IV. Объективные данные при осмотре в приемнике

ГУЗ Областная детская больница

Отделение детской онкологии и гематологии

Палата 411

История болезни № 2012010718

Ф.И.О. ребенка Жукова Полина Сергеевна

Пол женский

Дата рождения 11.09.2012 г.

Возраст2 года 11 мес

Место рожденияРостовская область,Белокалитвенский р-н, Синегорский

Адрес Ростовская область,Белокалитвенский р-н, Синегорский, ул.Оборонная 2/2

Кем направленГУЗ «Областная детская больница» / поликлиника

Ф.И.О. материМышанская Евгения Сергеевна,26 лет,домохозяйка

состояние здоровьяздорова

Детсад не посещает

Жилищные условия– удовлетворительные

Число членов семьи –3

Эпидемиологический анамнез в контакте с инфекционными больными за последние 21 день не состоял

Аллергологический анамнез благоприятный

Диагноз при направленииОстрый лимфобластный лейкоз

Диагноз предварительныйОстрый лимфобластный лейкоз L1/L2,ИФТ В-2(common),промежуточная группа риска.

Клинический диагнозОстрый лимфобластный лейкоз L1/L2,ИФТ В-2(common),промежуточная группа риска.

II.Анамнез болезни

Жалобы при поступлениипоступила в плановом порядке для проведения ПХТ (полихимиотерапия)

Развитие настоящего заболеваниядевочка больна с марта 2012 года, когда появились боли в животе, необоснованное повышение температуры, бледность кожных покровов, единичные подкожные кровоизлияния, ребенок перестал ходить. При обследовании была выявлена анемия, тромбоцитопения ,лимфоцитоз, нормобласты, плазматические клетки, ускоренное СОЭ 25мм/час.

Данные при осмотре в приемнике в марте 2012:Состояние ребенка тяжелое,самочувствие страдает из-за болевого синдрома,кожные покровы бледные,единичные геморрагии в виде мелких экхимозов.Зев бледный,слева в околоушной области инфильтрация с увеличением лимфатических узлов до 2 см(остальные группы ЛУ не увеличены).Тоны сердца приглушены,ритмичные.В легких выслушивается везикулярное дыхание,хрипов нет.Живот мягкий,безболезненный при пальпации.Печень выступает на 6 см из-под края реберной дуги,селезенка выступает на 7 см.АД 85/55мм.рт.ст.,ЧСС 132/мин,ЧД 28/мин.Неврологический статус не изменен.Физиологические отправления не нарушены.

Ребенок был направлен на госпитализацию в ОДБ

III. Анамнез жизни

Число беременностей и их исходы1, естественные роды

Родился 1 от береме6нности,на сроке гестации 40 недель

Течение родов стремительные

Заболевания матери во время беременности (первая, вторая половина беременности)отрицает

Состояние ребенка при рождении закричал сразу, к груди приложена через 12 часов. Физиологическая желтуха со 2х суток, умеренной интенсивности, сохранялась до 7 дней.

Масса тела новорожденного 3600 г

Длина тела новорожденного 50 см

Окружность головы при рождении 34 см

Окружность груди при рождении 33 см

Вакцинация против туберкулеза да

Привит от гепатита да

ВСКАРМЛИВАНИЕ:

До 1 года грудное

Прикорм с 5 мес, чем соки, фруктовое пюре

РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА:

Держит голову с 2 мес, сидит с 6 мес

Ходит с 11 мес, говорит с14 мес, прорезывание зубов с 6 мес, масса тела к году 11 кг , рост к году 70 см

Психофизическое развитие : у ребенка настроение ровное, спокойное, охотно вступает в контакт с окружающими. Сон спокойный глубокий, аппетит хороший. Моторные и психические функции соответствуют возрасту. менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и Брудзинского отсутствуют, мышечный тонус не изменен, парезов и параличей нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ

IV. Объективные данные при осмотре в приемнике

Дата 17.09.2012

Время поступления 10:10

Температура тела 36,6^°С

Частота пульса94 уд/мин

АД 95/65

ЧД25

Масса тела 16 кг

Длина тела 94 см

Состояние ребенка тяжелое, соответственно заболеванию. Ребенок вял.

Слизистая оболочка полости рта розовая, видимые слизистые влажные, язык чистый.

Кожные покровы бледные, сухие, без элементов сыпи.

Носовое свободное. В легких при аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет.

Сердце – тоны ясные, ритмичные, границы относительной тупости сердца в пределах возрастных особенностей.

Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см. Селезенка выступает на 8 см. Стул оформленный, без патологических примесей,1 раз /сутки. Мочеиспускание 5-6 раз в сутки, безболезненное.

Менингеальных симптомов и очаговых знаков нет.

Поиск по сайту: