Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Интегрированный подход Отто Кернберга



 

Психоаналитическая техника, основанная на эго-психологии – теории объектных отношений, базируется на том положении, что аффекты занимают центральное место в психоаналитической ситуации.

О. Кернберг

 

Отто Ф. Кернберг (р. 1928) – один из наиболее авторитетных действующих психоаналитиков. Детство и юность Отто провел в Латинской Америке, затем переехал в США, где посвятил себя психиатрии. О. Кернберг проходил обучающий тренинг по психоанализу в Южной Америке, где ощущалось значительное влияние идей Мелани Кляйн. Он направил свои усилия на интеграцию существующих психоаналитических подходов. Ему всегда удавалось гармонично сочетать работу врача, психоаналитическую практику, преподавание, активную научную и общественную деятельность.

За многие годы Кернберг ассимилировал ряд идей и гипотез о психическом развитии, предложенных Кляйн, Малер и другими исследователями, соединив их в то, что он назвал эго-психологией, а по существу – в интегрированную теорию объектных отношений с широкими возможностями ее применения к лечению психических расстройств . Он также много сделал для внедрения теории объектных отношений британских психоаналитиков в основанные на эго-психологии теорию и практику американского психоанализа.

На основе классических и более поздних теорий Кернберг разработал современную психоаналитическую модель личности в норме и патологии . По мнению Кернберга, центральная роль в развитии и структуре личности принадлежит аффектам: «Аффекты связывают ряды недифференцированных Я – и объект репрезентаций таким образом, что постепенно создается сложный мир интернализированных объектных отношений, окрашенных удовольствием или неудовольствием » [39. С. 33].

Исследуя аффекты, Кернберг уделяет особое внимание психическим дериватам двух основных влечений – агрессивного и либидонозного. Он тщательно прослеживает различные проявления агрессии, деструктивности, ненависти и одновременно любви и сексуальности в норме и патологии. Кернберг пишет: «Любовь и ненависть становятся стабильными интрапсихическими структурами, представляя собой две динамически детерминированные, внутренне согласованные, стабильные рамки организации психического опыта и поведенческого контроля в своей генетической преемственности на всех стадиях развития человека » [39. С. 34].

В работе «Агрессия при расстройствах личности» Кернберг не только пересматривает психоаналитическую теорию аффектов, но и предлагает собственную классификацию и характеристику ряда психических расстройств с точки зрения их связи с агрессией. Подробными клиническими примерами Кернберг иллюстрирует основные принципы и методы работы с пациентами, имеющими нарушениями личности; отдельно останавливается на проблеме перверсий и их связи с различными уровнями организации личности [39].

В настоящее время Отто Кернберг известен как крупнейший специалист в области тяжелых расстройств личности , длительное время считавшихся недоступными психоаналитическому лечению. Важным достижением Кернберга явилось формулирование структурных особенностей пациентов с тяжелыми расстройствами личности. Вследствие своей практической работы с нарциссическими расстройствами Кернберг посвятил специальное исследование вопросам патологического нарциссизма . Теоретически О. Кернберг относит нарциссических пациентов к подгруппе пациентов с пограничной личностной организацией, но практически он выделяет их в отдельную категорию, подчеркивая, что нарциссическим пациентам свойственно лучшее, чем у пограничных пациентов, социальное функционирование, у них более выражен контроль импульсивности и выше толерантность к тревоге.

Исследуя патологический нарциссизм, Кернберг отграничивает его от других феноменов, выделяя три основные формы нарциссизма: нормальный инфантильный, нормальный взрослый и собственно патологический. В свою очередь, патологический нарциссизм, по его мнению, бывает двух видов: с нарциссическим выбором объекта при гомосексуальности и с выраженностью патологического грандиозного Я.

То, что специфично для нарциссических пациентов и отличает их от пограничных, – это необычно «раздутое» представление о себе и огромная потребность в восхищении и одобрении. При прекращении внешнего нарциссического обеспечения (подпитки самоуважения восхищением) они чувствуют беспокойство и скуку. Нарциссические пациенты идеализируют тех, от кого ожидают нарциссического удовлетворения, обесценивают и презирают остальных. В силу специфических особенностей нарциссические личности отрицают нормальную зависимость от внешних объектов. «Зависеть» означает для них завидовать, ненавидеть и иметь риск эксплуатации [39].

При патологическом нарциссизме не происходит нормальной интеграции Супер-Эго; интернализуются лишь чрезмерно высокие родительские требования, которые в своем примитивном агрессивном качестве не интегрируются с любящими аспектами Супер-Эго. Глубинный образ Я нарциссических пациентов О. Кернберг описывает как голодное, пустое Я, полное гнева из-за фрустраций и обнаруживающее себя в мире, полном ненависти и мести. При этом Кернберг постулирует, что нарциссическая личность обычно имеет интегрированный Я-образ (в отличие от пограничной личности), но этот Я-образ является патологическим и грандиозным. Однако нарциссическая личность демонстрирует недостаточную интеграцию образа значимых других [42].

Особое внимание в своих работах О. Кернберг уделяет агрессии у нарциссических личностей . По его мнению, некоторые нарциссические личности, функционирующие на более высоком уровне, могут проявить сублиматорную интеграцию агрессии с относительно адаптивными эго-функциями, достигая амбициозных целей. По отношению к остальным могут быть обнаружены три варианта: 1) пограничное функционирование нарциссических личностей с выраженной импульсивностью, склонностью к параноидному развитию и нарциссическому гневу; 2) манифестация садистических перверзных фантазий; 3) злокачественный нарциссизм с прямой инфильтрацией патологического грандиозного Я примитивной агрессией. В последнем, наиболее тяжелом случае пациент достигает триумфа над страхом и болью, вызывая страх и причиняя боль другому [39].

О. Кернберг использует термин «структурный анализ» для описания отношений между структурными характеристиками объектных отношений и различными уровнями организации психического функционирования. Кернберг разделяет ту точку зрения, что существуют три структурные организации личности : 1) невротическая ; 2) пограничная ; 3) психотическая . Основными структурными критериями уровня личностной организации являются: уровень интеграции идентичности, уровень защитных операций, способность к тестированию реальности.

Особое внимание Кернберг уделяет определению пограничной структуры или организации личности, которая, по его мнению, имеет ряд специфических признаков. К признакам пограничной личностной организации относятся :

1) диффузная (или размытая) идентичность – наличие частичных и противоречивых образов себя;

2) преимущественное использование примитивных защитных механизмов (расщепления, проективной идентификации, примитивных идеализации и обесценивания, отрицания и т. п.);

3) достаточная способность к тестированию (оценке) реальности и дифференциации собственных переживаний и внешних событий [41].

Первые два критерия объединяют пограничную организацию личности, по Кернбергу, с более тяжелыми психотическими расстройствами. Третий – с более легкими невротическими расстройствами и нормой.

Диффузия идентичности определяется недостаточной интеграцией Я-концепции или концепции значимых других. Это обнаруживается в переживании пациентом хронической пустоты, в противоречивых самовосприятиях, нелогичном поведении, в обедненных и противоречивых восприятиях других и в неспособности выражать свои переживания и описывать значимые взаимодействия с другими в беседе с интервьюером (который, в свою очередь, испытывает трудности эмпатического контакта с такими пациентами).

По контрасту с невротической личностной организацией, где защитная организация пациента базируется на подавлении и других развитых или высокоуровневых защитных операциях, пограничный и психотический уровни организации демонстрируют преимущественно примитивные защиты , основанные на механизме расщепления. Расщепление и другие связанные с ним механизмы (примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущий контроль и обесценивание) защищают Эго от конфликта диссоциированных противоречивых переживаний себя и значимых других. Наличие расщепления и сопутствующих им защитных механизмов может быть выявлено при анализе личности пациента как отражающееся во взаимодействиях одновременно и со значимыми другими, и с интервьюером.

И на невротическом, и на пограничном уровне личностной организации в отличие от психотического уровня способность к тестированию реальности сохраняется. Для невротической личностной организации характерна более реалистическая и глубокая оценка себя и других, для пограничной личностной организации – переменчивость, неустойчивость оценок реальности.

Пограничная личностная организация также обнаруживает себя во вторичных структурных характеристиках, таких как неспецифические проявления слабости Эго (отсутствие контроля импульса, низкая толерантность к тревоге и отсутствие развитых каналов сублимации), патология Супер-Эго (инфантильная или аморальная система ценностей, противоречивые внутренние моральные требования, даже антисоциальные черты), и в хаотичных объектных отношениях.

Для постановки структурного диагноза О. Кернберг в сотрудничестве с М. Стоуном разработал структурное интервью (приложение 2). Постановка диагноза опирается на интерпретацию вербального и невербального взаимодействия пациента и интервьюера. Особое внимание обращается на такие критерии, как доступность понимания пациентом психоаналитических процедур, отношение к пробным интерпретациям защитных механизмов и манипулятивных трансакций, уровень защит, степень интеграции самоидентичности и качество тестирования реальности [42]. «При таком подходе внимание направлено на симптомы, конфликты и сложности, характерные для данного пациента, и особенно на то, как они проявляются “здесь и сейчас” во взаимодействии с терапевтом. Мы предполагаем, что концентрация внимания на основных конфликтах пациента создает необходимое напряжение, которое позволяет проявиться его основной защитной и структурной организации психических функций » [42. С. 18].

Понятие «пограничная личностная организация» рядом авторов считается диагностически неспецифичным на том основании, что структурный диагноз пограничной личностной организации, по Кернбергу, эквивалентен клиническому диагнозу любого из личностных расстройств. О разногласиях, существующих между аналитическими теоретиками в вопросе о том, должен ли термин «пограничный» обозначать «уровень личностной организации» или «тип личности», пишет и Н. Маквильямс (1998 год). Она считает возможным придерживаться представлений О. Кернберга, поскольку «его модель имеет большее влияние на клиническую практику» [68].

Экспрессивная психотерапия , разработанная Кернбергом, расширила возможности психоаналитиков за счет изменения некоторых параметров классической техники. Первой особенностью техники экспрессивной психотерапии является акцент аналитика на интерпретациях «здесь и сейчас», то есть анализ взаимоотношений пациента и аналитика и тех примитивных частичных объектных отношений, которые возникают между ними в ситуации лечения и отражают Я – и объект репрезентации пациента и связывающие их аффекты: «На практике мой подход требует в начале каждой сессии воздерживаться от интервенции до тех пор, пока вербальные коммуникации пациента и его невербальное поведение, общая эмоциональная атмосфера и мой контрперенос не наведут меня на доминирующую аффективную тему » [39. С. 112].

Вторая отличительная особенность состоит в сознательном отступлении Кернберга от принципа технической нейтральности в форме расспросов, объяснений, запретов, советов, введения условий продолжения терапии, раскрытия контрпереноса и т. п. Переход к «классической» психоаналитической технике в работе с такими пациентами возможен, по мнению Кернберга, лишь на поздних этапах лечения, когда структура их личности становится преимущественно невротической. Лишь тогда терапевт может обратиться к анализу невротических, эдиповых, конфликтов пациента и интерпретациям «там и тогда», касающимся текущей жизни пациента и его прошлого, и более твердому соблюдению технической нейтральности.

На начальной стадии анализа нарциссических личностей выраженность нарциссической идеализации и неспособность пациента абсорбировать интерпретации требует от аналитика «холдинговой» функции, корреспондирующей с фазой «кокона» в анализе, поэтому дозированное и постепенное использование интерпретации на начальных фазах терапии становится центральной тактикой, на смену которой приходит этап более активных интерпретаций. О. Кернберг настаивает на интерпретации проявлений грандиозного Я в позитивном и негативном трансферах как на основном принципе психотерапии нарциссических пациентов. Сочетание двух стратегий – толерантности аналитика и его настойчивой интерпретации патологических личностных механизмов – позволяет пациенту интегрировать позитивные и негативные аспекты в трансфере – идеализацию и доверие с гневом, презрением и параноидным недоверием.

Работы Отто Кернберга позволяют сформировать наиболее полное представление о теории и практике психоанализа в наши дни.

 

* * *

 

Проведенный анализ позволяет сделать некоторые выводы о тенденциях развития современного психоанализа . Поскольку большинство из вновь появляющихся теорий интегрируют в себе различные идеи и концепции, можно говорить о том, что психоанализ успешно миновал этап дифференциации в форме появления конкурирующих идей, вступив в стадию интеграции накопленных психоаналитических знаний . Поздние работы Фрейда инициировали появление двух концептуальных направлений – теории объектных отношений и эго-психологии, которые в настоящее время вышли на передние рубежи психоаналитической науки. Одновременно с этим сохраняется достаточное количество психоаналитиков, исповедующих как классический подход Фрейда, так и учения его ближайших последователей.

Еще одной важной особенностью психоанализа является неразрывная связь психоаналитической теории и практики. Описывая современные школы психоанализа, мы столкнулись с трудностью разделения их концептуальных и клинических аспектов. И хотя психоанализу как методу лечения специально посвящена следующая глава, в данном разделе практика психоанализа была уже достаточно широко представлена в виде описания работы отдельных, наиболее ярких психоаналитиков.

 

 

Глава 4




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.