Методы исследования в клинической неврологии и нейрохирургии

Диагностическое заключение врача, основывающееся на жалобах, анамнезе и

неврологическом и общеклиническом обследовании больного, нередко нуждается в

подтверждении с помощью дополнительных методов исследования. Эти методы являются

вспомогательными и в спорных случаях могут способствовать уточнению диагноза. Все

дополнительные исследования должны быть обоснованы, по возможности согласованы с

больным или его родственниками, кроме того, следует принимать во внимание также их

экономическую целесообразность.

8.1. Электроэнцефалография

Электроэнцефалография – метод исследования функционального состояния головного

мозга путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы

головы. Регистрация биотоков непосредственно с обнаженного мозга называется

электрокортикографией. ЭЭГ представляет собой суммарную активность большого числа

клеток мозга и состоит из различных компонентов.

Регистрация и запись биотоков головного мозга происходят при помощи

электроэнцефалографа. Применяются как монополярный, так и биполярный способы

отведения биопотенциалов.

Основными компонентами ЭЭГ здорового взрослого человека в состоянии покоя являются

альфа– и бета-ритмы. Альфа-волны – правильные ритмичные колебания с частотой 8—12 в

1 с и амплитудой 30—70 мкВ. Альфа-ритм регистрируется преимущественно в затылочных

областях. Бета-волны выражены преимущественно в передних отделах мозга (в лобном и

височном). На ЭЭГ здорового человека нередко регистрируются колебания в пределах 1—7

в 1 с, но амплитуда их не превышает 20—30 мкВ.

В некоторых случаях альфа-ритм может отсутствовать или, наоборот, альфа-активность

может быть усилена.

При патологических состояниях на ЭЭГ появляются дельта-волны с частотой 1—3 в 1 с,

тета-волны с частотой 4—7 в 1 с, острые волны, пики – комплексы спайк-волн,

пароксизмальная активность – внезапно появляющиеся и исчезающие изменения

ритмической активности.

Введение математических методов анализа позволяет количественно оценить

электрические процессы в мозге, которые остаются скрытыми от исследователя при

обычной визуальной их оценке. К математическим методам относятся компрессированный

спектральный анализ ЭЭГ и топоселективное картирование электрической активности

мозга, позволяющие проводить числовую оценку частотно-энергетического распределения

мощности этой активности.

Компрессированный спектральный анализ (КСА).

Топоселективное картирование электрической активности (ЭА) мозга.

Изменения ЭЭГ при патологическом процессе могут быть диффузными и локальными.

Диффузные поражения мозга чаще всего регистрируются при таких заболеваниях, как

менингиты, токсические поражения, энцефалопатии различного генеза. Это приводит к

изменению нормального рисунка ЭЭГ и появлению изменений, которые не свойственны

ЭЭГ здорового человека. Патологические проявления на ЭЭГ, возникающие при

диффузном поражении мозга, характеризуются отсутствием регулярной доминирующей

активности, нарушением нормального топического распределения ритмов ЭЭГ (альфа– и

бета-ритмы), их амплитудных взаимоотношений, диффузными патологическими

колебаниями (высокоамплитудные тета-, дельта-колебания, эпилептиформная активность).

Локальные изменения на ЭЭГ возникают при опухолях, абсцессах, гематомах, ограниченной

ишемии, ушибе мозга.

8.2. Вызванные потенциалы мозга

Вызванные потенциалы мозга представляют собой его ответ на внешние раздражения.

Амплитуда этих потенциалов ниже, чем ЭА, поэтому они не могут быть выделены обычным

визуальным анализом. Регистрация вызванных потенциалов (ВП) производится с помощью

специализированных цифровых усредняющих устройств. ВП исследуются с целью

выяснения сохранности каналов афферентации (зрительный, слуховой и др.), уровня их

поражения, оценки функционального состояния различных подсистем мозга. ВП могут быть

использованы для объективной оценки состояния сенсорных функций (при

дифференциации истерических и органических расстройств), при деструктивных

поражениях ЦНС, травме спинного мозга.

Метод вызванных потенциалов (ВП) применяется для регистрации электрических ответов

мозга на экзогенные события (например, зрительный или слуховой стимул) или эндогенные

события (например, принятие решения).

В слуховых вызванных потенциалах выделяют коротколатентные (ранние) и

длиннолатентные (поздние) компоненты. Метод коротколатентных стволовых вызванных

потенциалов (КСВП) на акустическую стимуляцию (АС) применяется в клинической практике

с начала 70-х годов. В настоящее время этот метод в основном используется для

диагностики поражений слухового нерва и мозгового ствола.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)

8.3. Электромиография

Электромиография – метод регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий

определить состояние нервно-мышечной системы. Электромиографический метод

применяется у больных с различными двигательными нарушениями для определения

места, степени и распространенности поражения.

Используют два способа отведения биопотенциалов мышц: накожными (глобальная

Электромиография) и игольчатыми (локальная электромиография) электродами.

ЭМГ-исследование проводится для уточнения топографии и тяжести поражения нервной

системы. Применение электромиографического исследования позволяет произвести

топическую диагностику поражения корешка, сплетения или периферического нерва,

выявить тип поражения: единичный (мононевропатия) или множественный

(полиневропатия), аксональный или демиелинизирующий; уровень компрессии нерва при

туннельных синдромах, а также состояние нервно-мышечной передачи. Указанные данные

позволяют сформулировать топический синдромологический электромиографический

диагноз.

В норме регистрируются только электромиограммы 1-го типа, отражающие частые,

быстрые, изменчивые по амплитудам колебания потенциала. Электромиограммы этого же

типа со снижением биоэлектрических процессов (частоты, формы, длительности

осцилляции) регистрируются у больных с миопатиями, центральными пирамидными

парезами и радикулоневритами. О корешковом поражении свидетельствуют

гиперсинхронный характер кривой ЭМГ, появление нестойких потенциалов фибрилляций и

фасцикуляций при проведении тонических проб.

Основная форма нарушений биоэлектрических процессов, развивающихся в

нейромоторном аппарате при поражениях нервной системы, характеризуется

электромиограммами 2-го типа, отражающими более или менее уреженные колебания

потенциала. Электромиограммы 2-го типа преобладают при нейрональной и невральной

локализации процесса.

Своеобразные изменения характеризуют электромиограммы 3-го типа, регистрируемые при

экстрапирамидных изменениях тонуса и гиперкинезах.

Полное «биоэлектрическое молчание» – электромиограммы 4-го типа – отмечается при

вялых параличах мышцы в случае гибели всех или большей части иннервирующих их

мотонейронов. Возможна компьютерная обработка миограмм.

8.4. Электронейромиография

Комплексный метод, в основе которого лежит применение электрической стимуляции

периферического нерва с последующим изучением вызванных потенциалов иннервируемой

мышцы (стимуляционная электромиография) и нерва (стимуляционная

электронейрография).

Вызванные потенциалы мышцы.

М-ответ

Н-ответ

Отношение максимальных амплитуд Н– и М-ответов характеризует уровень рефлекторной

возбудимости альфа-мотонейронов данной мышцы и в норме колеблется от 0,25 до 0,75.

Р-волна

Возвратный потенциал действия (ПД) нерва

При денервации меняется форма потенциала (он удлиняется, становится полифазным),

уменьшается амплитуда, увеличиваются латентный период и порог раздражения.

Определение скорости проведения импульса (СПИ) по периферическому нерву.

СПИ = S/T

где S – расстояние между проксимальной и дистальной точками раздражения (мм), Т –

разность латентных периодов М-ответов – для двигательных волокон, ПД нерва – для

чувствительных волокон (мс). Величина СПИ в норме для двигательных волокон

периферических нервов конечностей колеблется от 49 до 65 м/с, для чувствительных

волокон – от 55 до 68 м/с.

Ритмическая стимуляция периферического нерва.

Электромиография позволяет установить изменение мышечного тонуса и нарушения

движений. Она может быть применена для характеристики мышечной активности и ранней

диагностики поражений нервной и мышечной систем, когда клинические симптомы не

выражены. ЭМГ-исследования позволяют объективизировать наличие болевого синдрома,

динамику процесса.

8.5. Метод транскраниальной магнитной стимуляции двигательных

зон коры большого мозга+++

Магнитная стимуляция головного мозга – неинвазивный метод оценки функционального

состояния пирамидного пути – проводится с помощью магнитного стимулятора при

интенсивности магнитного поля от 30—40 до 70—80 % от максимально возможного для

данного прибора. Магнитная катушка помещается в области проекции моторных зон коры и

остистых отростков VI—VII шейных и 1—11 поясничных позвонков.

Регистрация моторного ответа проводится с помощью контралатеральных накожных

отводящих электродов с m. abductor policis brevis и m. tibialis anterior.

Образуемое магнитное поле стимулирует пирамидные клетки посредством возбуждения

интернейронов коры большого мозга, при этом активируется наиболее быстропроводящие

пирамидные волокна. Основным параметром при анализе состояния пирамидного пути

является время центрального проведения по нему, которое представляет собой разность

латентных периодов М-ответов, полученных при магнитной стимуляции области vertex и

СVII. С помощью метода магнитной стимуляции получены новые данные о состоянии

пирамидного пуги при ишемическом инсульте, боковом амиотрофическом склерозе,

дегенеративных заболеваниях нервной системы, цервикальной миелопатии, рассеянном

склерозе, травматических поражениях спинного мозга. При этом установлено, что снижение

величины М-ответов и увеличение латентности моторного потенциала являются

количественными показателями степени поражения двигательного проводящего пути,

коррелирующими с тяжестью функционального дефицита.

8.6. Реоэнцефалография

Реоэнцефалография – метод исследования церебральной гемодинамики, позволяющий

получить показатели интенсивности кровенаполнения головного мозга, состояния тонуса

мозговых сосудов и венозного оттока. Метод основан на графической регистрации

изменений величины переменного электрического сопротивления (импеданса) тканей

головы, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения. Измерение

сопротивления ведется с помощью прибора «Реограф» электрическим током высокой

частоты (120 кГц), но незначительной силы (0,5—1 мА).

Показания: вегетативно-сосудистая дистония, головные боли, сосудистые кризы,

артериальная гипертензия, мигрень, нарушения мозгового кровообращения.

Для выявления вертеброгенного воздействия на позвоночные артерии применяют

функциональные пробы с поворотами головы в стороны.

8.7. Эхоэнцефалография

«М-эхо»

В норме структуры, образующие М-эхо, расположены строго в сагиттальной плоскости и

находятся на одинаковом расстоянии от симметричных точек правой и левой сторон

головы, поэтому на эхоэнцефалограмме при отсутствии патологии М-эхо равно отстоит от

начального комплекса при исследовании как правого, так и левого полушария большого

мозга.

Отклонение срединного М-эха более чем на 2 мм в одну из сторон должно рассматриваться

как патология. Наиболее информативным показателем объемного поражения полушария

большого мозга следует считать смещение срединного М-эха в сторону здорового

полушария. Появление на эхоэнцефалограмме большого числа отраженных сигналов

между начальным комплексом и М-эхо указывает на наличие отека головного мозга. Если

сигнал срединного М-эха состоит из двух импульсов или имеет зазубренные вершины и

широкое основание, это говорит о расширении III желудочка мозга. Различное число

эхосигналов левого и правого полушарий мозга рассматривается как ультразвуковая

межполушарная асимметрия.

8.8. Ультразвуковая допплерография

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффекте Допплера, который

состоит в уменьшении частоты ультразвука, отражаемого от движущейся среды, в том

числе от движущихся эритроцитов крови. Сдвиг частоты (допплеровская частота)

пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу между осью сосуда и датчика.

УЗДГ позволяет чрескожно производить измерение линейной скорости кровотока и его

направления в поверхностно расположенных сосудах, в том числе и экстракраниальных

отделах сонных и позвоночных артерий. Наибольшее значение при исследовании сонных

артерий имеет изменение скорости и направления кровотока в конечной ветви глазной

артерии (из системы внутренней сонной артерии) – надблоковой артерии в медиальном углу

глазницы (допплеровский офтальмический анастомоз), где она анастомозирует с

конечными ветвями (угловая артерия, тыльная артерия носа) наружной сонной артерии.

Для определения путей коллатерального кровообращения применяют тесты компрессии

общих сонных и ветвей наружных сонных артерий, доступных компрессии.

Дуплексное сканирование

Несомненна диагностическая ценность метода для выявления окклюзии артерий

экстракраниального отдела мозга (от небольших изменений до полной окклюзии), для

изучения морфологических особенностей атеросклеротической бляшки, для оценки

способности магистральных артерий участвовать в кровоснабжении мозга.

Дуплексное сканирование информативно при диагностике атеросклероза,

неспецифического аортоартериита, деформаций и аневризм, ангиодисплазии, а также

экстравазальной компрессии артерий различной этиологии.

На основании данных ультразвукового изображения артерий и спектра допплеровского

сдвига частот данная методика неинвазивно позволяет диагностировать наличие,

локализацию, степень поражения, распространенность процесса в артериях, участвующих в

кровоснабжении головного мозга.

8.9. Нейрорентгенологические методы исследования

Какой бы совершенной ни была топическая диагностика заболеваний нервной системы,

каким бы огромным опытом ни обладал клиницист, анатомическая верификация диагноза

желательна, а часто необходима. Для выбора лечения, особенно если речь идет о

нейрохирургической операции, необходимы четкие представления о характере, точной

локализации и размерах патологического процесса, его отношении к окружающим мозговым

структурам и др. Ответы на эти вопросы дают рентгеноконтрастные методы исследования,

обеспечивающие визуализацию патологического процесса. Некоторые из этих методов

исследования, например пневмоэнцефалография и вентрикулография с воздухом, которые

появились в начале XX века, теперь практически не применяются, уступив место более

информативным и безопасным методам, таким как компьютерная и МР-томография

головного и спинного мозга.

Краниография.

Для топической диагностики имеет значение выявление на рентгенограммах местных

изменений кости, обусловленных воздействием внутричерепного патологического процесса

(гиперостозы, узуры, усиленное развитие сосудистых борозд и т.д.). Типичны локальные

изменения турецкого седла при опухолях гипофиза, расширение внутреннего слухового

прохода при невриномах VIII черепного нерва, расширение и изменение краев отверстия

зрительного нерва при глиомах и др.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить общие признаки гидроцефалии:

изменение формы черепа, увеличение его размеров, уплощение основания, усиление

сосудистого рисунка костей свода. Выявляются общие изменения черепа, обусловленные

длительным повышением внутричерепного давления: вторичные изменения турецкого

седла, укорочение и порозность его спинки, порозность передних и задних наклоненных

отростков, расширение входа в седло и углубление дна, изменение структуры костей свода

в виде так называемых пальцевых вдавлений, расхождения незаращенных черепных швов.

Спондилография.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить различные проявления

вертебрального остеохондроза: сужение межпозвонковых пространств, изменение тел

позвонков, заднебоковые остеофиты, унковертебральный артроз и др. При этом имеет

значение установление размеров позвоночного канала, особенно его сагиттального

диаметра. Возможны выявление нестабильности позвоночного сегмента, смещение

позвонков (спондилолистез).

Спондилография позволяет выявить изменения при опухолях спинного мозга и его

корешков: расширение межпозвонковых отверстий при невриномах спинномозговых

корешков, деструкцию дужек позвонков при экстрамедуллярных опухолях, локальное

расширение позвоночного канала. Выявляется также деструкция тел позвонков при

метастатических опухолях.

Рентгеноконтрастное исследование ликворных путей.

Для контрастирования ликворных путей можно использовать газы – воздух, кислород, гелий.

Вентрикулография.

Пневмоэнцефалография.

Миелография.

Различают миелографию восходящую и нисходящую в зависимости от вида и

относительной плотности контрастного вещества. При нисходящей миелографии с

введением майодила в большую цистерну производят субокципитальную пункцию,

извлекают 2—3 мл цереброспинальной жидкости и вводят равное количество майодила.

Рентгенологическое исследование производят в положении больного сидя или лежа на

столе с приподнятым головным концом. При блоке подпаутинного пространства спинного

мозга контраст останавливается над патологическим очагом (симптом «наездника»).

При восходящей миелографии контрастное вещество вводят через поясничный прокол.

Рентгенологическое исследование, позвоночника выполняют при опущенном головном

конце стола. При этом может быть обнаружена нижняя граница препятствия ликворотоку.

В качестве контрастного вещества может использоваться воздух (пневмомиелография) и

радиоактивный инертный газ – ксенон (изотопная миелография). В последнем случае

распространение ксенона в субарахноидальном пространстве определяется с помощью

высокочувствительного радиосцинтилляционного счетчика.

При наличии магнитно-резонансной томографии показания для миелографии ограничены.

Рентгеноконтрастное исследование кровеносных сосудов.

Церебральная ангиография.

Ангиография важна для исследования коллатерального кровоснабжения и определения

скорости мозгового кровотока. Выделяют артериальную, капиллярную и венозную фазы

прохождения контрастного вещества по сосудам мозга. В норме контраст покидает

сосудистое русло мозга за 8—9 с, однако при резком повышении внутричерепного

давления, обусловленном опухолью, гематомой, гидроцефалией, отеком мозга, время

мозгового кровообращения может удлиняться до 15—20 с. При крайней степени

внутричерепной гипертензии и смерти мозга наблюдается остановка мозгового

кровообращения – контрастное вещество не поступает в сосуды мозга. Ускорение мозгового

кровотока отмечается при артериовенозных аневризмах и соустьях.

Спинальная ангиография.

8.10. Гаммаэнцефалография

Гаммаэнцефалография – метод исследования головного мозга при помощи изотопов,

обладающих гамма-излучением, коротким периодом полураспада и способностью быстро

выводиться из организма. Таким изотопом в настоящее время является технеций, который

вводится внутривенно или (в детском возрасте) перорально. В норме

гематоэнцефалический барьер не позволяет изотопу проникнуть в ткань мозга, в то время

как мягкие покровы головы и в особенности слизистые оболочки, мышцы и железы

интенсивно его накапливают. При некоторых патологических процессах, в том числе при

опухолях, барьерные функции нарушены, поэтому при сцинтиграфии на специальных

гамма-установках обнаруживаются очаги избыточного накопления изотопа.

8.11. Компьютерная томография

Метод был предложен в 1972 г. G. Housfild и Y. Ambrose, удостоенными за эту разработку

Нобелевской премии. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке

разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями. При КТ-

исследовании головы – это покровные ткани, кости черепа, белое и серое вещество мозга,

ликворные пространства.

Современные компьютерные томографы позволяют дифференцировать ткани с

минимальными структурными различиями и получать изображения, очень близкие к

привычным срезам мозга, приводимым в анатомических атласах.

Особенно информативные изображения можно получить с помощью так называемой

спиральной компьютерной томографии.

Для получения дополнительной информации при компьютерной томографии используют

рентгеноконтрастные вещества, вводимые внутривенно перед исследованием. С помощью

компьютерной томографии можно получить исчерпывающую информацию при сосудистых

заболеваниях, травматических повреждениях, опухолях мозга, абсцессах, пороках развития

и многих других заболеваниях головного и спинного мозга. Многочисленные примеры,

свидетельствующие об информативности этого метода, приведены в соответствующих

разделах учебника.

Следует также отметить, что с помощью современных компьютерных томографов можно

получать изображение сосудов мозга, воссоздавать объемное изображение черепа, мозга и

позвоночника. Эти данные могут оказаться незаменимыми, когда речь идет об уточнении

топографических взаимоотношений мозга и черепа, планировании реконструктивных

операций и пр.

8.12. Магнитно-резонансная томография

Метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами

после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле.

Излучение протонами энергии в виде разночастотных электромагнитных колебаний

происходит параллельно с процессом релаксации – возвращением протонов в исходное

состояние на нижний энергетический уровень Контрастность изображения тканей на

томограммах зависит от времени, необходимого для релаксации протонов, а точнее от двух

его компонентов: Т1 – времени продольной и Т2 – времени поперечной релаксации.

Исследователь, выбирая параметры сканирования, которые будут получены путем

изменения подачи радиочастотных импульсов («импульсная последовательность»), может

влиять на контрастность изображения.

Исследование в режиме Т1 дает более точное представление об анатомических структурах

головного мозга (белое, серое вещество), в то время как изображение, полученное при

исследовании в режиме Т2, в большей степени отражает состояние воды (свободная,

связанная) в тканях.

Дополнительная информация может быть получена при введении контрастных веществ.

Для МРТ такими контрастами являются парамагнетики – магневист, омнискан и др.

Помимо получения анатомических изображений, МРТ позволяет изучать концентрацию

отдельных метаболитов в мозге (так называемая МР-спектроскопия).

Следует также отметить, что важным преимуществом МРТ является ее безопасность для

больного. Однако имеются определенные ограничения применения этого метода: его

нельзя применять у больных с пейсмекерами, вживленными металлическими

(неамагнитными) конструкциями.

С помощью МРТ могут быть получены трехмерные изображения головы, черепа, мозга,

позвоночника.

Магнитно-резонансная томография, выполненная в так называемом сосудистом режиме,

позволяет получить изображение сосудов, кровоснабжающих мозг.

МРТ позволяет улавливать изменения в мозге, связанные с его физиологической

активностью. Так, с помощью МРТ может быть определено положение у больного

двигательных, зрительных или речевых центров мозга, их отношение к патологическому

очагу – опухоли, гематоме (так называемая функциональная МРТ).

8.13. Позитронная эмиссионная томография

Метод позитронной эмиссионной томографии связан с применением короткоживущих

изотопов, которыми метятся вводимые в организм вещества (глюкоза, АТФ и др.),

участвующие в обменных процессах мозга. Метод позволяет судить о состоянии обмена

этих веществ в различных областях мозга и выявлять не только изменения структуры, но и

особенности метаболизма в мозге.

8.14. Диагностические операции

8.14.1. Люмбальная пункция

Поясничный прокол производится с различными целями: получение цереброспинальной

жидкости для ее анализа, определение внутричерепного давления и проходимости

субарахноидальных пространств, выполнение миелографии, с лечебной целью (для

извлечения цереброспинальной жидкости и снижения таким образом внутричерепного

давления; для введения лечебных препаратов).

Пункция обычно производится специальной иглой между остистыми отростками LIII—LIV-LV

позвонков. Больного укладывают на бок с согнутыми и приведенными к животу ногами.

Голова больного также несколько согнута и располагается в одной горизонтальной

плоскости с туловищем. Промежуток между остистыми отростками LIV—LV позвонков

располагается на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. После

обработки кожи в месте пункции дезинфицирующим раствором (спирт, гебитан) производят

анестезию кожи и мягких тканей (2—3 мл 0,5 % раствора новокаина).

Для пункции используется специальная игла диаметром 0,5—1 мм и длиной 9—12 см. Иглу

со вставленным в нее мандреном продвигают строго в сагиттальной плоскости и несколько

кверху соответственно промежутку между остистыми отростками. Момент прокола твердой

мозговой оболочки хирург определяет по ощущению «проваливания» иглы. Игла

продвигается на несколько миллиметров глубже, затем извлекается мандрен, и из иглы

вытекает цереброспинальная жидкость. При продвижении иглы в субарахноидальное

пространство может возникнуть резкая боль, если игла касается конского хвоста. В этом

случае надо осторожно изменить положение иглы. К игле подсоединяется трубка для

измерения давления. В норме в положении лежа оно колеблется от 100 до 180 мм вод.ст.

При наличии показаний проводятся ликвородинамические пробы. После этого извлекается

2—3 мл цереброспинальной жидкости для проведения лабораторных исследований

(определение количества белка, клеточного состава, реакции Вассермана и др.).

С лечебной целью, особенно после нейрохирургических операций, может извлекаться

различное количество жидкости (до 10—15 мл).

Ликвородинамические пробы

Проба Квекенштедта

Если имеется затруднение в циркуляции цереброспинальной жидкости, отмечается

медленный незначительный подъем давления на люмбальном уровне. При полном блоке

субарахноидального пространства изменения давления в манометрической трубке в ответ

на сдавление вен шеи вообще не происходит (положительная проба Квекенштедта).

Аналогичный результат может быть получен при сгибании головы больного, что также

приводит к затруднению ликворного оттока из полости черепа и повышению

интракраниального давления.

Дополнительная информация о проходимости субарахноидального пространства спинного

мозга может быть получена при надавливании на брюшную стенку больного – проба

Стуккея, что также приводит к повышению ликворного давления вследствие затруднения

оттока из венбрюшной полости и спинномозгового канала. При блоке ликворного

пространства на шейном или грудном уровне при пробе Стуккея ликворное давление на

поясничном уровне будет повышаться, в то время как при сдавлении вен шеи (проба

Квекенштедта) оно будет неизменным.

8.14.2. Субокципитальная пункция

Субокципитальная пункция (пункция большой цистерны мозга) производится с

диагностической целью (анализ цереброспинальной жидкости), для введения

лекарственных средств и для выполнения миелографии. Она может выполняться как в

лежачем, так и в сидячем положении больного. Субокципитальная пункция выполняется

следующим образом. Выбриваются волосы в шейно-затылочной области, кожа

дезинфицируется. При резко согнутой голове больного определяются наружный

затылочный бугор и остистый отросток II шейного позвонка. Посередине расстояния между

ними производится анестезия кожи. Игла вводится строго в сагиттальной плоскости до тех

пор, пока конец ее не упрется в затылочную кость. По мере погружения иглы производится

анестезия мягких тканей раствором новокаина. После того как игла упрется в кость, ее надо

несколько извлечь и конец ее сместить вниз в направлении затылочной цистерны. Такое

перемещение иглы производится до тех пор, пока ее конец не опустится ниже края

затылочной кости. При продвижении иглы внутрь хирург испытывает эластическое

сопротивление в момент прокола атлантоокципитальной мембраны. При попадании конца

иглы в большую цистерну после извлечения мандрена из иглы начинает вытекать

цереброспинальная жидкость.

Выполнение субокципитальной пункции требует очень большой осторожности и

определенного навыка. При неправильной технике возможны серьезные осложнения, в

первую очередь такие, как ранение задней нижней мозжечковой артерии и повреждение

продолговатого мозга.

8.14.3. Вентрикулярная пункция

Пункция боковых желудочков мозга осуществляется с диагностической целью (получение

цереброспинальной жидкости для исследования, измерение интракраниального давления);

для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью

рентгеноконтрастных веществ); выполнения некоторых операций на желудочковой системе

с помощью вентрикулоскопа.

Иногда приходится прибегать к вентрикулярной пункции с лечебной целью, чтобы путем

извлечения цереброспинальной жидкости снизить внутричерепное давление при нарушении

оттока ликвора из желудочков мозга. Вентрикулярная пункция производится также при

установке системы наружного дренирования желудочков мозга или выполнении других

шунтирующих операций на ликворной системе мозга.

Чаще производится пункция переднего или заднего рога бокового желудочка.

пункции переднего рога бокового желудочка

Накладывается фрезевое отверстие, которое должно располагаться на 2 см кпереди от

коронарного шва и на 2 см латеральное средней линии (сагиттального шва). Твердая

мозговая оболочка вскрывается крестообразно и в мозг вводится канюля для

вентрикулопункции.

Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направлении внутреннего

слухового прохода. В норме у взрослых передний рог располагается на глубине 5—5,5 см.

При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться.

пункции заднего рога

Глава 9

Общие принципы лечения неврологических больных

9.1. Общие принципы консервативного лечения

Характер заболевания нервной системы, особенности его течения и тяжесть состояния

пациента определяют терапевтическую тактику для каждого больного. В связи с этим

максимально быстро необходимо решить вопрос о целесообразности лечения в условиях

специализированного стационара или возможности проведения амбулаторного лечения.

Больные с острой черепно-мозговой и спинальной травмами, острыми расстройствами

мозгового кровообращения, острыми инфекционными поражениями нервной системы,

эпилептическим статусом нуждаются в экстренной госпитализации. По возможности их

необходимо направлять в реанимационные или нейрореанимационные отделения и лечить

до стабилизации состояния. Нуждаются в экстренной госпитализации больные с

нарушениями витальных функций. Больных с первичными и вторичными менингитом,

энцефалитом и другими острыми инфекциями нервной системы следует госпитализировать

в инфекционный стационар, за исключением пациентов с туберкулезным менингитом,

нуждающихся в помещении во фтизиатрическое отделение, а также больных с вторичными

гнойными менингитами, возникшими на фоне гнойных поражений тканей лица, внутреннего

уха, ротовой полости, придаточных пазух носа. Таких пациентов следует направлять в

соответствующее отделение (стоматологическое, оториноларингологическое), где имеется

возможность оперативной санации первичного очага инфекции.

Больные с острой черепно-мозговой или спинальной травмой, а также с подозрением на

суб– или эпидуральную хроническую гематому должны направляться в нейрохирургическое

отделение для динамического наблюдения и при необходимости проведения

нейрохирургического лечения. В нейрохирургическое отделение госпитализируют

пациентов со спонтанными субарахноидальными кровоизлияниями, внутричерепными

гематомами и кровоизлияниями в мозжечок. Учитывая, что на догоспитальном этапе, а

также при поступлении в стационар не всегда оказывается возможной точная диагностика

этих состояний, указанный контингент больных может быть госпитализирован в

неврологические или реанимационные отделения многопрофильной больницы с

последующим переводом в нейрохирургический стационар.

Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения, не нуждающиеся в

нейрохирургическом лечении, госпитализируются в реанимационное

(нейрореанимационное) отделение, при отсутствии такового – в неврологическое

отделение. Учитывая, что максимально эффективной является терапия инсульта,

проводимая в период «терапевтического окна», т.е. в первые 3—6 ч, госпитализация

должна осуществляться в кратчайшие сроки. При этом лечение должно начинаться уже на

догоспитальном этапе.

Необходимо помещение в неврологический стационар больных со стойким болевым

синдромом, в частности вследствие различных по этиологии поражений позвоночника.

Нуждаются в помещении в неврологическое отделение также больные с хроническими

заболеваниями центральной и периферической нервной системы, у которых отмечено

ухудшение течения заболевания или наступает обострение патологического процесса.

В стационар направляются больные, которых для уточнения диагноза необходимо

постоянно наблюдать и для проведения комплексного лабораторно-инструментального

обследования. В ряде случаев госпитализация может быть обусловлена причинами

социального характера – трудностями проведения лечения в домашних условиях,

невозможностью оказания полноценного ухода.

Ограничены показания к госпитализации при терминальных состояниях больных с глубоким

угнетением сознания и витальных функций, наличием тяжелых некурабельных заболеваний

(поздние стадии онкологических заболеваний с множественными метастазами, раковой

интоксикацией; тяжелая степень деменции).

Лечение больного в стационаре должно проводиться на основании полноценного и

всестороннего инструментально-лабораторного обследования, объем которого

определяется характером заболевания и тяжестью состояния больного. Наличие

сопутствующих заболеваний, осложнений основного патологического процесса требует

участия врачей смежных специальностей.

Необходимо учитывать высокий риск развития у больных, длительно находящихся в

лежачем положении, пролежней, пневмонии, инфекций мочевыводящих путей. В связи с

этим необходимы регулярный туалет кожных покровов, использование

противопролежневых матрасов, пассивной и активной дыхательной гимнастики, контроль за

мочеотделением и дефекацией. Важно предупреждать развитие тромбоза глубоких вен ног

у длительно лежащих больных, с этой целью может быть использован пневмомассаж

нижних конечностей, в последующем – при переводе больного в вертикальное положение –

тугое бинтование голеней эластичным бинтом. Важнейшим моментом ухода за тяжелым

больным, находящимся в бессознательном состоянии, с расстройствами глотания, является

правильное кормление. Вводить питательные растворы можно парентерально; кроме того,

существуют комплексы для введения через назогастральный зонд, включающие

питательные вещества, поливитамины, ферментные добавки.

В максимально ранние сроки следует начинать проведение реабилитационных

мероприятий, направленных на восстановление нарушенных двигательных функций. Так,

начиная с первых дней острого периода инсульта, необходимо начинать лечение

положением, придавая пораженным конечностям положение, предупреждающее

формирование контрактур. По мере стабилизации состояния, при нормализации

показателей центральной гемодинамики в комплекс лечебных мероприятий включаются

лечебный массаж, пассивная, а затем активная гимнастика. Могут быть использованы

электростимуляция паретичной мускулатуры, лечебные мероприятия, основанные на

применении биологической обратной связи. Определенный эффект, в основном при вялых

парезах, оказывают физиотерапия (электрофорез прозерина, препаратов кальция) и

рефлексотерапия.

После окончания курса лечения в неврологическом или нейрохирургическом стационаре

многие пациенты нуждаются в продолжении лечения в условиях восстановительно-

реабилитационных отделений. В первую очередь это касается лиц с расстройствами

двигательных функций и речевыми нарушениями. Лечение таких больных должно включать

(помимо медикаментозного) широкое использование лечебной гимнастики, в том числе с

применением тренажеров, массажа, физиотерапии. В последующем, при наличии стойкого

двигательного дефицита, может понадобиться ортопедическая коррекция имеющихся

нарушений. Лечение нарушений речи проводится совместно со специалистом-логопедом.

Лечение также может проводиться в санаторно-курортных условиях. Предпочтительными

являются санатории средней полосы России, предгорий Кавказа. Нежелательно

направление пациентов в места с чрезмерно жарким и влажным климатом, особенно в

жаркое время года.

Проведение лекарственной терапии требует детального учета особенностей

фармакодинамики препарата, с одной стороны, и чувствительности организма больного к

медикаментам – с другой. Следует помнить о том, что одновременное применение

препаратов из различных фармакологических групп может усиливать их действие

(например, использование седативных средств и клофелина может приводить к

значительному снижению артериального давления, использование аминазина увеличивает

обезболивающий эффект анальгина), что позволяет добиваться оптимального

терапевтического эффекта при использовании низких доз препаратов. Вместе с тем

возможно развитие нежелательных побочных эффектов при одновременном назначении

ряда препаратов, например возникновение спутанности сознания при одновременном

применении карбамазепина и амитриптилина. Необходимо учитывать, что у больных с

нарушением функции печени, почек, у лиц старческого возраста замедляется катаболизм

ксенобиотиков, нарушается их выведение из организма. Следствием этого является

повышение концентрации в крови лекарственных препаратов и возрастание риска

передозировки, что требует применения их в меньших дозах.

При медикаментозном лечении неврологических больных очень важна проблема моно– или

политерапии. В большинстве случаев не является оп– равданным одновременное

применение препаратов одной и той же или сходных фармакологических групп (например,

двух и более антиагрегантов, анальгетиков, вазодилататоров). В этом случае

увеличивается нагрузка на печень и почки, возникает угроза аллергизации организма, в то

время как терапевтическая эффективность возрастает в меньшей степени, чем если бы

терапия проводилась одним из препаратов, но в больших дозах или в комбинации с

потенцирующими его действие препаратами других групп. Кроме того, в подобных случаях

значительно осложняется контроль за эффективностью проводимого лечения. Вместе с тем

в ряде случаев, в частности при эпилепсии, если отсутствует эффект от монотерапии,

клиническая эффективность увеличивается при комбинированном применении двух и более

препаратов различного действия.

Качество и эффективность проводимого медикаментозного лечения во многом зависят от

формы введения препарата в организм. В острых ситуациях (инсульт, черепно-мозговая

травма, инфекционное поражение головного мозга и его оболочек) максимальный эффект

достигается при парентеральном, а именно внутривенном введении высоких доз

лекарственных средств. Это способствует быстрому достижению максимальной

концентрации препарата в крови, цереброспинальной жидкости, ткани мозга.

Целесообразность эндолюмбального введения лекарственных препаратов в большинстве

случаев оказывается сомнительной. В острых стадиях заболеваний (приступ мигрени,

болевые синдромы, связанные с дегенеративными поражениями позвоночника) возможно

пероральное назначение жидких форм препаратов или их ректальное (после очистительной

клизмы) введение.

Последний способ имеет значительное преимущество у пациентов с нарушениями

глотания, повторной рвотой, язвенной болезнью желудка. При лечении хронических

заболеваний, при необходимости длительного, на протяжении нескольких месяцев или лет,

приема препаратов, желательно использовать пролонгированные лекарственные формы,

например медленно высвобождающиеся таблетированные формы трентала, нифедипина.

Современная неврология включает в свой терапевтический арсенал обширный набор

немедикаментозных методов лечения. Они широко используются. в частности, при лечении

пациентов с заболеваниями периферической нервной системы (неврологические синдромы

дегенеративных поражений позвоночника, поли– и мононевриты и невропатии). Для

купирования болевых синдромов применяются электропроцедуры (токи Бернара,

диадинамические токи, электрофорез анальгетиков). Эффективно использование

различных методик рефлексотерапии (традиционная акупунктура. лазеротерапия), начиная

с острейшего периода заболевания. Следует помнить о том, что перед началом

физиотерапевтического лечения необходимо обязательно исключить наличие

сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием для использования

указанных методов лечения (онкологические заболевания, тяжелая патология миокарда).

По мере купирования болевого синдрома назначаются ультразвуковая терапия, фонофорез

лекарственных препаратов. При дегенеративных поражениях позвоночника широко

используются методы мануальной терапии, сухого и подводного вытяжения позвоночника.

Последние методы лечения следует использовать в условиях специализированного

стационара. При нарушении биомеханики позвоночника, наличии функционального блока в

позвоночных двигательных сегментах, расстройствах осанки необходимо использование

лечебной гимнастики, массажа, применяются лечебные пояса, корректоры осанки.

Учитывая, что развитие многих неврологических заболеваний сопровождается

формированием астеноневротических, астенодепрессивных реакций, расстройствами сна,

нарушениями эмоциональной сферы, в комплекс лечебных мероприятий необходимо

включать седативные препараты или малые транквилизаторы (валериана, бромиды,

пустырник, феназепам, другие производные бензодиазепинового ряда), антидепрессанты

(амитриптилин, анафранил), биогенные стимуляторы (женьшень, элеутерококк, лимонник).

Часто оказывается необходимым использование снотворных препаратов (нитразепам,

барбитураты). Вместе с тем, помимо фармакологической терапии, исключительное

значение в данных ситуациях приобретает роль врача, задачей которого является

проведение разъяснительных бесед с больным, поддержание в нем чувства оптимизма,

уверенности в собственных силах, формирование правильного отношения к своему

состоянию. Существование прочного психологического контакта между врачом и пациентом

является важной составной частью лечебного процесса.

Больные, перенесшие тяжелое неврологическое заболевание, нуждаются в рациональном

трудоустройстве, многие из них вынуждены прекратить трудовую деятельность, нуждаются

в постороннем уходе. Часто необходим пересмотр сложившихся до заболевания бытовых

стереотипов (особенности суточного режима, характер питания, наличие вредных

привычек), что в сочетании с превентивной лекарственной терапией лежит в основе

вторичной профилактики неврологических заболеваний.

9.2. Общие принципы хирургического лечения

9.2.1. Операции на черепе и головном мозге

Показаниями к операции на мозге могут быть различные заболевания: опухоли, аневризмы

сосудов мозга, внутримозговые гематомы, травматические повреждения черепа и мозга,

уродства, некоторые паразитарные и воспалительные заболевания и ряд других.

Операции на черепе и мозге различаются в зависимости от характера доступа и степени

радикальности хирургического вмешательства. Кроме того, они могут быть

диагностическими и лечебными.

9.2.1.1. Хирургические доступы

Фрезевые отверстия.

Фрезевые отверстия накладываются в типичных местах через небольшие кожные разрезы.

Для выполнения этой операции используются различные трепаны, наиболее

распространенными являются механические, электро– и пневмотрепаны. Фрезы, с помощью

которых накладываются отверстия в черепе, различаются по своему устройству и размеру.

В отдельных случаях применяют так называемые корончатые фрезы, которыми выпиливают

в костях черепа кружок, который после завершения операции может быть уложен на место.

Краниотомия (трепанация черепа).

Резекционная трепанация– заключается в удалении участка черепа. С этой целью

накладывается фрезевое отверстие, которое затем расширяется с помощью костных

кусачек до нужных размеров. Резекционная трепанация обычно производится с целью

декомпрессии мозга при черепно-мозговой травме, если внутричерепное давление резко

повышено, или при многооскольчатом переломе, не позволяющем сохранить целостность

кости. Кроме того, к резекционной трепанации прибегают при операциях на задней

черепной ямке. Резекция кости в этой области технически проще, чем костно-пластическая

трепанация. При этом мощный слой затылочных мышц надежно защищает структуры

задней черепной ямки от возможных повреждений, а сохранение кости в этих случаях не

столь важно, как при операциях на полушариях большого мозга при супратенториальных

процессах.

Костно-пластическая трепанация заключается в формировании костного лоскута нужной

конфигурации и размера, который после завершения операции укладывается на место и

фиксируется швами. Место трепанации черепа определяется локализацией

патологического процесса. При выполнении трепанации хирург должен хорошо

ориентироваться во взаимоотношении между черепом и основными анатомическими

структурами мозга, в первую очередь такими, как латеральная (сильвиева) борозда,

отделяющая височную долю от лобной, центральная (роландова) борозда, центральные

извилины и др.

Существуют различные способы и схемы переноса проекции этих образований на череп.

Одна из схем, употребляемых до настоящего времени, предложена Кренлейном. Для

определения проекции сильвиевой борозды и роландовой борозды он предлагает

следующий прием. Первоначально проводится базовая линия через внутренний слуховой

проход и нижний край глазницы, затем через верхний край глазницы проводится вторая

линия, параллельная первой. От середины скуловой кости восстанавливается

перпендикуляр, точка пересечения которого с верхней горизонтальной линией является

нижней точкой роландовой борозды, для определения направления которой определяется

ее верхняя точка. Ей соответствует место пересечения перпендикуляра, проходящего через

сосцевидный отросток, с конвекситальной поверхностью черепа. Биссектриса угла,

образованного проекцией роландовой борозды и верхней горизонтальной линией,

определяет положение сильвиевой борозды.

В зависимости от локализации процесса (опухоль, гематома, абсцесс и пр.), в связи с

которым осуществляется трепанация, делаются кожные разрезы в соответствующей

области. Наиболее часто используются подковообразные разрезы, обращенные к

основанию черепа. Используются также и прямые разрезы. При нейрохирургических

операциях в косметических целях применяют главным образом разрезы, располагающиеся

в пределах волосистой части головы.

При разрезах в лобно-височной области желательно сохранять основные стволы

поверхностной височной артерии, располагающиеся кпереди от уха.

С помощью трепана по периметру формируемого костного лоскута накладывается

несколько фрезевых отверстий (обычно 4—5). Важно, чтобы фрезевые отверстия

располагались на некотором расстоянии от кожного разреза для предупреждения

формирования грубых Рубцовых сращений. С помощью специального проводника под кость

между соседними фрезевыми отверстиями проводится проволочная пила (Джигли) и кость

распиливается по всему периметру. Чтобы избежать проваливания костного лоскута,

кнаружи, распил кости делают под углом скосом

В области надкостнично-мышечной «ножки» лоскута кость только подпиливается и затем

переламывается при поднимании кости с помощью специальных костных подъемников.

В последнее время все чаще применяются специальные пневмо– и электротрепаны,

позволяющие выпиливать костные лоскуты любой величины и конфигурации из одного

фрезевого отверстия. Специальная лапка на конце краниотома отслаивает твердую

мозговую оболочку от кости по мере его перемещения. Распил кости осуществляется тонкой

быстро вращающейся фрезой.

Разрезы твердой мозговой оболочки могут быть разной конфигурации, в зависимости от

величины и размера патологического процесса, к которому планируется доступ.

Используются подковообразные, крестообразные и лоскутные разрезы.

По завершении операции, если позволяет состояние мозга, необходимо по возможности

герметично зашить твердую мозговую оболочку узловыми или непрерывными швами.

В тех случаях, когда после операции имеется дефект твердой мозговой оболочки, его

необходимо закрыть. С этой целью могут быть использованы специально обработанная

трупная твердая мозговая оболочка, широкая фасция бедра, апоневроз или надкостница.

С целью остановки кровотечения из кости место распила и внутренняя поверхность

костного лоскута обрабатываются хирургическим воском.

Для предупреждения эпидуральных послеоперационных гематом оболочка в нескольких

местах по периметру костного отверстия подшивается к надкостнице швами.

Чтобы уменьшить риск послеоперационного скопления крови в операционной ране, костный

лоскут на всем протяжении отделяют от надкостницы и мышцы и в течение операции

сохраняют в изотоническом растворе хлорида натрия, В конце операции костный лоскут

укладывают на место и фиксируют костными швами. С этой целью тонким бором

накладываются отверстия в кости по обе стороны от распила, через которые проводится

специальная проволока или прочные лигатуры.

обширные базальные доступы

Для резекции костных структур вблизи крупных сосудов и черепных нервов применяются

высокооборотные дрели и специальные фрезы с алмазным напылением.

лицевые доступы

доступы через придаточные пазухи

трансназальный-транссфеноидальный доступ

9.2.1.2. Техника операций на мозге

Исключительная функциональная значимость всего мозга и отдельных его структур делает

необходимым использование такой хирургической техники, которая позволила бы

выполнять операции с минимальным риском для больного. Эта задача становится

выполнимой при использовании микрохирургической техники.

Положение больного.

В каждом отдельном случае хирург определяет оптимальное положение больного для

обнажения тех или иных участков мозга. При выборе положения больного необходимо

учитывать возможное изменение гемодинамики (в первую очередь венозного

кровообращения). Если больной во время операции находится в сидячем положении, то

давление в венозных синусах головы резко снижается и может быть отрицательным. Этим

феноменом объясняется возможное развитие воздушной эмболии – попадания воздуха в

поврежденные крупные венозные коллекторы и скопление его в камерах сердца, при этом

возникает опасность прекращения сердечной деятельности. Об этом осложнении надо

помнить, когда больного оперируют в положении сидя, и применять ряд профилактических

мер. Наиболее простым методом, позволяющим распознать ранение крупных вен, является

компрессия яремных вен на шее. Если во время операции голова больного опущена вниз

или вследствие ее резкого сгибания сдавливаются вены щей, венозное давление может

резко повыситься, что приводит к увеличению объема мозга, его выбуханию в рану,

избыточной кровоточивости. Продолжение операции в этом случае чревато серьезными

осложнениями, и положение больного должно быть изменено.

Микрохирургическая техника.

Применение микроскопа делает возможным проведение операции в узкой глубокой ране

при минимальном смещении мозга. Дополнительные возможности при осмотре глубоко

расположенных отделов мозга появляются при перемещении операционного стола и

придании голове больного различных положений. С этой целью используются специальные

столы и подголовники для фиксации головы больного.

Для выполнения операции под увеличением используются разнообразные

микрохирургические инструменты: пинцеты, ножницы, диссекторы, миниатюрные зажимы

для пережатия сосудов, шовный материал.

Мозговые ретракторы.

Защита мозга от высыхания.

Методы остановки кровотечения.

Для остановки паренхиматозного кровотечения из ткани мозга широко применяется

специальная кровоостанавливающая фибриновая губка, гемостатическая марля,

биологический клей (тиссукол) и ряд других препаратов, вызывающих коагуляцию крови и

формирование прочного кровяного сгустка. Наряду с этими средствами широко

используются промывание раны изотоническим раствором хлорида натрия и тампоны,

смоченные перекисью водорода.

Кровотечение из поврежденных крупных сосудов и венозных синусов может быть

остановлено также путем тампонады кусочком размятой мышцы.

Методы интраоперационной диагностики.

Пункция мозга. Наиболее часто применяемым методом, позволяющим хирургу обнаружить

расположенное в глубине мозга патологическое образование (опухоль, абсцесс, гематома),

является пункция. Для этого используются специальные мозговые канюли с тупым концом и

боковым отверстием. По изменению сопротивления, которое испытывает хирург, погружая

канюлю в мозг, он может определить край опухоли, стенку абсцесса, кисты. Поступление

через канюлю кистозной жидкости, крови, гноя дает хирургу дополнительную информацию и

позволяет определить дальнейший план операции.

радиосцинтилляционные зонды

Ультразвуковая локация мозга.

Хирургические аспираторы.

Ультразвуковые отсосы.

Для рассечения мозговой ткани, остановки кровотечения, выпаривания патологической

ткани при выполнении нейрохирургических операций используются лазерные установки,

совмещенные с операционным микроскопом (аргоновые, неодимовые), и др.

9.2.1.3. Виды нейрохирургических операций

радикальные

паллиативные

вмешательства

Паллиативные операции не ставят целью избавить больного от самого заболевания, а

направлены на облегчение состояния больного. Примером паллиативной операции

является создание новых путей оттока цереброспинальной жидкости из желудочков мозга

при неоперабельных опухолях, приводящих к окклюзии ликворных путей и нарушению

ликвороциркуляции (вентрикуло-атриальное или вентрикуло-перитонеальное

шунтирование).

плановые

экстренные (ургентные)

Стереотаксические операции.

Суть стереотаксических операций заключается в том, что в точно заданные отделы мозга

(обычно глубоко расположенные) вводятся различные инструменты: электроды для

разрушения и стимуляции мозговых структур, канюли для криодеструкции, инструменты для

биопсии или разрушения глубоко расположенных опухолей.

Упомянутые инструменты вводятся в мозг с помощью специальных стереотаксических

аппаратов, фиксируемых на голове больного. В этих аппаратах имеются устройства,

позволяющие пространственно ориентировать вводимый в мозг инструмент и определять

глубину его погружения.

Для определения координат мишеней (подкорковые ганглии, ядра таламуса, среднего мозга

и другие глубинно расположенные структуры мозга, а также глубинно расположенные

опухоли, гематомы, абсцессы и др.) используются специальные Стереотаксические атласы

и данные компьютерно-томографического и магнитно-резонансного исследований.

Современные Стереотаксические приборы позволяют вводить в мозговые структуры

необходимые инструменты с точностью до 1 мм.

Стереотаксические операции нашли особенно широкое применение в функциональной

нейрохирургии (лечение гиперкинезов, болевых синдромов, эпилепсии и др.).

Метод пространственной ориентации во время операции на головном мозге в последнее

время стал возможен и без использования стереотаксических аппаратов.

В этом случае на экране дисплея хирург может воспроизвести любые срезы мозга,

полученные ранее с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, и

определить на них положение инструментов, которыми он пользуется (пинцет, отсос и т.д.),

что достигается путем локации этих инструментов с помощью инфракрасных или других

лучей.

Эндоскопические операции.

Введение эндоскопов может осуществляться с помощью стереотаксических аппаратов.

Радиохирургические вмешательства.

С этой целью используются специальные радиохирургические установки, лучшей из

которой является гамма-нож, разработанный известным шведским нейрохирургом А.

Лекселлом. Гамма-нож имеет вид громадного шлема, в который монтируется около 200

точечных источников гамма-лучей. Излучение всех источников фокусируется в одной точке.

Положение головы больного по отношению к шлему и коллимация излучения позволяют

получать зону воздействия строгой геометрической формы, что дает возможность

направленно разрушать глубоко расположенные опухоли, практически избегая опасного

облучения рядом расположенных тканей.

По точности такое воздействие равнозначно хирургическому вмешательству, что

оправдывает название такого лучевого лечения – «радиохирургия». Близкие результаты

могут быть получены при использовании строго сфокусированного пучка протонов,

электронов и некоторых других видов высокой энергии.

Эндовазальные вмешательства.

Как правило, такие операции проводятся под местной анестезией. Катетеризируется

бедренная или сонная артерия. Операции переносятся больными легче, чем открытые

операции на сосудах мозга, проводящиеся под наркозом и требующие сложных

хирургических доступов. Эндовазальные операции применяются для «выключения»

некоторых видов аневризм и соустий сосудов головного мозга.

9.2.2. Операции на позвоночнике и спинном мозге

Операции на спинном мозге, как правило, выполняются открытым способом, лишь в редких

случаях производятся стереотаксические или пункционные вмешательства. Наиболее

распространенной операцией является ламинэктомия, позволяющая обнажить заднюю

поверхность спинного мозга. Она заключается в резекции дужек и остистых отростков

соответственно расположению патологического процесса.

При необходимости обнажения спинного мозга на большом протяжении может применяться

остеопластическая ламинотомия: выпиливание с помощью специальных остеотомов блока,

состоящего из дужек, остистых отростков позвонков, включая их связочный аппарат. После

завершения операции на спинном мозге восстанавливается целостность спинномозгового

канала путем фиксации краев дужек позвонков проволочными швами.

Для проведения операций на вентральной поверхности спинного мозга на шейном уровне

применяются передние доступы с резекцией тел позвонков При показаниях используются

также латеральные доступы к позвонкам. Для закрытия дефектов в телах позвонков и их

стабилизации применяются костные трансплантаты (с этой целью используются фрагменты

подвз

Поиск по сайту: