II.Антибиотики, действующие преимущественно на грам-отрицательную флору (клинико-фармакологическая характеристика)

1) Аминогликозиды - бактериоцидные антибиотики, эффект более мощный и развивается быстрее, чем у β-лактамных антибиотиков.

1 поколение- стрептомицин, канамицин. Применяются при лечении туберкулеза. Препараты 2 и 3 поколения обладают более широким спектром действия, активны в отношении синегнойной палочки.

2 поколение - гентамицин - наиболее нефротоксичный аминогликозид. СД - 3-5 мг/кг/сут.

3 поколение - тобрамицин - более активен в отношении синегнойной палочки, меньшая токсичность. СД - 3-5 мг/кг/сут

Амикацин - наиболее мощный, нет перекрестной устойчивости с другими аминогликозидами. Самый ототоксичный. СД - 10-15 мг/кг/сут. Нетилмицин - меньшая токсичность. СД - 2,2 мг/кг/сут.

ПЭ аминогликозидов: нефротоксичность, ототоксичность, нейротоксичность. Все аминогликозиды назначают не более 7 дней, кратность введения - предпочтение отдают однократному введению всей суточной дозы, не комбинируют с нефро- и ототоксичными лекарственными препаратами.

2) Фторхинолоны - оказывают выраженный бактериоцидный эффект на Грам «-« микроорганизмы, включая синегнойную палочку, множественнорезистентные штаммы энтеробактерий, микобактерии туберкулеза. Низкий риск развития устойчивых штаммов.

1 поколение:

Ципрофлоксацин - «эталонный» препарат, хорошо проникает во все органы и ткани.

Офлоксацин - лучше действует на золотистый стафилококк, хламидии. Применяют чаще при урогенитальных инфекциях.

Норфлоксацин - создает высокие концен-трации в ЖКТ и МВП, чаще вызывает побочные эффекты, особенно со стороны ЖКТ и ЦНС. СД - 0.8 г.

Пефлоксацин - высокоактивен в отношении энтеробактерий и грам отрицательных кокков, лучше проникает через ГЭБ. СД - 0.8 г.

Ломефлоксацин - активнее предыдущих препаратов в отношении основных возбудителей внутрибольничных инфекций. СД - 0.4 г.

2 поколение:

Левофлоксацин– относится к группе «дыхательных» фторхинолонов, т.к. активен не только в отношении грам «-« микроорганизмов, но и в отношении грам «+»кокков (основных возбудителей ИДП), микоплазм, хламидий, легионелл.

3 поколение:

Моксифлоксацин– в отличие от левофлоксацина активен в отношении анаэробов.

Все фторхинолоны обладают высокой противотуберкулезной активностью. В настоящее время используются в сочетании с основными противотуберкулезными препаратами при деструктивных формах туберкулеза и устойчивости к проводимой терапии.

ПЭ: диспепсия, головная боль, головокружение, возбуждение или дипрессия, фотодерматозы, ахилиты, лейкопения, анемия. Абсолютно противопоказан беременным, детям - по жизненным показаниям (хондродистрофия).

3) Монобактамы (азтреонам) - мощное бактерицидное действие в отношении множественнорезистентных штаммов грамотрицательных микроорганизмов, включая синегнойную палочку. ПЭ: тромбофлебиты, гепатотоксичность, диспепсия.

4) Производные имидазола (метронидазол, тинидазол) - активны в отношении простейших, хеликобактера, неспорообразующих анаэробов.

5) Полимиксины (полимиксин) – применяется при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой и клебсиеллой. Высокотоксичен.

III. Антибиотики широкого спектра действия

Аминопенициллины

Ампициллин - не активен в отношении псевдомонад, протея, пенициллиназопродуцирующих стафилококков. СД - до 12 г.

Амоксициллин - активнее в отношении чувствительных микроорганизмов. СД - до 3 г.

Карбоксипенициллины

Тикарциллин – активен в отношении синегнойной палочки.

3) Уреидопенициллины(азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) - антисинегнойные пенициллины.

4) Ингибиторзащищенные пенициллины.

1. Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам -защищенные аминопенициллины - активны в отношении золотистого стафилококка, эффективнее в отношении энтеробактерий. Применяются преимущественно при лечении внебольничных инфекций.

2. Тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам - с учетом действия на синегнойную палочку, используются в основном для лечения нозокомиальных инфекций.

Цефалоспорины

Цефалоспорины 1 поколения - активны в отношении грам + кокков, клинически не эффективны в отношении грам «-« флоры. Цефазолин - «золотой» стандарт и наиболее известный антибиотик этой группы. У препарата, по сравнению с другими ЦС 1 поколения, минимальная нефротоксичность.

Цефалексин - для перорального применения, плохо проникает в полость среднего уха и придаточные пазухи носа. СД - 2 г.

Цефалоспорины 2 поколения – активны в отношении грам «+» и некоторых представителей семейства энтеробаткреий (грам «-«).

Цефуроксим (зинацеф, кетацеф) – «золотой стандарт» ЦС 2-го поколения; создает высокие концентрации в спиномозговой и синовиальной жидкости. СД - 4.5 г. Препарат для перорального применения цефуроксим аксетил

Цефаклор - пероральный препарат. СД - до 1 г.

Цефалоспорины 3 поколения

1. Цефотаксим, цефтриаксон действую на стрептококки (грам+) и активные в отношении грам – флоры, на синегнойную палочку не действуют.

Цефотаксим - хорошо проникает во все органы и ткани. СД - до 12 г.

Цефтриаксон - по спектру действия похож на цефотаксим, но длительного действия, дольше задерживается в мозговой ткани, способствует сгущению желчи.

Цефексим – препарат для перорального применения, обладает пролонгированным эффектом, назначается 1-2 раза в день. СД – 0,4 г.

Показания: преимущественно внебольничные инфекции.

2. Цефтазидим и цефоперазон не действуют на грам+ флору, но более активны в отношении грам-флоры, в т.ч. синегнойной палочки.

Цефтазидим - активен в отношении синегнойной палочки. СД - до 6 г.

Цефоперазон - хуже проникает через ГЭБ, слабее цефтазидима действует на синегнойную палочку. СД - до 12 г.

Показания: преимущественно нозокомиальные инфекции.

Цефалоспорины 4 поколения - цефепим – широкого спектра действия: обладает активностью в отношении синегнойной палочки, энтеробактерий, грамположительных кокков.

6) Карбапенемы - антибиотики сверхширокого действия. Имипенем-циластатин - хорошо проникает во все органы и ткани, нежелателен при инфекциях ЦНС, т.к. вызывает судорожный синдром. СД - до 4 г.

Меропенем - меньше риск судорожного синдрома. СД до 6 г.

Эртапенем – не действует на синегнойную палочку, в связи, с чем рекомендуется исполоьзовать при тяжелых внебольничных ифнекциях.

7) Тетрациклины - бактериостатики, применение ограничено - только при неэффективности других антибиотиков. Препараты выбора при урогенитальных инфекциях (хламидиазе), холере. Токсичны: диспепсия, фотодерматозы, дисбактериозы, полиурия, гепатотоксичность, вплоть до острого некроза, противопоказаны беременным и детям до 14 лет. Препарат выбора - доксициклин - длительного действия, хорошо всасывается в ЖКТ (прием пищи не влияет на всасывание), не обладает антианаболическим действием, малотоксичен. СД - 0.2 г.

8) Хлорамфеникол (левомицетин) - бактериостатик, препарат выбора при менингококковой инфекции и псевдомембранозном колите. При других инфекциях - препарат резерва. Токсичен: угнетение костномозгового кроветворения, диспепсия, атрофия зрительного нерва, периферические невриты, дисбактериозы, синдром «серого ребенка» (у недоношенных). СД - 3 г.

9) Сульфаниламиды- бактериостатики - применение их ограничено из-за большого числа устойчивых штаммов и огромного количества побочных эффектов.

10) Нитрофураны– бактериостатики, активны в гнойных очагах, реже возникает устойчивость, обладают постантибиотическим эффектом, не влияют на нормальную микрофлору кишечника, обладают легкой противогрибковой активностью.

Принципы рациональной антибиотикотерапии:

1. Этиотропность воздействия,

2. Своевременность лечения,

3. Выбор наиболее активного и наименее токсичного антибиотика,

4. Определение оптимальной дозы антибиотика, метода его введения, продолжительности курса лечения,

5. Учет и коррекция побочных эффектов,

6. Рациональная комбинация антибактериальных средств.

Противовирусные препараты

Амантадин - для профилактики вирусного гриппа. СД - 0.2 г. ПЭ - бессоница, тремор, депрессия, галлюцинации, тошнота, сыпь. Ремантадин - аналог, активнее. Интерферон - для терапии хронического гепатита В и С, остроконечных кондилом. СД - 5 млн МЕ. ПЭ - лихорадка, утомляемость, миалгия, головная боль, диарея, лейкопения, анемия, при длительном применении: психические расстройства, аллопеция, аутоимунный тиреоидит. Ацикловир - активен в отношении вируса герпеса (ускоряет излечение, не предотвращает рецидивы), цитомегаловируса, возбудителя ветряной оспы (уменьшает высыпания, ускоряет заживление), опоясывающего лишая (уменьшает новые высыпания, длительность выделения вируса. ПЭ: диарея, артралгии, нарушение менструального цикла, угри, судороги, лимфоаденопатия. Зидовудин - блокирует некоторые этапы репликации вируса СПИДа. Эффективное средство для лечения и профилактика ВИЧ- инфекций. ПЭ: анемия, нейтропения, тошнота, головные боли, сонливость, миалгии.

7. Задания на уяснение темы занятия:

Поиск по сайту: