 |
|
|
Архитектура Астрономия Аудит Биология Ботаника Бухгалтерский учёт Войное дело Генетика География Геология Дизайн Искусство История Кино Кулинария Культура Литература Математика Медицина Металлургия Мифология Музыка Психология Религия Спорт Строительство Техника Транспорт Туризм Усадьба Физика Фотография Химия Экология Электричество Электроника Энергетика |
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ №106-2/у-98
СЕРИЯM45 № 00000 (окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ____№ ______) Дата выдачи «_____» ______________________ _________г. Наименование учреждения здравоохранения _______________________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача) _____________________________________________ 1. Мертворожденный - 1 Умер на 1-ой неделе жизни - 2 2. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________ 3. Дата рождения матери: год ____________, месяц _____________, число _________ 4.Национальность матери_______________________________________________________ 5 Семейное положение матери: состоит в браке -1, не состоит в браке - 2 6 Место работы матери_________________________________________________________ 7. Должность или выполняемая работа ____________________________________________ 8. Образование: высшее — 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6 9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка:______________________________________ 10. Пол: мужской — 1, женский - 2, не определен - 3 11. Дата рождения (мертворождения): год____месяц____число ____час._____. мин.______ 12. Дата смерти: год ___________ месяц _____ число ________ час_______мин. ________ 13. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3 14. Который по счету родившийся ребенок у матери ________________________________ 15. Какие по счету роды ________________________________________ 16. Число предшествующих беременностей __, из них закончившихся живорождением __, мертворождением ___, самопроизвольным выкидышем ___, медицинским абортом ____, в т.ч. по медицинским показаниям ______ 17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5 18. Продолжительность настоящей беременности ____________ недель 19. Число посещений врача (фельдшера) _________________ 20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое лицо - 4 21. Осложнения родов:
22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4 23. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2 24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ______________ г. 25. Рост ребенка (плода) при рождении ______________см 26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4 28. Медицинские факторы риска настоящей беременности
33 Причина перинатальной смерти а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание) ___________________________________________________________________________________ 6) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода) ___________________________________________________________________________________ в) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод) ___________________________________________________________________________________ г) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод) ___________________________________________________________________________________ д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти ___________________________________________________________________________________
Фамилия, и. о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство о смерти ___________________________________________________________________________________ Запись акта о ___________________________№___________от «___»___________ _____г. рождении, смерти (нужное вписать) Наименование органа ЗАГС _________________________________________
Подпись специалиста органа ЗАГС _________________________________ ИНСТРУКЦИЯ
Поиск по сайту: |