ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Учебно-методическое пособие

Минск 2006

УДК 616.314-089.29(075.8)

ББК 56.6 я 73

О-70

Утверждено Научно-методическим советом университета
в качестве учебно-методического пособия 29.03.2006 г., протокол № 5

Авторы: С. А. Наумович, С. В. Ивашенко, А. И. Головко, П. А. Стожаров, А. Н. Горбачев

Рецензенты: доц. Н. М. Полонейчик; проф. Т. Н. Терехова

Ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов мостовидными протезами :
О-70 учеб.-метод. пособие / С. А. Наумович [и др.]. – Минск: БГМУ, 2006. – 28 с.

ISBN 985-462-589-3.

Изложены вопросы протезирования зубов мостовидными протезами. Необходимость издания данного пособия вызвана недостаточным освещением данного вопроса в различных литературных источниках. При его подготовке был использован опыт научной и практической работы сотрудников кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета.

Предназначено для студентов 3–5-х курсов стоматологического факультета, клинических ординаторов и врачей-стажеров.

УДК 616.314-089.29(075.8)

ББК 56.6 я 73

ISBN 985-462-589-3© Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2006

Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является одним из самых распространенных заболеваний: по данным Всемирной организации здравоохранения, ею страдают до 75 % населения в различных регионах земного шара.В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет от 40 до 75 % и встречается во всех возрастных группах пациентов.Частичная вторичная адентия непосредственным образом влияет на качество жизни пациента.

Она обусловливает нарушение, вплоть до полной утраты, жизненно важной функции организма — пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера.

Не менее серьезными являются последствия частичной вторичной адентии для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента; они, одновременно с изменениями внешности, вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут обусловить изменения психоэмоционального состояния, вплоть до нарушений психики. Частичная вторичная адентия является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких как феномен Попова–Годона, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и соответствующего болевого синдрома.

Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов при их частичном отсутствии (частичной вторичной адентии) обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка периодонта оставшихся зубов, развитие патологической стираемости, нарушения биомеханики зубочелюстной системы. Несвоевременное и/или некачественное лечение частичной вторичной адентии ведет к развитию таких заболеваний зубочелюстной системы, как болезни периодонта, в отдаленной перспективе — к полной утрате зубов, полной вторичной адентииобеих челюстей.

Частичную вторичную адентию следует отличать от первичной, при которой дефект зубного ряда развился вследствие отсутствия или гибели зачатков постоянных зубов.

Патологическое состояние, обусловленное нарушением непрерывности зубного ряда, т. е. отсутствием зубов в зубочелюстной системе называется частичной вторичной адентией, или дефектом зубного ряда.

Причинами частичной вторичной адентии могут быть:

1. Нарушения, возникающие при формировании зубочелюстной системы:

а) первичная частичная адентия, вызванная отсутствием зачатков зубов;

б) неправильное развитие зачатков зубов (ретенированные зубы).

2. Нарушения, связанные с потерей зубов в уже сформированной зубочелюстной системе и возникающие вследствие:

а) осложненного кариеса;

б) пародонтитов различной этиологии;

в) пародонтоза;

г) оперативных вмешательств по поводу остеомиелитов, новообразований;

д) травм различной этиологии;

е) удаления по ортодонтическим показаниям.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина характеризуется отсутствием одного или нескольких зубов при наличии одного или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичной вторичной адентии зависят от топографии дефектов и количества отсутствующих зубов и отличаются многообразием.

Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома, поэтому больные часто не ощущают дискомфорта и не обращаются к врачу.

Частичное отсутствие даже одного зуба в любой функционально ориентированной группе зубов может привести к развитию феномена Попова–Годона, прямого или отраженного травматических узлов, в результате чего развивается воспаление в десневом крае, патологические карманы, в первую очередь, в области зубов, ограничивающих дефект, и происходит деструкция костной ткани.

При отсутствии одного или нескольких фронтальных зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутствии боковых зубов отмечается «западение» мягких тканей щек, губ.

При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции.

Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонирующих пар зубов в каждой функционально ориентированной группе зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, нередко к развитию ангулярных хейлитов («заеды»), патологии височно-нижнечелюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородочной складкам, опущению углов рта.

Частичное отсутствие жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на плохое пережевывание пищи.

После утраты или удаления зубов происходит атрофия периодонтальных связок на соответствующих участках челюстей, при утрате более двух зубов постепенно развивается атрофия самих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением времени.

Частичная вторичная адентия является необратимым процессом. Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В клинической практике не выделяют частичное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей. Принципы классификации для них одинаковы.

Наибольшее распространение и практическое применение получила классификация частичной вторичной адентии (дефектов зубных рядов) по Кеннеди.

В данной классификации выделяются четыре класса дефектов:

1. Двусторонний дистально неограниченный (концевой).

2. Односторонний дистально неограниченный (концевой).

3. Односторонний дистально ограниченный (включенный).

4. Отсутствие передних зубов во фронтальном отделе (включенный).

Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кеннеди врач редко встречается с «чистыми» классами, гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов и/или сочетание дефектов различных классов и подклассов.

Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е. И. Гаврилова. В ней выделяются четыре группы дефектов:

1. Концевые односторонние и двусторонние.

2. Включенные (боковые — односторонние, двусторонние и передние).

3. Комбинированные.

4. Челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

В. Ю. Курляндский различает 3 основные нозологические группы поражения зубочелюстной системы:

1. Одиночные или множественные дефекты зубного ряда (рядов) при сохранении дистальных опор.

2. Одиночные или множественные дефекты зубного ряда (рядов) при утрате одной или обеих дистальных опор.

3. Интактные зубные ряды, одиночные или множественные дефекты в них на фоне поражения периодонта.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ

Диагностика частичной вторичной адентии производится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть:

– несанированные зубы;

– не удаленные корни под слизистой оболочкой;

– экзостозы;

– опухолеподобные заболевания;

– воспалительные процессы;

– заболевания и поражения слизистой оболочки полости рта.

При диагностике необходимо учитывать результаты клинического и рентгенологического исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их периодонтальный статус, а также общее и функциональное состояние зубочелюстной системы.

Основные принципы ортопедического лечения частичной вторичной адентии:

1. При планировании ортопедического лечения приоритетным должно быть сохранение оcтавшихся зубов.

2. Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки зрения перспектив состояния твердых тканей, пульпы, периапикальных тканей, периодонта. В зависимости от результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная или неудовлетворительная. Под опоры следует применять, в первую очередь, надежные зубы. Сохранение зуба в значительной мере зависит от его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также от соотношения трудоемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых для его сохранения и достижения результата.

3. Нельзя начинать протезирование без подготовительных мероприятий, если таковые необходимы.

4. Не каждый дефект зубного ряда требует протезирования. Протезирование до полной комплектности зубных рядов не является обязательным. Решающую роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента.

5. Ортопедические конструкции должны обеспечивать возможности оптимальной гигиены полости рта.

6. При изготовлении несъемных мостовидных протезов предпочтительными являются конструкции небольшой протяженности. Следует избегать конструкций большой протяженности, связывающих в единый блок несколько функционально ориентированных групп зубов. Расширение масштабов протезирования оправдано лишь тогда, когда это решение является единственной возможностью обеспечить оптимальное индивидуальное функционирование зубочелюстной системы.

7. Плохая гигиена полости рта пациента является относительным противопоказанием к несъемному протезированию.

8. Чем хуже пациент выполняет врачебные рекомендации и идет на сотрудничество с врачом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция.

Лечение больных с частичной вторичной адентией включает одновременное решение нескольких задач:

– восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;

– предупреждение развития патологических процессов и осложнений;

– повышение качества жизни пациентов; предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с отсутствием зубов.

Изготовление нового протеза не показано, если имеющийся протез еще функционален или его функцию можно восстановить (например, починка, перебазировка).

Изготовление протеза включает обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента уходу за протезом и полостью рта.

Стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического (с учетом топографии дефектов зубных рядов), физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента.

При выборе между одинаково эффективными видами протезов врач должен руководствоваться показателями экономичности. В случаях, когда невозможно немедленно начать и завершить в запланированные сроки лечение, показано применение временных протезов, в том числе съемных или несъемных иммедиат-протезов. Можно использовать только те материалы, инструменты, оборудование, системы (например, имплантационные), средства профилактики и лечения, которые допущены к применению Минздравом Республики Беларусь, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клиническим опытом. При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.

При планировании и проведении ортопедического лечения необходимо учитывать состояние здоровья, соматический статус, хронические заболевания пациента.

Важнейшим этапом лечения является подготовка зубочелюстной системы к протезированию.

Протезирование должно проводиться после следующих мероприятий:

– полной санации полости рта (следует обращать внимание на зубы с повышенной чувствительностью);

– проверки целесообразности сохранения зубов, пораженных кариесом и другими заболеваниями (рентгенологический и электроодонтометрический контроль), в том числе запломбированных, зубов с поражениями пародонта и
т. д., при планировании их в качестве опорных;

– пломбирования корней до верхушки депульпированных зубов (рентгенологический контроль);

– необходимого лечения при заболеваниях периодонта и слизистой оболочки полости рта;

– рентгенологического исследования при подозрении на патологические процессы в зубах и челюстных костях;

– удаления зубов и корней, не подлежащих сохранению.

Если на рентгеновском снимке обнаруживается патологический процесс, его следует устранить до изготовления постоянной ортопедической конструкции. Любое лечение в рамках устранения заболеваний полости рта, препятствующих постоянному протезированию, должно быть завершено полностью.

При невозможности полного устранения патологических процессов, в первую очередь, в периапикальных тканях, при протезировании должна учитываться возможность последующего хирургического вмешательства. В таких случаях необходим рентгенологический контроль не позже, чем через 9 месяцев.

Изготовление протеза на челюсть при частичной вторичной адентии включает: препарирование зубов, слепки (оттиски) с обеих челюстей, изготовление диагностических и рабочих моделей, определение центрального соотношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение, примерку, припасовку, установку, фиксацию, отдаленный контроль и коррекции.

При лечении частичного отсутствия зубов применяются несъемные мостовидные протезы, консольные несъемные протезы, одиночные коронки на зубы, частичные съемные пластиночные и бюгельные протезы.

Мостовидные протезы, как правило, показаны, если:

– отсутствует до 4 резцов, но жевательная функция обеспечена естественными зубами или уже имеющимися мостовидными протезами;

– в области боковых зубов на одной стороне челюсти отсутствует не более 3 зубов и зубной ряд можно восстановить с помощью мостовидного протеза с опорами с обеих сторон;

– мостовидный протез будет служить для фиксации съемного протеза.

Таким образом, мостовидные протезы изготавливаются с опорой на естественные зубы с двух сторон (за исключением консольных).

Мостовидные протезы не показаны:

– при недостаточной способности пародонта выдерживать нагрузку и таких общих соматических заболеваниях, которые неблагоприятно влияют на ткани пародонта;

– если рентгеновский снимок опорного зуба указывает на патологический процесс, который не удается купировать.

Выбор конструкции мостовидного протеза определяется:

1) величиной дефекта;

2) топографией дефекта;

3) состоянием опорных зубов;

4) состоянием зубов-антагонистов.

При замещении отсутствующих моляров тело мостовидного протеза следует изготавливать с широким промывом (около 2 мм), не прилегающим к слизистой оболочке. В других участках челюстей тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке (под телом мостовидного протеза должен свободно проходить кончик стоматологического зонда). Необходимо отметить, что понятие «касательная» промежуточная часть мостовидного протеза относится к визуальному впечатлению, на деле должно обеспечиваться расстояние между телом протеза и слизистой, достаточное для свободного промыва.

При применении цельнолитых металлокерамических и металлопластмассовых мостовидных протезов и коронок всегда проводится изготовление «гирлянды» с оральной стороны. Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны.

При частичном отсутствии зубов при невозможности изготовить несъемную мостовидную конструкцию, как правило, следует изготавливать цельнолитые бюгельные протезы. При этом необходимо учитывать состояние периодонтальных тканей и принципы гигиены.

По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка (дефекта зубного ряда) расширяются показания к применению съемных пластиночных протезов.

При частичном отсутствии зубов при невозможности перераспределения нагрузки на периодонт опорных зубов, как правило, показаны частичные съемные пластиночные протезы из пластмассы без сложных опорно-удерживающих элементов.

Применение комбинированных (сочетанных) протезов показано, если при использовании необходимых соединительных элементов и достаточном количестве сохранившихся опорных зубов можно добиться функционально более благоприятной фиксации и стабилизации, чем с помощью бюгельного протеза с кламмерной фиксацией или частичного съемного пластиночного протеза.

Такие соединительные элементы, как штанговые (балочные) системы, телескопические коронки и аттачмены, можно использовать только при условии равномерного распределения нагрузки на сохранившиеся опорные зубы.

Протезирование частичного отсутствия
зубов штампованно-паяными
мостовидными протезами

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ

Поиск по сайту: