 120 мг внутривенно, на фоне чего отмечалась положительная динамике в виде снижения АЛТ с 1887 МЕ до 184 МЕ, АСТ с 1412 МЕ до 138 МЕ. Больная была переведена в ГКБ №53 из-за развития синкопального состояния, сопровождавшегося гипотонией и брадикардией. С февраля 2003 года больная наблюдается в клинике им. В.Х. Василенко. По данным УЗИ было выявлено увеличение селезенки, диффузные изменения в печени с увеличением ее размеров, расширение воротной вены, деформация желчного пузыря с неравномерным утолщением стенок и наличием в полости осадка; диффузные изменения поджелудочной железы. По данным биохимического анализа крови: ЩФ – 157 ЕД/л, ГГТП – 157 ЕД/л, альбумин – 2,5 г/дл. По данным коагулограммы – АЧТВ 56 сек., ПТИ – 66%, фибриноген – 1,19г/л.

Пациентке с марта 2003 года проводилась терапия преднизолоном в первоначальной дозе 30 мг per os. На фоне лечения отмечалось разрешение желтухи, нормализация показателей крови, постепенное повышение массы тела (с 85 кг до 110 кг в 2011 году) В июне 2004 года преднизолон отменен, после чего отмечался рецидив заболевания в январе 2005 года, проявляющийся появлением желтушности склер и кожных покровов, болью в правом подреберье и сонливостью днем. Терапия преднизолоном возобновлена, поддерживающая доза – 7,5 мг. В дальнейшем - многократные госпитализации в стационар для контрольного обследования. Последняя госпитализация в клинику в октябре 2011 года. Настоящее ухудшение около 2 недель назад, когда стали нарастать вышеперечисленные жалобы (боли в правом подреберье, горечь во рту, дискомфорт в эпигастральной области, общая слабость).

Сопутствующие заболевания:

С июня 2011 года стали беспокоить боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, возникающие периодически после через 1-2 часа после приема пищи, особенно жирной. Одновременно появился кашицеобразный стул 2-3 раза в день, небольшого объема, иногда жирный и светлого цвета; началась потеря в весе (со 110 кг до 85 кг в настоящее время).

Около 30 лет страдает повышением АД до 200/120 мм. рт.ст., диагностирована гипертоническая болезнь, принимала различные антигипертензивные препараты с положительным эффектом. С 1997 года – беспокоят перебои в работе сердца. С 2001 года – беспокоит боль с области сердца, одышка при физической нагрузке, кашель без выделения мокроты, возникающий в горизонтальном положении. В 2009 году – 2 приступа ночного удушья, прошедшие после нескольких минут в положении сидя.

По данным суточного мониторирования ЭКГ в 2005 году было выявлено 4 эпизода депрессии ST, субъективно больной не ощущавшиеся (во время обычной ходьбы), 1220 желудочковых экстрасистол и 176 политопных наджелудочковых экстрасистол. Средняя ЧСС за день – 53 уд./мин.

С 2005 года диагностирован сахарный диабет II типа (глюкоза натощак – 8,8 ммоль/л, С-пептид натощак – 1374). Назначено лечение диабетоном с положительным эффектом (уровень глюкозы – не выше 95 мг/дл с 2006 года).

С 2006 года по данным УЗИ – микролиты в проекции ЧЛС почек.

История жизни (Anamnesis vitae):

Родилась в срок в 1950 году, вторым ребёнком в семье (возраст матери при рождении 22 года, здорова; возраст отца 25 лет, здоров). Вскармливалась молоком матери до полутора лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба трудностей не вызывала. Образование среднее специальное.

Семейный анамнез: не замужем. Живет одна в отдельной квартире с центральным отоплением. Питание регулярное дробное (4-5 раз в день), диета – стол №5 (с 2003 года).

Курение, употребление алкоголя и наркотических препаратов отрицает.

Перенесённые заболевания: в детстве - скарлатина, ветряная оспа, ангина (часто), болезнь Боткина (в 4 года). Тонзиллэктомия – в 10 лет, аппендэктомия – в 15 лет.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 13 лет. Продолжительность 6-7 дней, обильные, безболезненные, регулярные. Цикл 28 дней. Менопауза с 52 лет. Беременности: 3, роды: 1, аборты: 2. Сын 1970 г.р., болеет хроническим гастритом.

Аллергологический анамнез: ангионевротический отёк (отек Квинке) при приеме анальгина.

Наследственность: Мать – умерла в 78 лет от гангрены желчного пузыря. Страдала сахарным диабетом и гипертонией. Отец – умер в 51 год от кровоизлияния в мозг. Страдал гипертонией. Бабка со стороны матери страдала сахарным диабетом, год смерти пациентка не помнит. Дед со стороны матери умер в возрасте 78 лет. Данных о состоянии здоровья родстенников со стороны отца не имеет.

Сестра – умерла в 3 года от черепно-мозговой травмы. Брат – умер в 26 лет от пневмонии. Дети: сын 41 год, болеет хроническим гастритом.

Настоящее состояние:

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Гиперстенического телосложения. Рост 165 см. Вес 86 кг. ИМТ (индекс массы тела Кетле) = 31,6 кг/м².

Кожный покров: сухой, чистый, смуглого цвета. На коже спины и голеней видны единичные кровоподтеки диаметром до 2 см. Окраска видимых слизистых розовая. На голенях следы расчесов, кожа несколько гиперпигментирована. Ногтевые пластины обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: Развита чрезмерно, равномерно, по женскому типу. Толщина складки на передней брюшной стенке – 4 см, над трёхглавой мышцей плеча – 4 см. Видимых отеков (на лице, голенях, в области крестца) нет.

Лимфатическая система: Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, околопупочные, паховые, подколенные) пропальпировать не удалось.

Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. Гипертрофии и атрофии отдельных мышц не выявлено. Мышцы при пальпации безболезненны, нормального тонуса.

Костная система: Видимых патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены. Объем активных и пассивных движений сохранен. Повышение температуры кожи над суставами не определяется.

Окружность суставов на момент осмотра:

Система дыхания:

Жалобы:

ü Периодически возникающие кровотечения из носа.

ü Одышка инспираторного характера, возникающая при быстрой ходьбе, в положении лёжа или на холоде; проходит после отдыха в положении стоя или сидя.

ü Кашель без выделения мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка симметричная, гиперстенического типа, по форме ближе к цилиндру, надключичные и подключичные ямки хорошо выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, располагаются на одном уровне, отчётливо виден угол Людовика, эпигастральный угол >90⁰, рёбра в боковых отделах имеют направление, близко горизонтальному. Деформаций грудной клетки не отмечается. При дыхании движения грудной клетки синхронные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. Частота дыхательных движений в покое 17 в 1 минуту. Одышки нет. Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки: В покое – 105 см. При глубоком вдохе – 110 см. При глубоком выдохе – 103 см. Максимальная дыхательная экскурсия – 7 см.

Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание: определяется с одинаковой силой над симметричными отделами лёгких. Очаговых изменений голосового дрожания не выявлено.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная: перкуторный звук ясный лёгочный с коробочным оттенком, одинаковый над симмертичными отделами легких. Очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Топографическая:

Аускультация лёгких: Основной дыхательный шум представлен везикулярным дыханием над всей поверхностью обоих легких. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

Система кровообращения:

Жалобы:

ü Боли в грудной клетке, жгучего характера, средней интенсивности, возникающие при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъём выше 3 этажа), иррадиирующие в лопатку и в левую руку; боль проходит после отдыха в положении стоя и приема таблетки валидола под язык.

ü Периодические перебои в работе сердца (экстрасистолии, брадикардия).

ü Повышение артериального давления до значений 180/100 мм рт.ст., сопровождаемое головной болью.

ü Одышка инспираторного характера, возникающая при быстрой ходьбе, в положении лёжа или на холоде; проходит после отдыха в положении стоя или сидя.

ü Кашель без выделения мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя.

Осмотр сердечно-сосудистой системы:

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий (кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). Пульсация яремных вен не видима. При осмотре области сердца сердечного горба и узурбации рёбер не определяется. Сердечного толчка нет. Верхушечный толчок не виден. Видимой пульсации в эпигастральной области нет. При пальпации верхушечный толчок определяется в V м/р по левой срединно-ключичной линии, ограниченный, неусиленный, нерезистентный, нормальной амплитуды. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: по правому краю грудины в IV межреберье.

Левая: по левой срединно-ключичной линии в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком).

Верхняя: на уровне III ребра (по линии, проходящей на 2 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости 13 см: расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см; расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 10 см.

Поперечник сосудистого пучка 5 см (правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины).

Конфигурация сердца: аортальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: проходит по левому краю грудины в IV межреберье.

Левая: на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя: на уровне IV ребра (по линии, проходящей на 2 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник абсолютной тупости сердца 6 см.

Аускультация:

I точка аускультации: I тон приглушен (тише II тона). Ритм «перепела» и ритм галопа не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 42 удара в мин., ритм правильный. Выслушивается мягкий систолический шум, не проводится в другие области.

II точка аускультации: II тон сохранен, выслушивается акцент, патологического расщепления не выслушивается.

III точка аускультации: II тон сохранён, акцента нет, патологического расщепления не выслушивается.

IV точка аускультации: I тон сохранён (тише II тона).

V точке аускультации: звучность I и II тона одинаковая.

Шумы сердца не выслушиваются.

Шум трения перикарда не определяется.

Исследование сосудов:

Пульсация периферических артерий сохранена. Лучевые, сонные, бедренные, и артерии стопы не извиты. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные. Варикозного расширения вен на нижних конечностях не определяется.

Исследование пульса:

Пульсовые колебания одинаковые на правой и левой лучевых артериях (симметричный пульс). Дефицита пульса нет.

Ритм правильный, частота 42 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты, амплитуды, скорости и величины.

Артериальное давление 145/85 мм рт. ст. (измерено на правой руке в положении сидя).

Система пищеварения.

ü Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая,иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.

ü Боль в эпигастральной области, малой интенсивности, опоясывающая. возникающая периодически через 1-2 часа после приема пищи, особенно жирной; проходит самостоятельно через 1-2 часа.

ü Кашицеобразный стул 2-3 раза в день, небольшого объема, иногда светлого цвета, без примеси крови и слизи

ü Кожный зуд в области голеней.

ü Кровоточивость дёсен.

ü Горечь во рту, возникающая через 1-2 часа после принятия пищи

Исследование органов пищеварения:

Исследования полости рта:

Запах обычный. Язык обложен белым налетом по всей поверхности, сосочки выражены, отпечатков зубов нет, трещин, язвочек, воспаления не выявлено. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовой окраски. Пигментаций, трещин не выявлено. Дёсны: розового цвета, не кровоточат. Зубы: санированы. Боли при жевании не испытывает. Глотание свободное.

Зубная формула:

Условные обозначения:

П – пломба

О – отсутствует

Исследование живота:

Осмотр: участвует в акте дыхания. Округлой формы, выбуханий и втяжений в области передней стенки живота не отмечается. Ограниченные выпячивания стенки живота и пупка при натуживании отсутствуют. Послеоперационный рубец в правой подвздошной области. Патологических пигментаций на коже не найдено. Видимой пульсации и гиперперистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка 106 см. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях слабо выражены.

Перкуссия живота: При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальпация живота:

Поверхностная: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжевые выпячивания не пальпируются. Симптом Василенко отрицательный. Зон кожной гипералгезии нет. Флюктуация не выявлена.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско-Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 4 см в виде цилиндра диаметром 2 см, плотная, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, неурчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, расширенного книзу, диаметром 2-3 см, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, при пальпации слышно урчание.

Восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пропальпировать не удалось.

Определение нижней границы желудка

Большая кривизна желудка пальпируется на 4 см выше пупка, пальпация безболезнена. Методом стетоакустической пальпации, методом определения шума плеска после выпитого стакана воды и методом тихой перкуссии нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Поздний шум плеска не выявлен.

Аускультация живота: Над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Сосудистые шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины не определяется.

Исследование печени:

Определение перкуторных границ и размеров печени в горизонтальном положении:

Перкуссия печени по Кулову:

Пальпация печени: нижний край печени пальпируется на 2 см ниже правой рёберной дуги по срединно-ключичной линии, закруглённый, ровный, эластичный, чувствительный при пальпации.

Исследование желчного пузыря: отмечается чувствительность в точке желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и нижнего края печени – на 3 см. ниже края реберной дуги). Симптомы Ортнера, Мерфи, Захарьина, Василенко, Мюсси-Георгиевского, Кера – отрицательные.

Исследование селезёнки

Перкуссия селезёнки: границы селезёночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии. Верхняя граница – верхний край IX ребра. Нижняя граница – XII ребро. Поперечник селезёнки 4 см. Длинник селезёнки 12 см.

Пальпация селезёнки: в положении на правом боку на высоте вдоха пальпируется нижний полюс селезенки на 2 см ниже края реберной дуги .

Мочевыделительная система.

Жалобы. На момент опроса жалоб, указывающих на патологию мочевыделительной системы, не выявлено.

Осмотр. Гиперемии и припухлостей в области почек не выявлено

Исследование почек. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается. При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется. Болезненности в области мочевого пузыря и пояснице нет.

Эндокринная система.

Жалобы: жалоб, указывающих на патологию эндокринной системы, не выявлено.

Осмотр: Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади - 45 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные

Нервно-психическая сфера

Жалобы:

ü Повышенная утомляемость, усталость, вялость в течение всего дня, ухудшение памяти.

ü Плохой сон (с трудом засыпает ночью, сонливость днем)

Осмотр: правильно ориентирована в окружающем пространстве, времени и собственной личности. На вопросы отвечает без задержки. Поведение адекватно окружающей обстановке. Память на текущие события снижена. Мышление не нарушено.

Поиск по сайту: