Вследствие выраженного нарушения углеводного обмена применение глюкозы с энергетической целью при декомпенсированной форме ФПН нецелесообразно

Введение глюкозы при выраженной гипоксии плода приводит к значительному накоплению продуктов ПОЛ в его организме, развитию ацидоза и снижению утилизации кислорода тканями. Наличие гипергликемии у новорожденных, перенесших тяжелую гипоксию во время беременности, также свидетельствует в пользу ограничения введения глюкозы при явлениях декомпенсации.

В рамках метаболической терапии при ФПН заслуживает внимания применение актовегина, который представляет собой высокоочищенный депротеинизированный гемодериват из телячьей крови, содержащий низкомолекулярные пептиды и дериваты нуклеиновых кислот.

Актовегин не оказывает влияния на характер нормальной гемодинамики и показатели артериального давления.

Под влиянием актовегина улучшаются ФПК и внутриплацентарный кровоток; возрастает оксигенация крови, по-ступающей к плоду (за счет улучшения доставки кислорода и восстановления аэробного метаболизма в ткани плаценты); отмечается оптимизация темпов роста плода при ЗВУР (за счет увеличения ФПК, стимуляции процессов липолиза и белкового обмена); повышается устойчивость мозговой ткани к гипоксии (за счет активации метаболических процессов в головном мозге).

У беременных с артериальной гипертензией при гестозе и ЗВУР плода оптимальный терапевтический эффект дает сочетание метаболического действия актовегина с гипотензивными препаратами (верапамил 2,5 мг) и лекарственными средствами, оказывающими антиагрегантное и вазоактивное действие (трентал, агапурин, курантил).

При ФПН, сопровождающейся угрозой прерывания беременности, актовегин может быть использован в сочетании с препаратами, снижающими тонус миометрия (гинипрал 0,125— 0,250 мг 2—6 раз в день; сульфат магния 25% раствор — 10,0 мл), что предупреждает гипоксическое повреждение плода, оказывает положительное влияние на тонус матки, МПК и ФПК.

В качестве компонента метаболической терапии при ФПН с успехом может быть использован хофитол, представляющий собой лекарственный препарат растительного происхождения на основе сухого экстракта из листьев артишока полевого.

Хофитол обладает антиоксидантным и цитопротекторным действием, защищая клеточные мембраны от повреждающих факторов. Улучшает реологические свойства крови. Повышает клубочковую фильтрацию и восстанавливает выделительную функцию почек. Обладает гепатопротекторным действием. Улучшает детоксикационную функцию пече-ни и восстанавливает ее белково-синтетическую функцию. Нормализует липидный, белковый, азотистый и углеводный обмен. Повышает кислородтранспортную функцию крови. Под действием хофитола снижается артериальное давление, уменьшаются отеки и увеличивается диурез, улучшаются биохимические показатели, оптимизируется МПК и ФПК, улучшается состояние плода.

Препарат назначают по 5—10 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно. Проводят 5—10 инфузий через день с одновременным приемом 1—2 таблеток 3 раза в день в течение 3—4 нед.

Особенности родоразрешения.

Наличие неблагоприятных и усугубляющихся признаков ФПН, которые свидетельствуют о декомпенсации фетоплацентарного комплекса, сопровождающихся выраженной сочетанной редукцией МПК и ФПК, значительным нарушением реактивности сердечно-сосудистой системы плода и низким уровнем компенсаторно-приспособительных возможностей плода, служат показаниями для неотложного родоразрешения.

В этой ситуации наиболее предпочтительно кесарево сечение.

Опасность родоразрешения через естественные родовые пути в данном случае заключается в том, что в процессе родовой деятельности существенно снижаются МПК и ФПК на фоне уже имеющегося расстройства кровообращения, что может вызвать интранатальную смерть плода.

При необходимости досрочного родоразрешения при беременности до 32 нед предпочтительным является крайне бережное кесарево сечение. Ребенок в эти сроки чаще всего располагается косо, поперечно или в тазовом предлежании. Особенно осторожно следует выводить головку плода (опасность кровоизлияния в мозг).

При досрочном родоразрешении и недоношенной беременности с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома необходимо назначить глюкокортикостероиды. Следует подчеркнуть, что такая профилактика имеет смысл в сроки беременности 28—36 нед и может дать определенный эффект, если она продолжается не менее 2—3 дней.

Для проведения курса профилактической терапии применяют дексаметазон по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно 2—3 дня или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1-й день, 2 мг 3 раза в сутки на 2-й день, 2 мг 2 раза в сутки на 3-й день, или дексазон по 4 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 2 дней, либо преднизолон по 60 мг в сутки в течение 2 дней.

Если отсутствуют признаки декомпенсации фетоплацентарного комплекса, проводимая терапия эффективна и позволяет сложившая клиническая ситуация, то родоразрешение возможно через естественные родовые пути при соблюдении следующих условий:

• головное предлежание плода;

• полная соразмерность головки плода и таза матери;

• достаточная готовность организма к родам.

Для успешного начала и дальнейшего развития нормальной родовой деятельности одним из наиболее важных условий является наличие «зрелой» шейки матки.

Для подготовки организма к рода

ЗАДЕРЖКА РОСТА ПЛОДА. КЛАССИФИКАЦИЯ

Наиболее характерный признак хронической ФПН заключается в задержке внутриутробного развития (ЗВУР) плода,или, более стилистически точно -задержке роста плода (ЗРП). ЗРП - мультиэтиологическое и полипатогенетическое осложнение беременности, характеризующееся отставанием массо-ростовых показателей плода от нормативных для данного срока гестации. За пороговое значение данных показателей обычно принимается 10 перцентиль. ЗРП не возникает при компенсированной плацентарной недостаточности. Частота ЗРП варьирует в широких пределах от 3% до 35-38%.

В настоящее время выделены 3 основные группы факторов, приводящих к развитию ЗРП:

1) Материнские факторы риска:

- демографические: возраст 15-17 лет или более 30 лет, социально-экономический статус (проф.вредности, тяжёлый труд, курение, алкоголизм, наркомания, недостаточное питание);

- генетические особенности матери и отца;

- соматические заболевания матери;

- акушерско-гинекологические факторы;

- осложнения настоящей беременности.

2) Маточно-плацентарные факторы риска:

- инфаркты плаценты;

- отслойка плаценты;

- предлежание плаценты;

- плацентарный мозаицизм.

3) Плодовые факторы риска:

- генетические особенности плода;

- хромосомные аберрации;

- внутриутробные инфекции;

- пороки/аномалии развития плода

- многоплодная беременность

Классификация:

-Гипотрофический тип/ассиметричная форма: низкая масса тела при нормальной длине

-Гипопластический тип/симметричная форма: уменьшение и массы, и длины тела

-Диспластический тип/смешанная форма: непрпорциональное отставание всех фетометрических параметров от нормативных значений, с преимущественным отставанием длины конечностей и размеров живота, что приводит к значительному уменьшению массы тела и его длины.

В клинической практике принято считаеть, что I степени ЗРП соответствует отставание размеров плода на 1-2 недели от нормативных для срока гестации, II степени - на 2-3 недели, III степени - более 3 недель.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА. ПОКАЗАНИЯ К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ.

Диагностика ЗРП достаточно сложна и очень неоднозначна. Осложняет дело и тот факт, что более чем 50% случаев задержки роста плода не имеют очевидной причины. В связи с этим рутинный диагностический поиск зачастую получается расфокусированным и имеет низкую прогностическую ценность.

Итак, методы диагностики ЗРП следующие:

- пальпация живота;

- измерение высоты стояния дна матки (ВДМ), окружности живота;

- ультразвуковая фетометрия;

- допплерография;

- кардиотокография.

Пальпация живота и измерение высоты стояния дна матки являются низкочувствительными методами, но используются в повседневной практике врача-акушера-гинеколога как скрининговые, позволяющие заподозрить выраженную задержку роста плода.

Основным методом диагностики ЗРП является рутинная ультразвуковая фетометрия. Обязательный объём исследования в этом случае включает измерение:

- бипариетального размера головки плода;

- окружности головки плода;

- длину бедренной кости;

- окружность живота.

Полученные значения сопоставляют с нормативами для соответствующего срока беременности. В случае отставания одного или нескольких размеров используютрасширенную фетометрию, включающую:

- измерение лобно-затылочного размера;

- длины плечевой кости;

- вычисление цефалического индекса (ЛЗР/ОГ) (N=71-87%);

- вычисление ОГ/ОЖ - (N=114-131%);

- вычисление ДБ/ОЖ - (N=20-24).

Точность диагностики повышается, если УЗИ выполняется в динамике, что позволяет оценить темпы роста плода. Если темпы роста сохранены при одновременном несоответствии данных фетометрии гестационному сроку, то имеет смысл пересчитать сроки беременности на основании всех имеющихся данных (особенно данных УЗИ в сроке 11-14 недель).

При симметричной форме ЗРП нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока возникают рано, с 24-25 недель беременности. Плюс зачастую обнаруживаются пороки развития и хромосомные аберрации, что диктует обязательное комплексное эхографическое обследование.

Ассиметричная форма проявляется в третьем триместре. Для неё характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов брюшной полости плода, в частности печени, поэтому окружность живота при ассиметричной форме ЗРП отстаёт от нормативов в первую очередь, в то время как остальные фетометрические показатели долгое время находятся в пределах нормы.

Иногда отмечается и смешанная форма ЗРП, при которой имеет место непропорциональное отставание показателей фетометрии от нормальных значений.

Изменение количества околоплодных вод является одним из патогномоничных признаков ЗРП. Частота задержки роста при наличии маловодия составляет от 42 до 89%.

! Наличие нормального объёма околоплодных вод не исключает ЗРП, но вероятность этого осложнения в данном случае невелика.

!! Факт наличия маловодия диктует необходимость тщательной оценки анатомии плода, ведь снижение индекса околоплодных вод может быть связано с тяжёлыми врождёнными пороками развития плода и хромосомными аберрациями.

!!! При исключении пороков и хромосомной патологии у плода, маловодие наводит на мысль о имеющейся ФПН и говорит о возможном неблагоприятном прогнозе для здоровья и жизни плода.

Допплерометрия даёт важную информацию о протекании гемодинамических процессов в системе "мать-плацента-плод". Показатели кровотока у плода зависят от строения и тонуса сосудистой стенки и АД. Нарушения маточно-плацентарного и плодового кровотока играют главную роль в патогенезе ЗРП, в связи с чем допплерометрия необходима для комплексной оценки состояния плода при подозрении на ЗРП. Для качественной характеристики кровотока вычисляют следующие индексы сосудистого сопротивления (ИСС):

- систолодиастолическое отношение (СДО);

- индекс резистентности (ИР);

- пульсационный индекс (ПИ).

Для исследования чаще всего используются пупочные артерии и среднемозговая артерия плода. Для ЗРП характерен рост ИСС, в то время как в норме с увеличением срока беременности данные индексы достоверно снижаются.

При ЗРП на фоне ФПН снижается диастолическая скорость кровотока, что является отражением поражения микрососудов ворсин хориона. При усугубляющихся нарушениях диастолический кровоток в пупочной артерии может достигнуть нулевых значений, или даже стать ретроградным. Это КРИТИЧЕСКИЕ показатели кровотока. Такая ситуация возникает вследствие значительного повышения сосудистой резистентности плаценты при декомпенсированной ПН и зачастую сопровождается централизацией плодового кровообращения. Критические показатели не появляются внезапно, их развитие происходит постепенно. Их наличие говорит о значительном нарушении состояния плода, что приводит к неблагоприятным перинатальным исходам.

Помимо оценки кровотока в пупочных артериях у плодов с ЗРП необходимо проводить исследование сосудов головного мозга. При ФПН на первых порах реализуются защитные механизмы, позволяющие поддерживать доставку кислорода/питательных веществ к мозгу на должном уровне - эффект защиты мозга. При допплерометрии будет наблюдаться повышение диастолического компонента и уменьшение ИСС. Данный защитный механизм наблюдается через 2 недели после появления изменений в пупочных артериях. Однако, при нарастании тяжести ФПН исчерпываются и приспособительные возможности организма. Нарастает гипоксемия, возникает сердечная недостаточность (расширение сердца, нарушение внутрисердечной гемодинамики и трикуспидальная регургитация). Эти симптомы являются признаком декомпенсации и ухудшения прогноза для жизни и здоровья плода.

Допплерометрия кровотока в том числе и в маточных артериях позволяет классифицировать степени нарушения маточно-плацентарного кровотока:

- I степень: А-нарушение МПК при сохранении плодово-плацентарного кровотока. Б-нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранённом маточно-плацентарном кровотоке;

- II степень: одновременное нарушение кровотока в обоих бассейнах, не достигающее критических значений;

- III степень: отсутствие кровотока или ретроградный диастолический кровоток при сохранённом либо нарушенном МПК.

Кардиотокография является важным моментом в комплексной оценке состояния плода во время беременности и в родах. КТГ-наблюдение позволяет своевременно решать вопросы тактики ведения беременности и родоразрешения пациенток с ЗРП. Однако, следует отметить, что изменения сердечной деятельности плода только косвенно свидетельствуют о характере патологии фетоплацентарного комплекса и о степени компенсации нарушений.

КТГ - метод функциональной оценки состояния плода, основанный на регистрации его ЧСС и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия раздражителей, или активности самого плода.

Особенности КТГ при наличии ЗРП:

- снижение амплитуды мгновенных осцилляций;

- появление длительных спонтанных децелераций;

- уменьшение числа акцелераций и их амплитуды.

В целом, КТГ не является в чистом виде методом диагностики ЗРП, но позволяет объективно оценить функциональное состояние плода и степень выраженности нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода из-за хронической внутриутробной гипоксии.

ЛЕЧЕНИЕ

Многочисленными исследованиями показано, что эффективной терапии ЗРП не существует. Есть только возможность поддержать метаболические процессы на достаточном уровне и постараться избежать декомпенсации.

Направления терапии при ЗРП:

- оптимизация реологических и коагуляционных свойств крови;

- нормализация сосудистого тонуса и сократительной активности матки;

- интенсификация газообмена;

- предотвращение оксидативного стресса;

- улучшение метаболических и обменных процессов;

- обеспечение потребностей в витаминах и микроэлементах.

Как видно, терапия ЗРП сходна с терапией ФПН. (Подробнее см. главу Лечение ФПН)

Абсолютные показания к немедленному родоразрешению пациенток с ЗРП:

- повторяющиеся поздние децелерации, снижение вариабельности базального ритма менее 5 уд/мин, брадикардия+маловодие;

- изменение показателей кровотока в венозном протоке на 3 стандартных отклонения и более;

- нулевой диастолический компонент кровотока в пупочной артерии и в аорте плода;

- ретроградный кровоток в венозном протоке и/или пульсирующий кровоток в пупочной вене.

Поиск по сайту: