Психоаналитическая техника

Техника психоаналитическая: цель — согласно З. Фрейду — она двояка:

1) открыть клиенту неограниченный доступ к его бессознательному;

2) сберечь труд врача.

Технические приемы классического психоанализа

Возникновение психоанализа как особой системы теоретических воззрений было неразрывно связано с появлением и особой терапевтической техники, пришедшей на смену гипнозу, который Фрейд практиковал до того, как начал создавать свое учение.

Ядром разработанной Фрейдом классической психоаналитической техники является метод свободных ассоциаций. Он заключается в том, что пациенту предлагается сообщать психоаналитику обо всех без исключения появляющихся у него на сеансе мыслях, чувствах, воспоминаниях и фантазиях (так называемое основное правило психоанализа). Со своей стороны психоаналитик интерпретирует психические продукты пациента, препятствия на пути ассоциативного потока и те чувства, которые возникают у пациента по отношению к нему. Интерпретация представляет собой основной инструмент психоаналитической техники. Это сообщение пациенту предположений психоаналитика относительно связи доступных сознанию психических и поведенческих проявлений пациента с их возможными бессознательными детерминантами. Особое значение придается при этом анализу сновидений пациента (Фрейд, 1913).

Правила психоаналитической техники

ОСНОВНОЕ ПРАВИЛО – важное и существенное правило психоаналитической техники, в соответствии с которым пациенту предлагается в качестве обязательного условия лечения предельно откровенно говорить буквально обо всем, ничего не скрывая и не утаивая от аналитика. Говорить все, значит действительно говорить все – таков смысл основного технического правила психоанализа.

В классической психоаналитической технике основное правило дополнялось так называемым правилом абстиненции, которое устанавливало строгие ограничения на удовлетворение потребностей, возникающих у пациента на сеансе и в какой- то степени в ходе психоаналитического процесса в целом. В соответствии с этим Фрейд рекомендовал своим пациентам воздерживаться во время психоаналитического лечения от принятия решений, могущих серьезно изменить их жизнь (заключение и расторжение брака, смена профессии и т. д.).

Первичное интервью

Первичное интервью имеет диагностическую, прогностическую и терапевтическую функции. Целью первичных интервью является установление раппорта с пациентом, определение его готовности и способности к аналитической терапии, целесообразности работы данного терапевта с пришедшим пациентом, определение проблемы пациента, его запроса, диагностика уровня психического функционирования пациента и перспектив его эффективной работы в данном виде терапии с учетом мотивации клиента. Терапевт пытается обнаружить смысловые взаимосвязи симптомов со стоящими за ними конфликтами. Также на первых интервью пациенту излагаются основные принципы его работы на сессиях, заключается контракт и обсуждается оплата. Начало установления рабочего альянса также происходит на первых интервью. Число первичных интервью варьируется от одного до пяти. В ходе первичных интервью уже учитываются отношения «здесь и сейчас», перенос и контрперенос.

Наиболее известными схемами проведения первичного интервью являются:

• структурированное интервью (Кернберг)

• интеракционная модель (Балинт)

• интерперсональная модель (Саливан)

• динамическая модель (Гилл)

• интервью, как анализ ситуации (Аргеландер).

Все они могут быть описаны с точки зрения более обобщенной схемы:

* специфика начала интервью: знакомство, создание благоприятной для беседы ситуации и установление доверительных отношений между двумя посторонними людьми

* оценка психического статуса по ходу диалога

* исследование мотивации на долгосрочные терапевтические отношения

* укрепление желания пациента продолжать встречи в режиме терапии, если для нее есть показания

* специфика окончания интервью, когда возможны несколько исходов встречи: заключение контракта, либо - решение о дополнительных интервью, либо - расставание.

Терапевт собирает и прорабатывает информацию из 3х различных источников:

· Объективные данные: данные о симптомах, моделях поведения и особенностях личности, медицинские, биографические и социальные факты. Терапевт обращает внимание на логическую ясность изложенной информации, сопоставляет ее со своими гипотезами и теоретическими знаниями.

· Субъективная информация, то есть то субъективное значение, которое пациент придает своим жалобам, как видит источники их возникновения, чего ожидает от терапии. Критерием надежности такой информации является ее ситуативная очевидность, ощущение согласованности информации с событиями описываемой ситуации.

· Ситуативная или сценическая информация: особенности вербального и невербального взаимодействия, распознание бессознательных сообщений пациента с помощью разнонаправленного внимания. В сценической информации доминирует переживание ситуации «здесь и сейчас» со всеми ее эмоциональными порывами и динамикой представлений. Критерием надежности такой информации является ее сценическая очевидность. Эту информацию почти невозможно проверить, и единственным инструментом ее восприятия является личность терапевта.

Сеттинг

Се́ттинг (от англ. setting — «помещение», «установка», «обстановка») — необходимые для психотерапевтического сеанса условия и ограничения, накладываемые на процесс его проведения. Зависят от вида психотерапии.

В психоанализе термин «сеттинг» используется, чтобы определить изначальные установки (необходимые и достаточные условия для прохождения сеанса психотерапии). Число и название этих установок строго регламентировано:

Время — периодичность (частота) и длительность сеансов.

Место — комплексное понятие, определяющее территориальное местоположение, внутренний интерьер и расстановку мебели, расположение клиента и психолога относительно друг друга (лицом к лицу, на кушетке спиной к психотерапевту), положение клиента в процессе консультации (сидя, полулёжа, лёжа) и др.

Оплата — размер, способ и периодичность оплаты услуг психотерапевта устанавливается на установочном сеттинге (первичной консультации). Предполагается, что внесение оплаты не только способствует стабильности посещения, но задаёт мотивированность клиента на позитивный результат от процесса психотерапии.

Выполнение условий сеттинга (изначальных установок) имеет множество функций в процессе психотерапии:

позволяет наладить эффективное взаимодействие;

позволяет достичь большего терапевтический эффекта;

самоорганизуют клиента, а также и самого психолога;

мотивирует клиента — добавляет заинтересованность;

оказывает неосознанное положительное влияние на процесс психотерапии;

Изменение условий проведения сеттинга возможно в зависимости от используемой методики и стадии психотерапевтического процесса. Также некоторые особые условия могут быть выдвинуты (но могут быть и отвергнуты) терапевтом или даже самим клиентом.

С различными категориями клиентов может быть использован различный сеттинг.

Когда после диагностического обследования разрабатывается план лечения, приспособленный к потребностям пациента и возможнос­тям психотерапевта, следует рассмотреть различные аспекты сеттинга. Конечно же, есть фундаментальное правило – в психоанализе пациент говорит все, что приходит в голову, а в психотерапии – предлагает тему. Это правило не относится к сеттингу. Под сеттингом мы имеем в виду набор следующих договоренностей между терапевтом и пациентом, большая часть которых вводится терапев­том: 1) индивидуальная, групповая, семейная терапия или терапия отношений; 2) работа, лежа на кушетке или сидя; 3) частота се­ансов; 4) продолжительность и время сеансов; 5) отпуска и другие перерывы; 6) оплата, ее размер и договоренность о том, оплачива­ются или нет пропущенные занятия. Мы собираемся обсудить эти различные проблемы одну за другой и, если возможно, проиллюс­трировать их клиническими примерами.

17. Правило абстиненции

Абстиненция – воздержание, выступающее в классическом психоанализе в качестве одного из правил или принципов аналитической терапии. Формулируя это правило, Фрейд исходил из того, что специфика психоаналитического лечения требует воздержания от удовлетворения желаний пациента в процессе аналитической работы.

Правило абстиненции включает в себя по меньшей мере два требования. Во-первых, психоаналитик должен отказывать пациенту, рассчитывающему на ответное проявление эротических чувств, в удовлетворении его желания. Во-вторых, он не должен допускать слишком быстрого освобождения пациента от его болезненных симптомов и страданий.

Несоблюдение правила абстиненции затрудняет или делает невозможным успешное осуществление аналитической терапии. Потакание прихотям пациента и удовлетворение его эротических желаний обесценивают психоаналитическое лечение, которое, как считал Фрейд, должно быть проведено в воздержании. Слишком быстрое устранение симптомов заболевания и страданий пациента может привести к временному облегчению его состояния, но не дает никаких гарантий того, что аналогичное заболевание не повторится в дальнейшем. В конечном итоге правило абстиненции предполагает ориентацию аналитика на отказ от удовлетворения эротических желаний пациента и длительное по времени лечение, требующее обстоятельной аналитической работы по выявлению и устранению причин возникновения патогенных внутрипсихических конфликтов, приведших к психическому расстройству. По убеждению Фрейда, даже на поздних стадиях лечения необходимо «соблюдать осторожность» и не давать разрешения симптома и объяснения желания прежде, чем пациент непосредственно не приблизится к ним, чтобы самому достичь такого решения.

Принцип абстиненции подразумевает не физическое воздержание аналитика от удовлетворения желаний пациента, то есть его воздержание от полового общения, что само собой разумеется. Оно имеет более глубокий смысл и более широкое содержание. С точки зрения Фрейда, правило абстиненции предполагает соблюдение двух условий. Первое – необходимо сохранять в пациенте потребность в эротических желаниях и тоску по ним, как силы, побуждающие его к работе и изменению, ибо уступка любовным требованиям или подавление их одинаково опасны для анализа. Второе – нельзя допускать того, чтобы эта потребность и тоска отчасти ослабевали или успокаивались в результате получения суррогатного, а не настоящего удовлетворения, которое невозможно, пока не устранены вытеснения.

Как, казалось бы, жестоко это ни звучит, но Фрейд считал, что психоаналитик должен прилагать все усилия к тому, чтобы страдания пациента в достаточной мере не закончились преждевременно. Если благодаря аналитической работе по выявлению и обесцениванию симптомов заболевания страдание пациента уменьшилось, то необходимо восстановить его как-нибудь иначе, например как «чувствительное лишение». В противном случае возникает опасность не достичь большего, чем неустойчивого улучшения. Это связано с тем, что при начальном «расшатывании болезни» вследствие анализа пациент начинает, как правило, создавать себе вместо своих симптомов новые замены удовлетворения, лишенные характера страданий, что приводит к растрате необходимой для продолжения лечения энергии. Кроме того, пациент может искать замещающее удовлетворение в самом лечении, в отношениях к аналитику и тем самым стремиться вознаградить себя за все лишения возможности удовлетворения желаний. Психоаналитик же, по мнению Фрейда, обязан придерживаться того положения, согласно которому принцип абстиненции должен строго соблюдаться при аналитической работе с пациентами.

Принцип абстиненции был введен Фрейдом в процессе становления психоаналитической техники (от разъяснения смысла симптомов к раскрытию сопротивлений) и ее модификации (в зависимости от формы болезни и преобладающих влечений у пациентов). Так, в докладе «Что ждет в будущем психоаналитическую терапию?», прочитанном им на II Конгрессе психоаналитиков в Нюрнберге в 1910 году, он говорил о необходимости рассмотрения важных, но еще не выясненных вопросов, которые могут возникать при лечении невроза навязчивости. В частности, в поле зрения Фрейда оказались следующие вопросы: в какой степени можно разрешить «некоторое удовлетворение влечений больного», с которыми приходится бороться, и какое создается при этом различие, то есть оказываются ли по своей природе эти влечения активными (садистскими) или пассивными (мазохистскими)?

Ответ на первый вопрос привел Фрейда к выдвижению и отстаиванию принципа абстиненции, который в явной форме был сформулирован им в статье «Заметки о любви-переносе» (1915). Однако в своей речи «Пути психоаналитической терапии», произнесенной на V Психоаналитическом конгрессе в Будапеште в 1918 году, он заметил, что в зависимости от природы заболевания и от особенностей пациента «ему можно позволить кое-что». При этом Фрейд подчеркнул: если из полноты своего отзывчивого сердца аналитик будет отдавать пациенту все, что человек может получить от другого, то он допустит такую же экономическую ошибку, в которой повинны неаналитические санатории для нервнобольных, создающие для их обитателей благоприятные условия, в результате чего нервнобольные ищут в них новое убежище от тягот жизни. В процессе же аналитического лечения у пациента должно, по мнению Фрейда, оставаться много неисполненных желаний. Причем целесообразно отказывать пациенту именно в таком удовлетворении, которое он больше всего желает и настойчивее всего выражает.

Таким образом, общая позиция Фрейда сводится к тому, что психоаналитическое лечение должно осуществляться в ситуации отказа. Логика его размышлений о принципе абстиненции основывается на том, что коль скоро отказ человека от удовлетворения какого-то желания привел к образованию у него невротического симптома, то и поддержание отказа на протяжении всего курса лечения пациента может служить мотивом для его желания выздороветь.

Несмотря на изменения техники анализа, принцип абстиненции оставался важным и существенным в классическом психоанализе. Фрейд не поддержал идею «активного анализа», выдвинутую в середине 20-х годов Ранком и Ференци. Более того, в начале 30-х годов он выступил против нововведений последнего, предложившего метод «изнеживания», в соответствии с которым аналитик отказывается от «сдержанной холодности», принимает на себя роль «нежной матери», уступает желаниям и побуждениям пациента, то есть не придерживается принципа абстиненции.

Ференци считал, что детство многих невротиков проходило в атмосфере безразличного или сурового отношения матери к ребенку. Отсутствие материнской нежности было одним из травмирующих факторов, сказавшихся впоследствии на невротизации человека. Если в процессе аналитической работы врач обращается с пациентом точно так же, как мать больного обращалась с ним в детстве, лишая его ласки, поддержки и не допуская никаких поблажек в отношении удовлетворения тех или иных влечений, то тем самым не только не устраняются ранние травмировавшие переживания, но, напротив, они становятся еще более острыми, тяжкими, непереносимыми, усугубляющими невротическое состояние пациента. В этом смысле принцип абстиненции оказывает плохую услугу аналитику, так как не способствует выздоровлению пациента. И если на протяжении долгого времени Ференци поддерживал идею Фрейда о необходимости соблюдения принципа абстиненции, то впоследствии внес такие коррективы, в соответствии с которыми «изнеживающий анализ» стал рассматриваться им в качестве не только приемлемого, но и необходимого средства лечения.

Поиск по сайту: