Структура и объем работы

Текст диссертации изложен на с., состоит из введения, двух частей, восьми глав, заключения, списка литературы ( источник, из них на иностранных языках) и приложений. В тексте содержится 29 таблиц и рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Введение содержит актуальность, объект, предмет, цель, задачи и гипотезы диссертационной работы, дана характеристика обследованных групп, раскрыты теоретико-методологические основания диссертационного исследования, показаны научная новизна и практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту.

Часть 1. «Теоретические аспекты посттравматического стресса» состоит из трех глав.

Глава «Аналитический обзор теоретико-методологических подходов к изучению посттравматического стресса» состоит из шести параграфов. В первом параграфе «Соотношение понятий стресса, травматического и посттравматического стресса» изложены теоретические подходы к пониманию и изучению стресса, травмы и посттравматического стресса, показывается современное состояние употребления этих терминов, их взаимосвязь и различия. В зарубежных исследованиях понятия “post-traumatic stress disorder”, “traumatic stress”, “post-traumatic stress” контекстуально зависимы, вне эмпирических работ часто используются как синонимы. В отечественных научных публикациях категория ПТСР получает все большее распространение, а в научно-популярных изданиях чаще используется понятия «травматический» и «посттравматический» стресс или просто «стресс. В работе обосновывается положение о том, что основой для определения самостоятельного содержания термина «посттравматический стресс» служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т.е. пережитого травматического стресса, одним из психологических последствий которого и является посттравматический стресс. Высокий уровень выраженности посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР и согласно с традицией отечественной клинической психологии представляет психологическую картину ПТСР.

Во втором параграфе «Краткая история изучения посттравматического стресса»описана логика развития и изучения посттравматического стресса, которая соотнесена с его феноменологией, описана континуальность психологических характеристик ПТС, среди которых эмоционально-личностная измененность относится к основным. Третий параграф посвящен «диагностическим критериям ПТСР в МКБ-10 и DSM-IY, приводятся литературные данные об их сравнении. В последнем параграфе представлены данные об эпидемиологии ПТСР и его коморбидности, раскрываются методологические принципы, определяющие общую логику работы.

Во второй главедиссертации «Теоретические модели посттравматического стресса» описаны известные в науке теоретические подходы к изучению и измерению травмы и ПТСР. Подчеркнув, что к настоящему времени не выработано единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР, автор проводит анализ существующих концепций ПТСР. Особое внимание уделено теоретическим направлениям, которые относятся к психологическим моделям (каждой из этих моделей посвящен отдельный параграф главы): психодинамическим, когнитивным и психосоциальным концепциям,(Жане, Фрейд, Юнг, Калшед, Janoff–Bulman, Лазарус, Бек и др) поскольку авторы этих моделей не ограничиваются рассмотрением этиологии, течения и лечения клинически определяемой симптоматики ПТСР, понимая, что главным последствием травматического воздействия является травматическое переживание, когнитивно-эмоциональные и личностные изменения. Основной акцент в этих моделях делается на феноменологии психической травмы, специфики защитных механизмов личности, стратегиях совладания, и влиянию внутренних и внешних факторов, вызывающих психическую травматизацию личности. Анализ психологических моделей развития травмы и ПТСР позволяет обосновать положение о том, что на психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представляют совокупность взаимосвязанных психологических характеристик (симптомокомплекс), входящую в семантическое поле понятия «посттравматический стресс» (ПТС).

В параграфе «Другие концепции ПТСР» рассмотрена "двухфакторная теория", основанная, во-первых, на классическом принципе условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по Павлову), а во-вторых, на теории поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Развитием этой концепции стала теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланга Р.

В пятом параграфе второй главы представлены «Биологические модели ПТСР»,базирующиесяна результатах нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет, которые с учетом психологических данных дали возможность создания комплексных моделей патогенеза ПТСР. Одной из таких моделей, была нейропсихологическая гипотеза Kolb, который показал, что в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна. Развитие исследовательских технологий, особенно техник ядерно-магнитного резонанса и позитронно-эмиссионной томографии дали возможность изучать проблемы биологической обусловленности развития ПТСР на новом уровне.

В масштабном исследовании Питман с соавт.(Pitman ,at.al.) изучались монозиготные близнецы, ветераны войны во Въетнаме, в котором показано, что выраженность психопатологических черт у ветеранов-близнецов с ПТСР, по крайней мере, в три раза выше, чем в группе ветеранов-близнецов без ПТСР. Близнецы с ПТСР показали также значимо более высокий уровень депрессивных расстройств, дистимии и панического расстройства. У них также отмечено большее количество пережитых в анамнезе травматических событий, т.е. они изначально имели более высокий риск возникновения ПТСР. Они также имели более высокий уровень алкогольной зависимости. Эти результаты поддерживают гипотезу о существовании наследственной предрасположенности к возникновению ПТСР. Получены данные о том, что вероятность развития ПТСР выше у тех людей, чьи родители сами переживали ПТСР (William,. True et al. том Solomon, Mikulincer, Fried,& Wosner). Показано, что у лиц с ПТСР наблюдается сниженный размер гиппокампа, что поддерживает гипотезу об отнесении этого параметра к числу предикторов развития с ПТСР (Shin, Krangel,. Macklin, Scott. Orr, Lasko, Pitman, et.al.,2004).

А. Мэркер - автор мультифакторной концепции в этиологии ПТС, выделяет три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР: факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность; защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий социоэкономический уровень. Согласно этой концепции, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению совладающих механизмов.

Параграф 6 «Психофизиологические исследования ПТСР». Одна из проблем, связанных с экспериментальным изучением ПТСР - исключительно субъективное проявление симптоматики расстройства, информация о котором может быть получена только на основании самоотчета пациента. Регистрация психофизиологических показателей делает возможным повышение валидности поставленного диагноза благодаря использованию объективной информации о состоянии пациента – в диссертации приводится анализ эмпирических работ с использованием психофизиологических методов исследования. (Kardiner Grinner & Spiegel Blanchard (1982) Pallmeyer et al. Malloy et. al., Pitman, Orr et.al., 1997).

В конце главы подводится итоги анализа литературных данных. Показано, что различные подходы, объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Обосновывается необходимость описания психологических аспектов посттравматического стресса на основе разрабатываемого автором диссертации интегративного подхода.

В третьей главе «Обзор эмпирических исследований посттравматического стресса», состоящей из семи параграфов проанализированы основные опубликованные эмпирические исследования: 1) ветеранов боевых действий (работы Figley ,Boulander, Card, 1987; Kulka, et al.,1988 Egendorf, A Lee, Lu, и др.). Показано, что основным фактором, приведшим к интенсификации исследований в этой области, стали многочисленные проблемы, связанные с социальной и психической дезадаптацией ветеранов Вьетнамской войны (Lee, Lu,1989; Egendorf et al., 1981; Boulander et al.,1986; Figley,1986; Kulka , et al). Эти работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР. В отечественной психологической науке интенсификация исследований посттравматических стрессовых нарушений вызвана прежде всего необходимостью оказания психологической и психотерапевтической помощи ветеранам боевых действий в Афганистане и Чеченской республике, а также лицам, работающим в условиях повышенной опасности (Маклако, Чермянин, Шустов, 1998; Литвинцев, Снедков, Резник, 2005., Знаков, 1990; Тарабрина, 1997); 2) исследованиям ПТСР после катастроф (Blosh; Silber, Perry,1956 Green et al.,1992; Allodi, 1985; Green, Derogatis, Lipman и Rickles,1992), показавшие наличие ПТСР у части жертв стихийных катастроф; 3) исследования ПТСР у жертв сексуального насилия, в которых подтвердилось предположение о том, что картина симптомов, появляющихся в результате насилия, также подходит для критериев ПТСР (Kilpatrick, Veronen, Best, 1985). Современные исследования показали, что жертвы изнасилований испытывают как кратковременные, так и долговременные психологические проблемы, такие как депрессия, страх и тревожность (Kilpatrick et al, 1985), психосоматические симптомы, сексуальная неудовлетворенность, навязчивые мысли, усугубление общей психопатологии. Дополнительное подтверждение ПТСР, как диагноза, применимого к жертвам изнасилований, было представлено исследованием (Amick-McMullan et al., 1989), в котором ПТСР среди изнасилованных диагностировалось в 28,6% случаев; 4) исследования посттравматического стресс у онкологических больных эмпирически подтвердившие возможность включения онкологических заболеваний в перечень травматических стрессоров, после чего угрожающие жизни болезни были включены в список потенциальных стрессоров, способных приводить к развитию ПТСР (Davidson et al, 1991; Coopman et al., 2002; Green et al., 1998). Угрожающие жизни заболевания, в том числе онкологические, отличаются от обычных травматических событий; их относят к т.н. «невидимым» стрессорам; "угроза", связанная с РМЖ, первоначально воспринимается как информация о том, что существует болезнь, которая может угрожать жизни. В этом смысле диагноз "рак" сходен с воздействием радиационной или токсической угрозы; его влияние определяется рациональным знанием человека об угрозе жизни. Механизм развития ПТСР при действии "невидимого" стресса отличается от аналогичного механизма в случае явно воспринимаемого, событийного стресса. Основное различие лежит в плоскости уровней восприятия и интериоризации травматического переживания. Восприятие и оценка возможных неблагоприятных последствий воздействия стрессогенных факторов базируются, с одной стороны, на рациональном знании об их наличии и, с другой стороны, на неосознаваемом или лишь частично осознаваемом эмоциональном переживании страха по поводу влияния этих факторов на жизнь и здоровье человека.

