ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ

В тактическом плане чрезвычайно важно уже при первом осмотре больных в женской консультации разделить их на две основные группы: женщины с кровянистыми выделениями из матки, у которых вероятность рака эндометрия незначительна (1 группа) и женщин с кровянистыми выделениями из матки, у которых наличие рака, как причина кровянистых выделений весьма вероятно (11 группа).

К 1-й группе следует отнести женщин детородного возраста, а также находящихся в климактерическом периоде без выраженных нейроэндокринных изменений, у которых патологические выделения из мат'ки появились впервые, или длятся в течение короткого времени. Например, мажущие кровянистые или гноевидные выделения после аборта, при остром аднексите или обострении хронического аднексита, после незначительной задержки менструаций в связи с начинающейся климактерической дисфункцией яичников.

Ко 11-й группе следует отпасти женщин:в менопаузе - с кровянистыми выделениями* возникшими впервые или повторно после произведенного ранее диагностического выскабливания или симптоматического лечения; в климактерическом периоде - с длительными мажущими кривя -н*истыми выделениями вне менструального цикла при выраженных нейроэндокринных изменениях, возникшими впервые, а также повторно доело диагностического выскабливания, при котором был обнару- в любом возрасте - если при проведенном ранее диагностическом выскабливании были обнаружены аденоматозные полипы или атипическая гиперплазия эндометрия, независимо от того повторялись или отсутствуют кровянистые выделения вне менструального цикла, восстановился или остался нарушенным менструальный цикл.

Больные 1 группы должны быть всесторонне обследованы в уелспнях женской консультации и гинекологического стационара (по пока'заниям: гормональное исследование по тестам функциональной диагностики, бактериологическое исследование, определение хорионического гонадотропина, диагностическое выскабливание и др.) с последующим противовоспалительным или гормональным лечением.

Для обследования больных 11-й группы должно быть применено прежде всего аспирационное цитологическое исследование, а при возможности - внутриполосное радиоизотопное исследование с радиоактивным фосфором з2Р.

На первом этапе обследование больных должно быть Направл на выявление характера патологического процесса эндометрия, а т же общих заболеваний, определение гормонального профиля.

Объем и характер обследований зависит от возраста больной. В' больным детородного и раннего климактерического периода необхо мо в течение трех месяцев проводить обследование по тестам функцнальной диагностики, определять количественное содержание гор:нов яичника, наподчечнИков!

Параллельно следует ПРоИзвестм Интгенографию черела и тур'кого седла, исследовать цветные поля зрения. Больным, при поДоз* ни*и на склерокИстозные яичники *ли гормопродуцирующую олуха яичника производится бИконтРастная гНнекопелЬвеография, лапа рос* ПИя*

ГиперпластйческИе процессы эндометрия в Детородном И раниклимактерическом периоде встречаются одинаково часто как на фо абсолютной, так И относительной гиперэстрогеним. При атом у кажд З-й больной в Детородном и раннем климактерическом периоде в аме незе выявляются воспалительные процессы женских половых органе У каждой 4-й больной на снимках чбреПа обнарУживаюгся Пальцев; вдавлИвания И выраженный сосудистый рисунок) свидетельствующие центральном гемм Маточных кровотечений.

Всем больным с нейро-эмдокринными нарушениями и подозрение на рак показано также обследование функции печени, щитовидной ж лезы (йодный обмен), контроль артериального давления, иссЛеДов мне сахара крови и сахарной кривой с нагрузкой. Перспективным яв;

Лез» ДИОДНЫМ Осмей/, КОПТИМО артериального давления, исследова ние сахара крови и сахарной кривой с нагрузкой. Перспективным Де" ляется исследование антропометрических показателей, отРажающия ратроспектнвно гормональные нарушения в периоде полового созревА- мня.

Гиперпластические процессы эндометрия в Периоде менопаузы ча' ще развиваются на фоне относительно высокого насыщения органна' ма эстрогенами.

Для установления источника патологических кровянистых выделе' мни необходимо тщательно осмотреть наружные половые органы, стой* ки влагалища от входа до сводов* влагалищную часть шейки матки (обязательно с применением ложкообрааного зеркала и подъемника)* обратив особое внимание на характер выделений из ЦервикальНого канала,

При наличии во влагалище Кровянистых выделений или белей еле* дует удалить их марлевым шариком) не навлекая зеркала И Снова об - мотреть шейку матки и стенки влагалища» Если в Момент осмотра выделений на зева Не отмечено) Целесообразно Повторить Осмотр шейки матки после бимануальнОго исследования, которое нередко Служит провоцирующим фактором.

* В том случае, если больная обратилась С жалобами на Имевшиеся ' кровянистые выделения накануне илии за несколько дней и даже недель до явки «врачу, то отсутствие их очевидного источника в момент ос-метра (изцервикального канала или язвы, трещены, эрозии н др.) не дает* основания врачу отказаться от дальнейшего обследования больной синелью выявления причины отмеченных больной кровянистых выделений. *

Наиболее ценным является аспирационное цитологическое исследование эндометрия, производимое в амбулаторных условиях. Материал на полости матки может быть получен следующими способами:

1 способ - после определения размера и положения матки обнажают с помощью зеркал шейку матки, обрабатывают ее спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, в полость матки вводят катетер диаметром 2-4 мм и производят аспирацию содержимого полости матки с помощью шприца (может быть использован шприц Брауна). После извлечения катетера из матки, полученный материал наносят на предметное стеклен приготовляют тонкий мазок (как при исследовании крови). Стекла должны быть предварительно обезжирены эфиром, маркированы. Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию соответствующим образом оформив направление.

2 способ - в шприц набрать 2-3 мл стерильного физиологического раствора с добавлением нескольких капель 10 проц. раствора Нитрата натрия для предотвращения образования сгустков крови в аспирате; ввести указанный раствор через катетер в полость матки и тотчас аспирировать его в шприц. После извлечения катетера из матНи Полученную смывную жидкость поместить в центрифужную пробир ку и Центрифугировать* минут при скорости вращения центрифуги н более 1000 об/мин, (при большей скорости возможно разрушение клеток эндометрия). Надосадочную жидкость слить, а из осадка приготовить Цитологические препараты.

3 способ - изготовить двухканальный катетер общим диаметром 3,5-4,5 мм с боковыми отверстиями на конце каждого канала. Противоположные концы каналов соедиияются каждый с отдельным Шприцем одинакового объема (по 10-20 мл) с помощью гибких, н* достаточно упругих трубок (могут быть использованы дуоденальны; зонды или хлорвиниловые трубки от систем переливания крови). Б один шприц набирают физ. раствор с добавлением Нитрата натрия другой шприц - для сбора смывной жидкости. После введения Катетера в полость матки производят синхронно (!) введение раствора и его аспирацию (что может быть облегчено, если оба шприца зафиксй- ровать на жесткой подставке). Таким образом; полость матки тщательно промываетсд достаточным количеством жидкости. При этом исключается ее нагнетание в маточные трубы и брюшную полость. В по* следующем смывная жидкость центрифугируется и из осадка приго- товляются цитологические препараты.

Третий способ получения материала из полости матки являетсд лучшим. Пр всех трех способах в аспирате (смыве) нередко обнару' утаиваются небольшие кусочки ткани. В этих случаях, наряду с цитологическими, могут быть получены и гистологические препаратй. - ,

Для этого кусочки ткани следует поместить в пробирку с форма" лином н передать в гистологическую лабораторию. - .

Если данные аспирационного исследования не вызывают сомнения в ндлнчин рака, или весьма подозрительны в отношении Рака, больные должны быть направлены для дообследования или лечения в онкологический стационар. Стекла-препараты выдаются больным на- *ухи для

пересмотра в онкостационаре.

При наличии у больных гиперпластических нэменеинй эндометрия, в цитологических препаратах находят значительное *пели клеток эндометрия с признаками пролиферации, выраженными в различной степени; при атрофии -Клеток эндометрия в препарате мало, они мелкие, мономорфные, распАожены разрозненно.

Все больные 11 группы) у которых при аспирационном цитологиче' оком исследовании не обнаружено признаков рака, должны в последующем обследоваться в гинекологическом стационаре. .

Следует отметить, что цитологическое исследование эндометрия имеет определенные сложности, требует специальной подготовки ця- толога, которая возможна лишь при условии достаточного каждоднев" нога объем а исследовани и с последующим сопоставлением данных цитологического исслдования с результатами гистологической верификации диагноза и клиническим течением заболевания. Поэтому целесо' образно организовать работу так, чтобы цитологическое исследование капни диагноза н клиническим течением заболевания. Поэтому целесо образно организовать работу так, чтобы цитологическое исследованя эндометрия производилось централизованно. Например, в специали зированном кабинете патологии эндометрия на базе городского онко логического диспансера или одной из крупных поликлиник, имеющее цитолабораторию.

Подчеркивая важное значение цнто-гистологических сопоставлений, тем не менее следует отметить, что цитологическое исследование является самостоятельным методом, который позволяет получить важные Данные о выраженности пролиферативного процесса в-эндометрии, тепени клеточной атипии вплоть до неопровержимых признаков рака. Однако, было бы методически неправильно стремиться *(станс" вить точный гистологический диагноз гиперпластического процесса (например, железистое гиперплазии или полипоза) по цитологическо - мупрепарату*

Необходимо знать, чтоатсутствие, йрнзнаков злокачественных изменений в материале, полученном методом аспирации (фактически - это поверхностные клетки эндометрия) Ее гарантирует отсутствие зло* качественного процесса с глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание является обязательным, если ;по данным цитологического исследоеания не обнаружен рак.

Радиояэотопное исследование матки является высокоинформатив-ным методом дифференциальной диагностики рака эндометрия, а также позволяет получить важные данные о степени выраженности про- лифераТИВных изменений в эндометрии. Метод основан на способности тканей, находящихся в состоянии пролиферации, накапливать ра'диоактивный фосфор быстрее и в большем количестве, чем в состоянии покоя,

Методика радяоиаотопного нсследомиия матка Внутривенно ил и внутрь больная получает индикаторное количество раствора радиоактивного фосфора м* нэ расчета 2-3 мкк на кг веса тела. Через 24-48 часов производится радиометрия полости матки с помощью внутриполосного маточного зонда-счетчика диаметром 2 мм с чувствительной областью, расположенной на конце счетчика. Для* того, чтобы произвести радиометрию, необходимо определить размер и положение матки, обнажить с помощью влагали*цных зеркал шейку матки, произвести ее обработку спиртом, аа фиксировать с помощью пулевых щипцов, чувствительную область зонда-счетчика ввести в нервикальный канал и произвести первое контрольное измерение ра' диоактив Насти . С целью сокращения последующих вычислений целесообразно « набрать» в контрольной точке 1ОО импульсов и отметить время (сек.), которое потребовалось для этого. Таким образом, все последующие измерения за тот же отрезок времени будут выражены в процентах по отношению к контрольному измерению.

Второе измерение производится в области дна матки, а все последующие - при ступенчатом извлечении зонда по 1 см., (что соответ ствует длине чувствительной области счетчика). Последние измерения производятся в боковом своде влагалища. Результаты всех измерений записываются рядом со схематическим изображением матки. Так, в конце исследования, которое длится 10-20 минут, получаем топогра фическое изображение, распределения радиоактивности в полости матки. Техника измерения н физические свойства одр таковы, что при этом фактически измеряется распределение изотопа в эндометрии.

В норме накопление эзР в эндометрии зависит от возраста и состоя ния менструальной функции. Так, у женщин детородного возраста с нормальным менструальным циклом радиоактивность в области верх" ней трети матки в 2-2,5 раза выше, чем с области цсрвпкального канала. При этом скорость счета импульсов по мере перемещения счетчика от дна матки до цервикального канала снижается постепенно, так что различия между двумя последовательными измерениями незначи тельны. Например, 230, 210, 200, 190, 170, 150, 130, 110, 100 проц. На" копление изотопа в боковом своде влагалища такое же как в цервн- кальном канале или выше (100-150 проц.).

В глубокой менопаузе отмечается равномерное распределение ра диоактивности во всей слизистой матки от дна до цервикального ка' - мала: 120, 120, 120, 110, 110, 100, 100 проц.: в своде - 100-150 проб.

Как правило, это сочетается с выраженными признаками гипотрофий 1 наружных половых органов и влагалища, 1-11 реакцией влагалищно-* го эпителия. В ранней менопаузе данные радиометрии могут иметь промежуточное значение, например, 160, 150, 140, 130, 120, 110 100 проц. При этом, как правило, отсутствуют признаки выраженной ги пс графин половых органов, отмечается 11-111 реакция влагалищного эпителия.

Основным признаком рака эндометрия является четко очаговое повышение радиоактивности на определенном участке. Например, ха-оактерные данные радиометрии при раке, локализующемся: - в верхней трети тсаа матки - 420, 420, 180* 140, 120, 110, 100, 100%; в своде - 100-150%. - в средней трети тела матки - 140, 130, 370, 400, 130, 120, 100, 100%; в своде- 100-*50* - в нижней трети тела матки - 120, 120, 110, 110 270, 268, 120, 100%; в своде - 1()0-*50%.- при тотальном поражении эндометрия - 410 370, 420* 440, 500, 350, 120, 100% в своде 100-150%. -в цервикальном канале - 70, 60, 50, 40, 40, 60, 100? 100%; п своде - 50-60% - при поражении опухолью всего эндометрия и слизистой церви- кального канала - 420, 110, 100, 90, 110, 100, 100, 110%; в своде - 50-60%.

Приведенные варианты - это не средние статистические показате ли а конкретные довольно типичные примеры. Прязнаками гиперпластических изменений эндометрия являются равномерное повышенное накопление изотопа в матке или его умерен ное очаговое повышение. Например, при гиперплазии эндометрия в в глубокой менопаузе накопление зеР может быть таким же, как это обнаруживается в норме у женщин детородного возраста или несколь ко выше: 2%), 260, 230, 200, 110,140, 110, 100 проц. Характерный при мер данных радиоизотопного исследования при аденоматозном полипе у женщин в климактерическом периоде: 320, 340, 200, 170, 140, 120) 110, 100 проц. Таблица №1.

Радионзотопное исследование позволяет (при должном опыте) с точностью 85-95 проц. дифференцировать рак эндометрия; а также выявлять его гиперпластические изменения и их выраженность. Одна ко, было бы неправильно связывать данные радиометрии с точной ги стологической формой гиперпластического процесса (железиста); ги перплазия, железистый, фиброзный, аденоматозный полип эндометрнА и т. д.). Цель радиоизотопного исследования - установить факт по вышенного накопления изотопа в эндометрии, что непосредственно от ражает степень пролиферативных изменений, *о является важным дополнением к клинической картин; заболевания н позволяет более обоснованно определить тактику дальнейшего ведения больной. Так! если Данные радиоизотопного исследования характерны или весьма подозрительны в отношении рака, больную следует срочно госпитали зировать в онкологический стационар. Если же данные радиометрии не отличаются от нормальных показателей или характерных для добро качественного гиперпластического процесса эндометрия, больные под лежат плановому обследованию в условиях женской консультации и гинекологического стационара, включая и диагностическое выскабли- цание матки.

Комплексное применение радиоизотопного и аспирационно-цитоло- гического исследования позволяет долучить существенные дополни" тельные данные о больной н значительно улучшить точность диагно стики рака и гиперпластических изменевиК эндометрия. Выполнение двух исследований одномомечтм лишь незначительно сложнее, чем ' каждого метода в отдельности. Начинать комплексное исследование * следует с радиометрии, а затем произвести аспирацию (смыв).

Повторное исследование больных гиперпласти ческам и изменения ми эндометрия с использованием указанных методов позволяет сулить о динамике пролиферативных изменений на фоне лечения н соотортст- венно с этим корректировать лечебные мероприятия.

Обследование в стационаре

Если при амбулаторном (радиоизотопном н аспирациомю-цитоло" гн ческам исследовании* рак не обнаружен, больная должна быть гос питализирована в гинекологический стационар для обследования, включающего раздельное диагностическое выскабливание, а также ги- стерографию и лапароскопию (по нохаэаниям). Чрезвычайно важным условием для правильного вызюлнёния диагностического выскаблива ния является осмотр полости к.1л1я *нстероскопом до и после выскаб" ливания.

Гистероскопия может пров<)<*я1'ся (; помощт*ю гистероскопов различ ных конструкций: гистероскопа, созданного по образцу прибора ВНИИАГ на основе смотрового цистоскопа (прибор доступен для ка ждого гинекологического стационара) и прибора, в котором использу

ется световолоконная оптика. С помощью гнстероскопа возможен ос мотр полости матки с последуюелей прицельной биопсией и Под конт ролем глаза, осуществляется контроль за тщательностью проведенно го выскабливания. Коовотсчение не является прети умч ь к а за мнем для го выскабливания. Кропит ече 1: не не является противопоказанием длд * гистероскопии и не снижает ценность смотра.

Выскабливание эндометрия без гистероскопнн нередко приводит- к оставлению патологического очага в матке, и, следовательно, к оши бочной диагностике. При этом может быть кераспознан своевременно . аденом атоз и даже рак эндометрия и упущены сроки для своевремен ного оперативного лечения. Неполное удаление эндометрия при вис* кабливанин может привести к грубой ошибке - установленную в по" следующем РеЦИДИВируЮщсго процесса, что в свою очередь) может приводить к не всегда оправданному оперативному вмсшателмтву. На пример, при первом диагностическом вмскабливании у больной, нахо дящейся в менопаузе, была удалена тс*ко часть фиброзно-железисто го полипа. Через несколько месяцев, " *вязи с возобновлением кровя нистых выделений произведено повторное выскабливание и ановь об наружен полип эндометрия. Таким образом, устанавливается диагноз «рецИДНВИруЮщиЙ полипов эндометрия», что может служить показа нием для серьезного оперативного вмешательства, тогда как истинного оецидИВИРОВДНИЯ "РСЦСССа меч'. При гистеросконин остатки полипа были бы обнаружены н удалены в процессе первого быскабдивания. В связи с этим следует (*читать целесообразным осуществлять гистеро- скопню как до выскаблиелния, так и сразу же после него. Повтор н а л гистероскопия особенно показана При наличии множественных поли лов матки или большой величине их.

Поиск по сайту: