Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Выбор оптимального дозового режима



· Обеспечив пременопаузальный уровень эстрогенов в плазме крови, можно достичь значительного облегчения состояния женщины или полностью купировать симптомы КС и одновременно предупредить его поздние осложнения.

· Выбор дозы должен быть соразмерен со скоростью метаболического превращения в организме и инактивации. В отличие от 17β-эстрадиола и эстрадиола валерата конъюгированные эстрогены подвергаются более быстрой инактивации в печени, тогда как эстриол вследствие быстрой глюкуронизации оказывает слабый системный эффект.

· Среднесуточные дозы 17β-эстрадиола или эстрадиола валерата при пероральном применении обычно составляют 1-2 мг. Аналогичный клинический эффект при оральном приеме конъюгированных эстрогенов достигается при назначении 0,625 мг, суточная доза 17β-эстрадиола при чрезкожном введении – 0,05 мг.

· После 60 лет суточная доза эстрогенов должна быть снижена в сравнении с предшествующей.

· Следует непременно сочетать назначение эстрогенного компонента с прогестагенами в циклическом или непрерывном режиме.

· Поскольку основное назначение прогестагена при ЗГТ – защита эндометрия от развития пролиферативных процессов, важный момент – выбор не только прогестагена, но и его суммарной дозы на лечебный цикл.

 

Показания для ЗГТ: климактерический синдром, урогенитальные нарушения, остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания. Особое место занимают женщины с преждевременной (идиопатической или хирургической) менопаузой (до 40 лет) в связи с повышением у них риска инфаркта миокарда в 4-5 раз в сравнении с практически здоровыми женщинами аналогичного возраста, а также женщины с ускоренным развитием остеопороза.

 

Абсолютные противопоказания для ЗГТ:

· рак матки, эндометрия и молочных желез

· маточные кровотечения неясного генеза

· острый тромбофлебит

· острая тромбоэмболическая болезнь и инсульт в предшествующие 6 месяцев

· печеночная или почечная недостаточность.

 

При печеночной недостаточности можно назначать эстрогены в виде пластырей или геля. Требуется осторожность в случае заболевания, на течении которого может отразиться задержка жидкости в организме (астма, мигрень, эпилепсия).

 

Побочные эффекты ЗГТ:

· нагрубание молочных желез

· задержка жидкости в организме

· снижение или увеличение массы тела

· диспептические явления

· тяжесть внизу живота

· изменения в гемостазе.

 

В случае появления одного из перечисленных побочных эффектов следует изменить тактику ЗГТ или отменить ее совсем.

 

Необходимые исследования перед назначением ЗГТ:

· Изучение анамнеза (гинекологического и соматического).

· Гинекологическое обследование.

· УЗИ гениталий.

Особо следует обратить внимание на толщину эндометрия. Критерием отсутствия патологии в эндометрии считается толщина (М-эхо), равная 4-5 мм. При толщине эндометрия от 5 до 8 мм показана проба с гестагенами в течение 10 дней (гормональный кюретаж) или вакуум-кюретаж (Pipelle). При толщине более 8-10 мм показано диагностическое выскабливание с гистероскопией.

· Маммография.

При неотягощенном личном и семейном анамнезе в 40-50 лет ее производят раз в 2 года, после 50 лет, как и при отягощенном анамнезе, - ежегодно. УЗИ молочных желез может быть использовано только для динамического наблюдения на фоне ЗГТ.

· Исследование факторов коагуляции, холестерина липидного профиля, биохимических параметров.

· Измерение АД, ЭКГ.

· Двухэнергетическая, или бифотонная остеоденситометрия.

 

Индивидуализация ЗГТ.

· Если имеются факторы риска развития остеопороза или снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при наличии в анамнезе гиперпластических процессов в мио- и эндометрии, пациенткам в перименопаузе с интактной маткой показаны препараты ЗГТ, в которых содержатся прогестагены – производные 19-норстероидов в циклическом режиме (климонорм, трисеквенс). В постменопаузе назначаются препараты непрерывного режима (клиогест, паузогест, ливиал).

· При доминировании симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, повышении атерогенного потенциала липидов крови предпочтение отдаётся препаратам, в состав которых входят прогестагены – производные прогестерона (фемостон, дивина, дивитрен, фемостон 1/5, индивина).

· Симптомы гиперандрогении требуют применения препаратов с прогестагеном, оказывающих антиандрогенный эффект (климен, климодиен).

· Женщинам с варикозной болезнью, риском венозного тромбоза, с хроническими заболеваниями желудочно-печеночного комплекса, перенесшим инсульт, а также с целью достижения толерантности к углеводам и для снижения инсулин-резистентности предпочтительнее назначать парентеральные формы ЗГТ (эстрогены: пластырь-климара, гель – дивигель, прогестагены: гель – прожестожель, вагинальные таблетки – утрожестан).

· Больным, которым произведена операция (гистерэктомия или пангистерэктомия) по поводу наружно-внутреннего эндометриоза, следует назначать непрерывный комбинированный режим ЗГТ (ливиал, клиогест, паузогест, климодиен).

· ЗГТ препаратами непрерывного комбинированного режима может быть назначена через 1-2 года женщинам после произведенной радикальной операции по поводу рака матки, яичников, шейки матки при обязательном совместном участии онколога.

· Если имеются выраженные климактерические расстройства, вопрос о назначении ЗГТ женщинам, перенесшим операцию на молочной железе по поводу рака, решается только после 5 лет коллегиально с онкологами с учетом пользы и риска ЗГТ.

· Пациенткам старше 70 лет, а также женщинам более молодого возраста с УГР в случае противопоказаний для системной ЗГТ или отказа от нее назначается локально эстриол.

· Хороший терапевтический эффект при выраженном астеническом и депрессивном синдроме пациенткам с УГР оказывают препараты, содержащие андрогенный компонент (гинодиан-депо).

· ЗГТ может быть назначена при диффузных формах внутреннего эндометриоза 1-2-й степени без клинических проявлений тем, у кого имеются миоматозные узлы (не >3) межмышечной или подбрюшинной локализации, в стадии регресса, диаметр которых не превышает 2-2,5 см и при нормальных размерах матки. Однако на фоне ЗГТ каждые 6 месяцев необходим УЗИ-контроль эндовагинальным датчиком, так как в некоторых случаях (пролиферирующая миома матки) в первые 6 месяцев (чаще на фоне циклического режима) может наблюдаться тенденция к росту миоматозных узлов. При значительном увеличении размеров узлов и появлении в них кровотока ЗГТ следует отменить.

 

ЗГТ назначают в зависимости от фазы климактерия. Однако при выборе препаратов предпочтение следует отдавать тем, в состав которых входят прогестагены норстероидного класса, обладающие одновременно мощным антипролиферативным эффектом и дополнительным антиэстрогенным действием на мио- и эндометрий.

Циклический режим ЗГТ данной группе больных не следует назначать более 2 лет, после чего необходимо перейти на непрерывную схему лечения. Для указанной группы пациенток вариантом выбора может быть введение внутриматочной системы, содержащей прогестаген (мирена).

Особо следует отметить препараты компании Ново Нордиск – мирового лидера в производстве средств для комбинированной заместительной гормональной терапии. Более 8 миллионов пациенток уже с успехом пролечены этими препаратами, а в настоящее время терапия ими проводится около 2 миллионам женщин.

Это трисеквенс, клиогест и эстрофем.

Для лечения климактерических расстройств, таких, как приливы жара, учащенное сердцебиение, повышенная потливость, внезапные «скачки» настроения, сбой менструальных циклов, женщинам в перименопаузе с интактной маткой назначают трисеквенс. Упаковка – 28 таблеток трех цветов: 12 голубых по 2 мг 17b-эстрадиола, 10 таблеток белого цвета по 2 мг 17β-эстрадиола + 1 мг норэтистерона ацетата и 6 красных таблеток по 1 мг 17β-эстрадиола.

Трисеквенс назначают в непрерывном режиме. В предполагаемые дни «перерыва» доза эстрадиола снижается наполовину, что позволяет избежать рецидива приливов и других симптомов КС, а также уменьшить менструальноподобную кровопотерю.

Эстрогенный компонент в трисеквенсе аналогичен эндогенному эстрадиолу. Прогестагенный компонент представлен норэтистероном ацетатом, относящимся к классу 19-норстероидов. Помимо мощного антипролиферативного действия особенность данного прогестагена – слабое эстрогенное влияние.

На фоне приема трисеквенса более чем в 90 % случаев наблюдаются закономерные циклические менструальные кровотечения, то есть препарат четко контролирует и регулирует циклы.

При выборе препаратов для ЗГТ в постменопаузе (после 2 лет менопаузы) преследуется основная цель – свести к минимуму кровянистые выделения из матки и способствовать атрофии эндометрия. Этим требованиям отвечает клиогест – монофазный гормональный препарат, в составе которого 2 мг 17β-эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата. Его назначают в непрерывном режиме.

В течение первых нескольких месяцев (не >6) на фоне приема клиогеста могут отмечаться эпизоды кровянистых выделений, которые постепенно прекращаются, и развивается атрофия эндометрия. Это один из препаратов, позволяющих избежать ежемесячных менструальноподобных выделений.

Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой. Ее назначают курсами по 3-4 недели или в непрерывном режиме. В качестве моноэстрогена показан эстрофем, в каждой из 28 таблеток которого содержится 2 мг 17β-эстрадиола.

 




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.