Другое отличие состоит в том, что опасное для жизни заболевание угрожает будущей жизни человека, в отличие от событийных видов травм, которые, как правило, являются событиями прошлого, запечатленными в памяти и влияющими на настоящее. Онкологическое заболевание представляет для пациентов не только угрозу жизни, но и пролонгированную угрозу качеству жизни, поскольку для многих оно становится хроническим. Соответственно, специфические симптомы ПТСР – навязчивые мысли о травматическом событии могут не быть воспроизведением актуальных событий, таких как диагностирование рака или воздействие токсичного лечения, но более ориентированы на будущее;

Другие аспекты лечения онкологических заболеваний могут выступать в качестве событийного стресса – операция, прохождение постоперационной терапии – и являться дополнительным или самостоятельным источником стрессового воздействия. 5) исследования стресса радиационной угрозы и его последствий, которые представлены, в основном, результатами изучения медико-психологических последствийучастия в ликвидационных работах на Чернобыльской АЭС (Александровский c соавт.1991; Антонов ,1987; Малова , 1998; Ушаков, Карпов, Моляко, 1992). Пребывание человека в аварийной зоне, в которой существует угроза радиационного поражения и где человек подвергается реальной опасности утратить здоровье или жизнь служит основанием для включения такого рода ситуаций в перечень травматических, т.е. способных вызывать ПТСР. Вопрос о том, возможно ли развитие ПТСР у людей, перенесших стресс радиационной угрозы, остается до сих пор дискуссионным. Большое внимание в отечественных работах уделяется анализу нервно-психических и психоневрологических расстройств (Краснов с соавт.,1993). Имеются результаты клинического и компьютерно-томографического исследования головного мозга (Холодов с соавт.,1992), нейропсихологического анализа последствий облучения мозга после Чернобыльской аварии (Хомская, 1992).

В значительно меньшей степени исследователями затронуты психологические последствия пребывания людей в зоне повышенной радиационной опасности, характер и влияние эмоциональных переживаний на их внутреннее благополучие после возвращения домой. Однако в некоторых работах авторы отмечают, что наблюдаемые ими нервно-психические и психосоматические расстройства нельзя непосредственно и исключительно связывать с воздействием ионизирующей радиации (Краснов с соавт., 1993). Посттравматические синдромы были описаны у жертв радиационного облучения во время аварии на американской АЭС “Three Mile Island» (Dew & Bromet, 1993); в Гайане (Collins & de Carvalho, 1993; Davidson , Baum ,1986), а также у тех американских ветеранов Второй Мировой войны, которые были свидетелями испытаний ядерного оружия (Horowitz et al.,1979). В работе Коллинса и Карвалахо (Collins, de Carvalho, 1993) показано, что стресс, связанный с предполагаемым фактом ионизирующего радиационного облучения, имеет ту же интенсивность, что и стресс, полученный в результате реально пережитого факта радиационного облучения. Л. Вейс (Weisaeth L.) установил, что в Норвегии среди населения, подвергнувшихся воздействию аварии на ЧАЭС, от 1 до 3% страдает ПТСР. Исследования населения загрязненных территорий показали наличие ПТСР у 8,2% жителей этих регионов (Румянцева с соавт. 1997). Кроме того, к числу «невидимых» стрессоров, помимо стресса радиационной угрозы относятся также угрозы химического и биологического поражения. Психологические механизмы развития постстрессовых состояний при таких воздействиях сходны. Эти механизмы изучены крайне недостаточны, однако то, что эти состояния возможно диагностировать уже имеет несомненное практическое значение для разработки профилактических, лечебных и реабилитационных мер; 6) исследования суицидального поведения и ПТСР.Актуальность изучения взаимосвязи между признаками ПТСР и суицидальным поведением обусловлена прежде всего статистикой суицидов среди лиц, подвергшихся травматическому воздействию (Kramer, Lindy, Green, Grace & Leonardo,1994; Bentler, Bonnet, 1980; Mc Farlane,1996; Ferrada-Noli, Martin, Spiro; Solursh,1989; Farberow, Kang, Bullman, 1990). Показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в 8 раз чаще по сравнению с контрольной группой (Kilpatrick, Best & Veronen, 1985). Обнаружено, что 57% лиц, побывавших в японском плену во время Второй Мировой Войны (ВМВ), испытывали суицидальные мысли, а 7% находившихся в немецком плену, пытались совершить суициды (Miller, Martin, Spiro, 1989). Сомасандерем (Somasundaram,1993) отмечал, что суицидальные мысли встречаются у 38% из группы ветеранов в160 человек. С момента окончания боевых действий и по 1990 год покончили жизнь самоубийством более 50 тысяч ветеранов войны во Вьетнаме. В ретроспективных исследованиях Фарбероу с соавт. (Farberow, Kang. & Bullman, 1990) обнаружено, что наличие симптомов ПТСР было значительно выше среди вьетнамских ветеранов, совершивших суициды, чем среди ветеранов, погибших в автокатастрофах. Изучение смертности с 1986 по 1994 гг. 320 890 тыс. молодых людей в возрасте около 18 лет показало, что смертность от суицида среди ветеранов в два раза превысила аналогичную причину смерти среди их невоевавших сверстников (Kaplan at all,2007). Наибольший риск суицида наблюдался среди белых ветеранов, имеющих 12-летнее образование и имеющих ограничения социального функционирования из-за болезней, в том числе и психиатрических; 7) исследования террористическй угрозы и ее последствий становятся одной из остро актуальных в современной психологической науке, что обусловлено растущими масштабами террористической активности и характером ее проявлений. (Соснин, 1995; Кекелидзе, 2002; Ольшанский, 2002; Моксина, 2003; Панарин, 2003; Дуканов, 2004; Коханов, 2004; Тарабрина, 2004, 2005; Ястребов, 2004; Онищенко, 2005; Портнова, 2005; Вельтищев, 2005;Кольцова, 2006; Краснов, 2006; Slovic, Schuster, North, Shore J.H., Tatum E.L., Volhner N.W., Mac Gregor F. Roetzer L.M., Walch S.E.) Представленные в литературе результаты исследований переживания терактов обеспечивают довольно согласованные данные о широкой распространенности ПТСР (Galea, 2002; Grieger, Fullerton, & Ursano., 2003) и его отдельных симптомов (Schuster et.al.,2001) как психологических реакций на данный тип травматического события.North C.S. с соавторами (1999 г.) провели анализ литературных данных по частоте развития ПТСР после различных травматических событий и обнаружили, что террористический акт является наиболее серьезной угрозой психическому здоровью населения по сравнению с природными катастрофами (North et al., 1999).

Большинство исследований посвящено психологическим и психиатрическим последствиям террористических актов у непосредственных жертв терактов и их близких (Идрисов, Краснов, 2004; Галкин, 2004; Гаспарян, 2005; Насрулаев, Шапкин, Пушкин, Кекелидзе, 2002). Тогда как, специфическим особенностям восприятия террористической угрозы косвенными жертвами (то есть теми, кто стал свидетелем терактов посредством СМИ) уделяется мало внимания (Тарабрина, 2004; Ястребов, 2004Быховец, Тарабрина , 2005). В работе обосновывается необходимость введения термина "террористическая угроза" в контекст изучения психологических последствий воздействия на человека террористических актов. 8) изучение посттравматического стресса у детей также может быть отнесено к наиболее острым проблемам современности, т.к. специалисты обращают внимание на то, что дети оказываются особенно уязвимыми к психотравмирующему воздействию стрессоров высокой интенсивности.

Определение наличия посттравматического стресса у детей чрезвычайно сложно, так как дети далеко не всегда могут вербализовать свои чувства, связанные с травмой, особенно если травматизация произошла в раннем возрасте. Выявление травматического опыта может быть осложнено также проявлениями диссоциации или внушенным ребенку чувством вины или стыда (особенно это характерно для ситуаций насилия). Поэтому отдельной актуальной проблемой в диагностике посттравматического стресса является разработка таких методов диагностики, которые позволили бы выявлять его даже при отрицании ребенком самого факта травмы. В работе представлена краткая история развития представлений о психологической травме у детей. Показано, что в процессе становления понятия «травматический опыт», понимания природы и психологических последствий детской травмы можно выделить четыре периода: Первый -эмпирический (вторая половина XIX века до 30–х годов ХХ века). (Benedek, 1995); Второй период связан со Второй Мировой Войной (тридцатые – сороковые годы этого столетия) и называется аларм – период, когда были описаны многие симптомы, которые позднее легли в основу современных концепций посттравматических реакций.

Третий период - период синтеза начался в 50-х годах и закончился в 1980. Он был посвящен более критическому рассмотрению, корректированию и подведению итогов предыдущей стадии. Началом четвертой стадии, продолжающейся до настоящего времени, стало выделение совокупности признаков посттравматического стресса и включение посттравматического стрессового расстройства в американский классификатор психических расстройств DSM-III в 1980 году.

Психологическая работа с виктимизированными детьми с применением модели ПТСР имеет большой потенциал для обеспечения помощи пострадавшим. Исследования, базирующиеся на модели ПТСР, демонстрируют, что сама травматическая природа события является первичным этиологическим показателем, стоящим за проблемами человека. Кроме того, методы терапии посттравматического стресса могут эффективно использоваться при работе с детьми, перенесшими психологическую травму различного характера. Проведенный анализ теоретических и эмпирических работ позволил автору сформулировать гипотезы настоящего диссертационного исследования.

Вторая часть диссертации «Эмпирические исследование посттравматического стресса»состоит из четырех глав. В главе 4 описаны программа исследования и методы, использованные в работе.

В первом параграфе пятой главы «Результаты эмпирического исследования в группах лиц, переживших травматический стресс -"травмированные" представлены результаты комплексного психологического и психофизиологического исследования ветеранов войны в Афганистане, которое проводилось в рамках российско-американского проекта, показавшее, что основные параметры психологического состояния ветеранов в целом аналогичны опубликованным другими исследователями, и в первую очередь, в США. Было обследовано 123 ветерана, комплексом методик: SCID; CAPS; IOES-R;MS; MMPI; STAI; BDI; SCL-90-R. У 17% афганских ветеранов из обследованной выборки наблюдается состояние, классифицируемое как ПТСР (что согласуется с данными, имеющимися в психологической литературе). При этом группу ветеранов с ПТСР характеризует достоверно более высокие уровни тревожности, депрессии и общей психопатологической симптоматики, а также высокий уровень алкогольной зависимости (66.7%). Наряду с клинико-психологическим изучением участников войны в Афганистане проводилось их психофизиологическое обследование. На каждого испытуемого был получен комплекс психофизиологических показателей, включающих характеристики ЧСС, КГР и ЭМГ, регистрация которых осуществлялась в процессе воспроизведения испытуемыми в воображении их личного травматического опыта по специально разработанной для изучения психофизиологической реактивности при ПТСР методике "IMAGERY". Сравнительный анализ изменения психофизиологических параметров у ветеранов войны в Афганистане в процессе воспроизведения в воображении индивидуального боевого травматического опыта показал, что значимые различия между группами с ПТСР и без него, характерные для ПТСР особенности психофизиологической реактивности, наиболее выражены именно у испытуемых с высокой интенсивностью проявления клинической симптоматики расстройства.

Комплексное клинико-психологическое обследование ликвидаторов аварии на ЧАЭС, описанное во втором параграфе главы, дало возможность получить информацию о развитии ПТСР у жертв радиационного стресса.

Как показало обследование ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС (n=138, комплекс методик состоял из: SCID; CAPS; IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R; MMPI), пребывание в ситуации, связанной с возможностью сильного радиационного облучения, с имеющимся и ожидаемым впоследствии ухудшением состояния здоровья, вызвало у значительной части ликвидаторов психическое состояние, которое, в соответствии с критериями ДСМ-3-Р, классифицируется как ПТСР. Частота встречаемости ПТСР среди ликвидаторов (19,7% всех обследованных) соответствует частоте возникновения посттравматического стресса у жертв других травматических ситуаций.

Установлено, что переживание стресса радиационной угрозы в зоне аварии сопровождалось интенсивными отрицательными эмоциями. При этом уровень осознания травматичности действия угрозы радиационного поражения, опосредован индивидуально-личностными особенностями. Психологическое содержание симптоматики ПТСР у ликвидаторов специфично: у них наблюдается высокий процент симптомов физиологической возбудимости, а семантика симптомов, по большей части, связана с будущей жизнью. У них также наблюдается более высокий уровень тревоги и депрессии. Наличие таких симптомов, как нарушения сна, потеря аппетита, снижение сексуального влечения, раздражительность свидетельствуют об их тяжелом эмоциональном состоянии. У ликвидаторов, прошедших клинико-психологическое обследование, выявлены высокие уровни астено-невротических нарушений, вегето-сосудистой дистонии, гипертонической болезни, что соответствует общепринятому регистру психосоматических расстройств, и позволяет предположить психогенный характер заболеваний как результат переживания хронического стресса, каким для многих стала чернобыльская катастрофа. Можно предполагать, что более интенсивное переживание стресса радиационной угрозы ведет не только к генезу ПТСР, но и корреспондирует с более высоким уровнем психосоматизации.

Далее представлены результаты изучение феномена укороченной жизненной перспективы, которое возникает как одно из последствий переживания психотравмирующей ситуации и относится к числу симптомов ПТСР. Исследование изменения чувства жизненной перспективы проводилось на материале травм разной этиологии: военной и радиационного стресса (сравнивались группы, описанные выше). Показано, что независимо от вида травмы, значения симптома укороченного будущего для случаев ПТСР существенно выше, чем значения этого симптома для случаев без диагноза ПТСР. Кроме того, данные для симптома укороченного будущего положительно и значимо коррелируют с данными психопатологической симптоматики для ПТСР (CAPS и MS), т.е. этот симптом тем чаще встречается, чем выше значения посттравматической симптоматики. Изучение различных аспектов жизненной перспективы: когнитивного, эмоционального, целеполагающего показало, что наличие психической травмы в анамнезе влияет как на эмоциональное отношение к будущему, так и на способность индивида планировать его.

Обнаружено, что в случае военной травмы (ветераны войны в Афганистане) наиболее измененным оказывается эмоциональный компонент восприятия будущей перспективы. Ветераны с ПТСР испытывают острое чувство неопределенности, дискомфорта, разочарования, однако сохраняют надежды и способность представлять и планировать свое будущее. У ликвидаторов аварии на ЧАЭС изменены, как эмоциональный, так и когнитивный компоненты. Планирование будущего, независимо от степени травматизации, включает возможную травму в дальнейшем, связанную с угрозой здоровью или жизни и вызывает сильную эмоциональную реакцию: чувства безнадежности, одиночества, несчастья.

В параграфе 4 описаны результаты эмпирического исследования группы беженцев беженцев из зон локальных военных конфликтов (n=60, возраст от 18 до 66 лет). Методический комплекс состоял из следующих методик: MS; IOES-R; STAI; BDI; SCL-90-R; опросника тяжести травматического опыта для вынужденных переселенцев (Trauma Exposure Questionnaire (Refugees) Carlson & Rosser-Hogan, 1993); Для диагностики ПТСР использовали CAPS, по результатам которого выборка была разделена на группы ПТСР (n=7, 12%) и “норма» (n=53). У 7 человек был диагностирован ПТСР, что подтверждает результаты аналогичных зарубежных исследований, показавших отнесенность факта вынужденной миграции к числу травматических. Сравнительный анализ психометрических профилей показал достоверные различия по всем показателям. В 5-м параграфе, посвященном изучению взаимосвязей посттравматического стресса и онкологических заболеваний, изложены результаты комплексного междисциплинарного исследования больных раком молочной железы (РМЖ), которое проводилось на базе кафедры онкологии и лучевой терапии МГМСУ, в котором изучались параметры и выраженность признаков посттравматического стресса n=75; комплекс методик состоял из: CAPS;IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R ;LEQ; WAS). Получено подтверждение того, что заболевание раком является травматическим стрессором для обследованной группы женщин: «рак молочной железы» представляет угрозу жизни и физической целостности, реакция на диагноз РМЖ у некоторой части больных женщин включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.У 41,3 % больных РМЖ присутствовали отдельные признаки ПТС и у 24 % дистресс достигал уровня, соответствующего клинической картине ПТСР (группа «ПТСР»). Уровень выраженности показателей, соответствующих психопатологическим симптомам, у больных РМЖ сопряжен с интенсивностью признаков ПТС.

Выделены специфические паттерны психопатологических характеристик, присущих пациентам с различной степенью выраженности признаков посттравматического стресса. Группы «ПТСР» и «Частичное ПТСР» характеризуются комплексом, состоящим из показателей враждебности, фобической тревожности и паранойяльности. В то же время группу «ПТСР» характеризует значимо более высокий уровень симптомов соматизации, обсессивности-компульсивности, депрессии и психотизма по сравнению с двумя другими группами больных, что говорит о более негативных психологических последствиях переживаемого стресса.

Выраженность признаков ПТС у больных РМЖ сопряжена с определенными содержательными характеристиками личности – базисными убеждениями, формирующимися из опыта взаимодействия с окружающим миром и опосредующих восприятие происходящих событий. К характеристикам, взаимосвязанным с высокой интенсивностью признаков ПТС относятся негативные базисные убеждения о ценности и значимости собственного «Я», своей удачливости и способности контролировать ситуацию, а также негативное убеждение о доброжелательности окружающего мира. Уровень образования отрицательно взаимосвязан с интенсивностью параметров посттравматического стресса, что предположительно влияет на процессы совладания, реализуемые больными РМЖ для преодоления психотравмирующих событий.

Параграф 6 - роль психосоциальных стрессоров в этиологии РМЖ. Перечень психосоциальных стрессов включал стрессы, пережитые больными на протяжении жизни, в который входили те из них, которые обладают наиболее интенсивным психотравмирующим воздействием. Обнаружено, что количество и субъективная оценка интенсивности влияния на человека жизненных стрессов значимо взаимосвязаны с уровнем признаков посттравматических реакций. Кроме того, показатель влияния на индивида пережитых в течение жизни травмирующих событий взаимосвязан с уровнем личностной тревожности.

Установлены взаимосвязи признаков ПТС и психопатологических симптомов: депрессии, тревожности и психотизма: чем больше травмирующих ситуаций переживали больные РМЖ в течение жизни, чем более высоко они оценивали их влияние, тем более выраженная психопатологическая и посттравматическая симптоматика появляется при реагировании на текущий стресс – заболевание РМЖ.

Проведено сравнение здоровых женщин и больных РМЖ. Вышеописанная клиническая группа сравнивалась с группой здоровых женщин (n=61). Результаты показали, что количество катастроф и общих травм, степень их влияния и индекс травматичности заметно больше в группе женщин с РМЖ (р<0.001). Женщины с РМЖ в прошлом чаще, чем здоровые, подвергались опасности радиоактивного заражения, становились свидетелями гибели других людей, переживали смерть близких людей (в том числе, собственных детей и внуков). Такие события, как развод родителей, развод с мужем, серьезная экономическая нужда, лишения, оскорбления, сильные эмоциональные нарушения у близкого человека, аборты и проблемы с детьми составляют среди больных РМЖ-23.4%, в группе здоровых – 16,2%. В группе женщин больных РМЖ на протяжение жизни до заболевания существенно больше абортов и невыношенной беременности . Дети женщин с диагнозом РМЖ чаще страдали наркоманией, алкоголизмом, были в тюремном заключении. Тяжелые заболевания, родовые и медицинские травмы также чаще отмечаются у детей женщин с РМЖ: 2,2 % и 0,4 % у здоровых. У 16 женщин с РМЖ произошло такое событие, как смерть сына или дочери. Как правило, это трагическое событие было следствием автокатастрофы, либо жестокого избиения. В контрольной группе такие события, как смерть ребенка, назвали всего 4 женщины.

Таким образом, показано наличие серьезных аргументов в пользу влияния таких психосоциальных стрессоров как природные катастрофы, смерть близких людей, несчастные случаи на развитие онкологических заболеваний. Можно также констатировать, что стрессы, связанные с деторождением и переживаниями угрозы для жизни детей или их смертью, относятся к числу факторов, ведущих к развитию РМЖ у женщин. Интенсивные посттравматические реакции, которые наличествовали у 24 % женщин, больных РМЖ, отягощают течение онкологического заболевания и оказывают негативное воздействие на иммунный статус пациентов, что увеличивает риск рецидива заболевания. Поэтому одной из мишеней психотерапевтической помощи этим больным должна проработка и осмысление прошлых жизненных стрессов и обучение более эффективному совладанию с актуальными стрессами, в том числе и возникающими в связи с заболеванием.

Параграф 7 посвящен результатам эмпирического изучения террористической угрозы. Переживание террористической угрозы, которое формируется в основном под воздействием информации о террористических актах в СМИ и других средствах коммуникации, сопряжено с высоким уровнем признаков ПТС, что позволяет относить феномен террористической угрозы к числу травматических стрессоров.

В исследовании проверялась гипотеза о том, что у уязвимой части населения (тревожные, эмоционально-неустойчивые, внушаемые люди) под воздействием прямых теле- и аудиотрансляций, освещающих теракты, может возникнуть специфический эмоционально-когнитивный комплекс - переживание ТУ, который сопряжен с признаками посттравматического стресса (ПТС). Выборка испытуемых (n=494) состояла из трех групп: 1-ая группа обследована в Москве, n=288; 2-ая группа - жители Чеченской Республики, n=73; 3-я группа - респонденты Забайкалья, n=131. С помощью методики свободных ассоциаций данных получен перечень наиболее часто используемых слов для определения ТА: на первом месте наиболее часто используемым оказалось слово «страх» (264 чел.), на втором – «СМЕРТЬ» (224 чел.), на третьем – «ВЗРЫВ» (129 чел.). Показано, что семантическое пространство образа «террористического акта» содержит следующие ((эмоционально-негативные) определения: страх, смерть, взрыв, боль, убийство, беда, кровь, слезы, жертвы. Сравнение результатов по трем регионам показывает: доминирующими в представлении о теракте жителей Москвы были слова СТРАХ, для жителей ЧР – УБИЙСТВО и СМЕРТЬ, В группе респондентов Забайкалья не было выявлено ассоциативных слов, которые объедини ли бы всех людей. Для оценки интенсивности переживания ТУ был разработан и апробирован опросника, состоящий из 50 утверждений. Для выявления связи уровня ТУ и параметров ПТС использовались методики: MШ, методика тревожности Спилбергера, SCL- 90- R, опросник жизненных событий (LEQ). Показано, что переживание террористической угрозы сопряжено с негативными эмоциями, высоким уровнем тревоги, повышенной бдительностью, снижением адаптационных возможностей поведения, соматическим дискомфортом, с вегетативными проявлениями и т.д. Эмоционально нестабильные, интровертированные индивиды, склонные к переживанию отрицательных эмоций, страдающие от различных проявлений психопатологической симптоматики, в большей степени подвержены интенсивному переживанию угрозы теракта. Переживание угрозы теракта не зависит ни от пола, ни от возраста респондентов, т.е. как мужчины, так женщины разного возраста подвержены переживанию террористической угрозы. Возникновение интенсивных переживаний ТУ сопряжено с близостью проживания к местам произошедших терактов. Жители ЧР в большей степени, чем жители Забайкалья и Москвы, переживают угрозу терактов.

В шестой главе представлены «Результаты эмпирического исследования лиц, профессиональная деятельность которых связана с чрезвычайными (экстремальными) ситуациями - группам «риска». Это, прежде всего, пожарные, спасатели, врачи, кинологи и т.д. которые чаще других подвержены воздействию травматических стрессоров. Так, спасатели, работая в зонах массовых разрушений, вызванных природными и техногенными катастрофами и оказывая помощь пострадавшим, первыми сталкиваются с их страданиями, им приходится иметь дело с телами погибших. Пожарные также попадают в аналогичные ситуации, и даже эпизодическое переживание стресса высокой интенсивности может увеличить риск возникновения ПТСР. Совместно с Всероссийским институтом противопожарной обороны впервые в отечественной психологии были проведены исследования, направленные на определение особенностей и степени выраженности постстрессовых состояний у профессиональных пожарных. Обследована группа личного состава пожарных частей (135 пожарных, комплекс методик состоял из: IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R). К основным результатам относится установление у части обследованных признаков ПТСР и схожести их уровней у пожарных, сотрудников других служб ОВД и спасателей. Уровень взаимосвязи событий, пережитых пожарными, с дезадаптивными состояниями выше в выборке, состоящей из лиц, испытавших сочетанное воздействие психически и физически травмирующих ситуаций. Полученные результаты исследований дают возможность осуществлять гибкий подход при выявлении риска стрессовых расстройств у пожарных и разработать различные варианты методического комплекса, а также систему критериев отнесения обследуемых к группам риска дезадаптивных состояний. Выделены 4 группы, к которым могут быть отнесены обследованные, отличающиеся как травматическим профессиональным опытом, так и симптоматикой ПТСР и других психических нарушений. Установлена возможность и разработан механизм распознавания риска стрессовых расстройств (разделения на две группы, отличающиеся степенью риска) по показателям “психологических защит”. Результаты легли в основу методических рекомендаций для практических психологов противопожарной службы.

В первом параграфе описаныпсихологические особенности посттравматического стресса у спасателей.Основной целью исследования было изучение степени выраженности посттравматического стресса у профессиональных спасателей в связи с рядом личностных факторов – таких как личностная тревожность, защитные механизмы, локус контроля, диссоциация, депрессивные реакции, нейротизм, экстраверсия.

В исследовании принимали участие спасатели, работающие в Центральном Аэромобильном отряде (n=47, комплекс методик состоял из: MS; STAI; BDI; SCL-90-R; EPI; LSI; УСК). На основании двух методов, измеряющих стрессовые реакции на травматический опыт (Миссисипской шкалы и шкалы оценки воздействия травматического события) была проведена кластеризация выборки. Вся выборка разделилась на два кластера, отличающихся по уровню реакции на травматический стресс (p< 0.001). При помощи U-критерия Манн-Уитни были проанализированы различия в значениях показателей методов для двух групп. Наиболее значимыми (p<0.001) являются различия следующих шкал: МШ, все три субшкалы и общий суммарный балл ШОВТС, а также шкала нейротизма личностного опросника Айзенка. Различия показателей между двумя группами таких методов и шкал как: шкала диссоциации (DES), шкалы опросника личностных защит: регрессия и замещение, шкала лжи личностного опросника Айзенка, шкалы общей интернальности , интернальности в области достижений и интернальности в области семейных отношений опросника УСК, личностная тревожность, когнитивно-аффективная шкала и общий суммарный балл опросника депрессивности Бека, оказались значимыми на уровне p<0.01. Испытуемые, вошедшие в первый кластер намного больше подвержены диссоциативным реакциям, чаще используют защитные механизмы регрессии и замещения, более экстернальны во всех областях, более тревожны и уровень депрессивности у них выше. При этом, показатели шкалы лжи свидетельствуют о том, что они были более откровенны, заполняя опросник Айзенка. При р<0.05 значимыми являются отличия между показателями шкалы отрицания опросника личностных защит и шкалы соматизации опросника депрессивности Бека. Испытуемые кластера 1 реже используют отрицание как защитный механизм. Показатель по шкале соматизации BDI у них выше.

Отрицательные корреляционные связи шкал интернальности с показателями методов, составляющих некоторый симптомокомлекс «психологического неблагополучия», говорят о том, что внешний локус контроля тоже вносит свой вклад в формирование стрессовых реакций. Кроме того, выявилась значимая корреляционная связь между возрастом и такими защитными механизмами как интеллектуализация и реактивное образование. Это согласуется с тем, что эти защитные механизмы связываются с более высокими уровнями психической регуляции и в ходе онтогенеза формируются и развиваются наиболее поздно.

Второй параграф– психологические аспекты посттравматических стрессовых нарушений у сотрудников органов внутренних дел, принимавших участие в боевых операциях.