V. Развернутый объективный статус ребенка по органам и системам

Дата17.09.12 Время 11:00

Жалобы на:повышение температуры тела до 38,6С,рвоту,насморк

Общее состояние ребенка средней тяжести,общее состояние вялое.адинамияДанные объективного обследования: общее состояние ребенка и оценка поведения средней тяжести

Кожа, подкожно-жировая клетчатка и слизистые оболочки:

Подкожно жировой слой1 см

отекинет высыпаниянет сухость нет

Состояние питаниянормотрофия мышечный тонус удовлетворительный

Лимфатические узлызаушные лимфоузлы увеличены до 2 см,остальные лимфоузлы,доступные пальпации,не увеличены,размером 1-2 мм,единичные,мягко- эластической консистенции,не спаяны друг с другом и с окружающими тканями,безболезненные,подвижные ,кожа над ними не изменена.

Параметры физического развития:

рост94 см

масса тела 16кг

окружность головы56 см

окружность груди 60 см

Костная система:

форма черепаобычная

большой родничок закрыт

грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в акте дыхания

конечностине искривлены, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные. Деформаций суставов не выявлено

Органы дыхания:

Характер дыхания и его частотабрюшной, без участия вспомогательной мускулатуры, 25 в минуту

Нос свободное дыхание

кашель (характер его) отсутствует

Перкуссия легкихясный легочной звук

Бронхиальные лимфоузлы симптомы Кораньи, Д’Эспина, «чаши» Философова отрицательные

Аускультация легкихпуэрильное дыхание

Границы легких справа и слева: по средне – ключичным линиям – V ребро, по средне – подмышечным – VIII ребро,по лопаточным – X ребро.

Подвижность легочных краев 4.5 см с обеих сторон по всем линиям

Органы кровообращения:

Пульс в 1 мин94 уд/мин характер пульса удовлетворительного наполнения и напряжения

Видимая пульсация сосудов отсутствует

Верхушечный толчокв 5м межреберье на 1.5 см кнаружи от средне-ключичной линии, локализованный

Данные осмотра сердечной области грудная клетка не деформирована

Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы верхняя 3 ребро,левая – 1 см кнаружи от левой средне – ключичной линии,правая – по правому краю грудины

Данные аускультации сердцатоны сердца громкие, ясные, ритмичные, шумов нет

Артериальное давление на правой и левой руках 100/65 мм.рт.ст.

Функциональные пробы:клино – статическая проба и проба по Шалкову благоприятные.Состояние сердечно-сосудистой системы больного адекватно данному виду физической нагрузки

Органы пищеварения и брюшной полости:

Губы красно-розового цвета, умеренно влажные

Слизистая щек, десен бледно-розовая, без патологических элементов

Язык чистый, влажный

Ротоглотка бледно-розовая

Миндалинынеувеличены

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания, печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см, безболезненная, край ее мягко-эластической консистенции. Селезенка выступает на 8 см

Желче-пузырные симптомы отрицательные

Характер стула стул оформленный, без патологических примесей

Мочеполовая система:

Мочеиспускание 5-6 раз в сутки

VI. Резюме I

Ребенок, 2г.11 мес., правильного телосложения, удовлетворительного состояния питания, начавшееся с марта 2012 года, когда появились боли в животе, бледность кожных покровов, необоснованное повышение температуры, единичные подкожные кровоизлияния, а также данных выявленных при обследовании анемии, тромбоцитопении, нормобластов, лимфоцитоза, плазматических клеток, ускоренного СОЭ 25мм/час, учитывая данные объективного исследования - состояние тяжелое, выраженный болевой синдром, кожные покровы бледные, единичные геморрагии в виде мелких экхимозов. Зев бледный, в околоушной области слева инфильтрация с увеличением лимфатических узлов до 2 см.Печень выступает на 6 см из-под края реберной дуги, селезенка выступает на 7 см. Все вышеуказанное можно расценить как лимфобластный лейкоз.

Для уточнения диагноза необходимо проведение клинических наблюдений в динамике, проведение клинико – лабораторных и инструментальных методов исследования.

План лечения:полихимиотерапия основного заболевания, посиндромная терапия.

Поиск по сайту: