Исследование сердечно-сосудистой системы (межприступный период)

При осмотре, пальпации и перкуссии сердца у многих больных ИБС, особенно при сопутствующей АГ, выявляется смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево, обусловленное умеренным расширением полости ЛЖ. Нередко границы сердца бывают не изменены.

Аускультация сердца в межприступный период в большинстве случаев обнаруживает небольшое ослабление или приглушенность I тона, что объясняется уменьшением скорости сокращения ЛЖ в период изоволюмического сокращения и преобладанием низкочастотных составляющих I тона. Уменьшение скорости сокращения может быть связано не только с наличием систолической дисфункции ЛЖ, но и с его компенсаторной гипертрофией, фиброзными изменениями стенки желудочка и в некоторых случаях — с наличием зон гибернирующего или “оглушенного” миокарда.

Следует обращать внимание на наличие акцента II тона во II межреберье справа от грудины, что очень часто выявляется у больных атеросклерозом грудной аорты даже на фоне нормального уровня АД. В этих случаях акцент II тона свидетельствует об уплотнении стенок аорты и створок аортального клапана, закономерно наблюдающихся при атеросклерозе.

Артериальный пульс и АД. При исследовании периферических артерий может обнаруживаться их извитость и уплотнение. Уровень АД нередко повышен, хотя в других случаях давление может быть и не изменено.

Исследование во время приступа стенокардии

Во время приступа стенокардии больные, как правило, неподвижны. Если боль возникла во время ходьбы, больные останавливаются на несколько минут. Если болевой приступ развился ночью, больные садятся в постели. Такое положение способствует некоторому уменьшению венозного притока крови к сердцу и снижению потребности миокарда в кислороде. Нередко во время приступа ангинозной боли отмечается испуганное или страдальческое выражение лица, бледность кожных покровов. Артериальное давление иногда повышается, но может оставаться нормальным. В тяжелых случаях наблюдается тахикардия или, наоборот, замедление пульса.

При аускультации сердца нередко выявляется значительное приглушение тонов, что отражает кратковременное снижение сократимости миокарда и замедление сокращения ЛЖ, вызванное формированием в сердечной мышце очага ишемии. После купирования приступа громкость I тона довольно быстро восстанавливается до исходного уровня.

При тяжелом приступе стенокардии может выслушиваться патологический IV тон сердца (пресистолический галоп), что указывает на значительное увеличение ригидности ишемизированного миокарда ЛЖ (рис. 5.18). Если во время приступа усугубляется систолическая дисфункция ЛЖ, на верхушке можно выслушать патологический III тон сердца (протодиастолический ритм галопа).

Рис. 5.18. Появление пресистолического ритма галопа и ослабление I тона во время приступа стенокардии
5.4.3. Инструментальные и лабораторные исследования

В большинстве случаев диагноз ИБС и стабильной стенокардии напряжения может быть установлен уже при расспросе больного. Однако следует помнить, что отсутствие типичных для стенокардии характеристик болевого синдрома (например, атипичная локализация боли или нечеткая ее связь с перечисленными выше провоцирующими факторами) не является достаточным основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз ИБС.

Таким образом, у любого пациента, предъявляющего жалобы на периодически возникающую боль в области сердца, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, требуется проведение целого ряда современных лабораторных и инструментальных тестов для того, чтобы объективно подтвердить или отвергнуть диагноз ИБС. Основные цели такого диагностического поиска следующие:

1. Доказать наличие или отсутствие у больного признаков коронарного атеросклероза и, по возможности, оценить его распространенность и преимущественную локализацию.

2. Оценить (хотя бы ориентировочно) величину коронарного резерва, в частности, определить толерантность пациента к физической нагрузке.

3. По возможности проанализировать преобладающие механизмы возникновения коронарной недостаточности.

4. Выявить и количественно оценить имеющиеся ФР ИБС.

5. Оценить степень систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.

6. Определить наличие признаков перенесенного в прошлом ИМ.

Электрокардиограмма

ЭКГ, зарегистрированная вне приступа стенокардии, примерно у 1/3 больных ИБС, особенно у лиц молодого возраста, мало отличается от нормы. У другой части больных на ЭКГ можно выявить следующие неспецифические изменения:

• признаки гипертрофии ЛЖ (даже у пациентов, не страдающих сопутствующей АГ): горизонтальное положение электрической оси сердца, увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных отведениях и величины S в правых грудных отведениях, смещение переходной зоны вправо, в отведение V₂–V₃, увеличение продолжительности интервала внутреннего отклонения в отведении V_{5, 6} больше 0,05 с и др. (подробнее см. главу 7);
• признаки рубцовых изменений миокарда, указывающие на перенесенный в прошлом ИМ: патологический зубец Q в нескольких грудных и/или стандартных или усиленных отведениях от конечностей;
• различные нарушения ритма и проводимости (внутрижелудочковые блокады, АВ-блокады);
• умеренное увеличение продолжительности комплекса QRS (до 0,10 с) и интервала Q–Т;
• неспецифические изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия Т или, наоборот, высокий гигантский зубец Т) и сегмента RS–Т (чаще небольшое снижение RS–Т ниже изоэлектрической линии).

Следует, однако, помнить, что указанные изменения зубца Т и сегмента RS–Т, зарегистрированные в покое (вне приступа стенокардии), не специфичны для ИБС и встречаются также при многих заболеваниях, сопровождающихся, например, гипертрофией ЛЖ (АГ, ГКМП, приобретенные и врожденные пороки сердца и др.). Сходные изменения могут возникать на фоне приема ряда лекарственных средств (дигиталис) и при некоторых нарушениях электролитного обмена. Только обнаружение на ЭКГ покоя признаков перенесенного крупноочагового (трансмурального) ИМ (патологический зубец Q) может служить достаточно надежным (хотя и не абсолютным) подтверждением наличия у данного пациента ИБС.

Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда, к которым относятся изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также положения сегмента RS–Т, которые во многом зависят от локализации ишемизированного участка по отношению к полюсам регистрируемого отведения. Обычно регистрируют снижение (депрессию) сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии, что указывает на возникновение ишемии субэндокардиальных отделов сердечной мышцы. Одновременно появляется сглаженность, двухфазность или инверсия зубцов Т. Если эти изменения фиксируются в грудных отведениях, это свидетельствует об ишемии передней стенки ЛЖ (рис. 5.19), а в отведениях II, III и аVF — об ишемии заднедиафрагмальной области (рис. 5.20). В последнем случае в грудных отведениях могут выявляться высокие остроконечные и равносторонние зубцы Т, которые также указывают на ишемию задней стенки ЛЖ.

Рис. 5.19. ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин после его купирования (б). Выявляются признаки преходящей ишемии передней стенки ЛЖ

Рис. 5.20. ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин после его купирования Выявляются признаки преходящей ишемии заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ (обозначены стрелками)

Эти изменения, так же как и сам приступ стенокардии, непродолжительны, и уже через 4–10 мин после купирования боли обычно происходит полное восстановление ЭКГ. Поэтому, хотя связь описанных электрокардиографических изменений с типичным болевым приступом и является более достоверным подтверждением диагноза ИБС, на практике очень редко удается зафиксировать эти изменения. Исключение составляют случаи, когда проводится длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру (см. ниже).

Функциональные нагрузочные тесты

Для электрокардиографической диагностики ИБС повсеместно используют функциональные нагрузочные тесты. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, дипиридамоловую пробу, чреспищеводную электростимуляцию предсердий и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Пробы с дозированной физической нагрузкой

Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются с целью выявления скрытой коронарной недостаточности и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке.

Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное действие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, вызывая, в частности, тахикардию, умеренное повышение артериального давления, увеличение работы сердца и, соответственно, потребности миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению коронарных сосудов и увеличению сократимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии или/и изменениями на ЭКГ.

Существует несколько методов проведения пробы с физической нагрузкой, среди которых наибольшее распространение в клинической практике получили пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле (бегущая дорожка).

Велоэргометрия является наиболее доступной нагрузочной пробой. Используемый для этой цели велоэргометр (рис. 5.21) позволяет строго дозировать физическую нагрузку и оценивать величину выполненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах (кГм). Для проведения пробы необходим также электрокардиограф (желательно многоканальный), сфигмоманометр для измерения уровня АД и фонендоскоп. Кабинет функциональной диагностики, где проводится исследование, должен быть оснащен дефибриллятором и набором средств для оказания неотложной помощи.

Рис. 5.21. Исследование на велоэргометре

Велоэргометрическую пробу проводят обычно в первой половине дня натощак или через 2–3 ч после еды. Желательно, чтобы за сутки до проведения исследования пациент не принимал лекарственных препаратов, оказывающих влияние на результаты пробы с физической нагрузкой: нитратов пролонгированного действия, блокаторов β-адренорецепторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, мочегонных средств, некоторых противоаритмических препаратов.

ЭКГ регистрируют в 12 общепринятых отведениях. Для удобства проведения исследования электроды от верхних конечностей помещают на грудную клетку в подключичных областях или ниже углов лопаток, а электроды от нижних конечностей — в области поясницы или у нижнего края реберных дуг (рис. 5.22).

Рис. 5.22. Расположение электродов на теле пациента при регистрации ЭКГ во время физической нагрузки

Применяются различные схемы проведения велоэргометрической пробы (рис. 5.23). Чаще всего нагрузку повышают ступенеобразно каждые 3 мин, начиная с мощности 25 или 50 Вт (150–300 кГм/мин). Такое ступенеобразное повышение величины нагрузки на 25 Вт можно осуществлять как непрерывно в течение 15–18 мин (у относительно хорошо тренированных лиц с заведомо высокой толерантностью к физической нагрузке), так и с 3-минутными перерывами для отдыха после каждой ступени нагрузки (у менее тренированных лиц или больных с заболеваниями сердца и сниженной толерантностью к физической нагрузке). Наиболее физиологичной считается непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка (рис. 5.23, в, г).

Рис. 5.23. Различные схемы проведения велоэргометрической пробы. а - нагрузка постоянной мощности; б - быстро возрастающая нагрузка; в, г - непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка (с различным исходным уровнем мощности); д - прерывистая ступенеобразно возрастающая нагрузка

Велоэргометрическую пробу проводят под постоянным контролем ЭКГ на экране осциллоскопа, уровня АД и состояния больного. Запись ЭКГ и измерение АД проводят до начала исследования, в конце каждой минуты пробы, а также на 30-й секунде, 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й минутах отдыха.

Тредмил представляет собой движущуюся дорожку, которая может устанавливаться под различным углом. Скорость движения дорожки и угол ее наклона регулируются в зависимости от задаваемой мощности нагрузки и протокола исследования (табл. 5.4). Пациент, находящийся на движущейся дорожке, шагает или бежит по ней (рис. 5.24). Развиваемая при этом мощность и величина выполненной работы оцениваются по таблицам или автоматически.

Таблица 5.4

Изменение скорости и угла подъема движущейся дорожки (протокол R. Bruce)

Примечание: Угол подъема дорожки принято оценивать в процентах: например, подъем конца дорожки на 5 см соответствует углу подъема 5% (2,5 град.) и т.д.

Рис. 5.24. Исследование на тедмиле

Контроль за динамикой ЭКГ, АД и ЧСС осуществляется таким же способом, как и проведение велоэргометрической пробы.

Противопоказаниями к проведению велоэргометрии и тредмил-теста являются:

1. Острый ИМ (или подозрение на ИМ).

2. Нестабильная стенокардия (НС).

3. Сердечная недостаточность II–III стадии.

4. Дыхательная недостаточность II–III степени.

5. Острое нарушение мозгового кровообращения или хроническая дисциркуляторная недостаточность II–III степени.

6. Острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой.

7. Острый тромбофлебит.

Существуют также относительные противопоказания:

1. Выраженная АГ (АД выше 200/100 мм рт. ст.).

2. Тяжелые нарушения ритма и проводимости (АВ-блокада II–III степени, мерцательная аритмия, пароксизмальные тахикардии).

3. Тахикардия неясного генеза (ЧСС выше 100 уд. в мин).

4. Стеноз устья аорты (клапанный, подклапанный).

5. Аневризмы сердца и сосудов.

6. Частые синкопальные состояния в анамнезе.

7. Неврологические и психические заболевания.

8. Заболевания опорно-двигательного аппарата и др.

Следует отметить, что решение вопроса о возможности проведения велоэргометрической пробы должно быть строго индивидуальным и учитывать общее состояние больного, его гемодинамические показатели, целесообразность исследования, а также условия его проведения. Например, в настоящее время в некоторых специализированных кардиологических стационарах допускается проведение нагрузочных проб у больных инфарктом миокарда с целью ранней физической реабилитации этих больных (обычно начиная со 2-й недели заболевания). В ряде случаев велоэргометрические тесты могут проводиться у больных нестабильной стенокардией с целью уточнения диагноза, прогноза заболевания и т.п. Подобные исследования у больных ИМ и НС могут осуществляться только в специально оснащенных блоках интенсивной терапии или кардиореанимационных отделениях при участии врачей-реаниматологов.

Интерпретация результатов ЭКГ-исследования

При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой у больных ИБС врач преследует обычно две основные цели: 1) определить толерантность пациента к физической нагрузке; 2) выявить клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, обусловленной коронарной недостаточностью, с целью диагностики ишемической болезни сердца.

Толерантность к нагрузке оценивают преимущественно по показателю максимальной (пороговой) мощности работы выполненной пациентом. Используют и другие показатели: общий объем выполненной работы, длительность нагрузки, время возникновения боли в области сердца и депрессии сегмента RS–T и другие. Различают:

• высокую толерантность, когда максимальная мощность нагрузки в момент ее прекращения равна 150 Вт (900 кГм/мин) и выше;
• среднюю толерантность, когда максимальная мощность нагрузки равна 100–125 Вт (600–750 кГм/мин);
• низкую толерантность, когда максимальная мощность нагрузки не превышает 25–75 Вт (150–450 кГм/мин).

Индивидуальная толерантность к физической нагрузке зависит от многих факторов, в том числе от величины коронарного резерва, т.е. индивидуальной способности к адекватному увеличению коронарного кровотока при физической нагрузке, от сократительной способности миокарда, физической тренированности обследуемого, от индивидуальной реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку в виде подъема или снижения артериального давления и т.д.

Критериями прекращения велоэргометрической пробыявляются:

1. Достижение пациентом максимальной или субмаксимальной возрастной ЧСС (см. табл. 5.5 и 5.6).

2. Горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения (j) (рис. 5.25, а, б).

3. Медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения (j) (рис. 5.25, в).

4. Подъем сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения (рис. 5.25, г).

5. Приступ стенокардии, типичный для данного больного.

6. Снижение САД на 20 мм рт. ст.

7. Подъем САД до 220 мм рт. ст. и/или ДАД до 110 мм рт. ст. и выше.

8. Возникновение приступа удушья или выраженной одышки.

9. Появление угрожающих нарушений ритма (частая ЖЭ, политопная ЖЭ, залповая ЖЭ, пароксизм суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, пароксизм мерцательной аритмии).

10. Возникновение АВ-блокады или блокады ножек пучка Гиса.

11. Изменение комплекса QRS: углубление и увеличение продолжительности ранее существовавших зубцов Q, переход патологического зубца Q в комплекс QS.

12. Появление резкой общей слабости.

13. Возникновение выраженного головокружения, головной боли, тошноты, нарушений координации движений.

14. Отказ больного от дальнейшего исследования.

Следует подчеркнуть, что изменения зубца Т, нередко возникающие при выполнении физической нагрузки, не являются критериями прекращения нагрузочной пробы.

Рис. 5.25. Различные виды ишемического и неишемического смещения сегмента RS–T при проведении проб с физической нагрузкой (схема). а - горизонтальное снижение (депрессия) сегмента RS–T; б - косонисходящее снижение; в - медленное косовосходящее снижение; г - быстрое косовосходящее снижение; д, е - ишемический подъем сегмента RS–T; ж - горизонтальное (ишемическое) снижение сегмента RS–T в сочетании с отрицательным зубцом U

Таблица 5.5

Максимальная частота сердечных сокращений в зависимости от пола и возраста

Таблица 5.6

Субмаксимальная частота сердечных сокращений (75% от максимальной)
в зависимости от пола и возраста

В табл. 5.5 приведены величины максимальной частоты сердечных сокращений в зависимости от пола и возраста, по достижении которой следует прекратить пробу с нагрузкой у здоровых людей. У больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца часто ограничиваются достижением так называемой субмаксимальной частоты сердечных сокращений, составляющей 75% или 80% от максимальной, так как дальнейшее увеличение нагрузки опасно из-за возможности возникновения осложнений. В табл. 5.6 приведены величины субмаксимальной (75% от максимальной) ЧСС в зависимости от пола и возраста.

Важно помнить, что снижение толерантности к физической нагрузке возможно не только у больных ишемической болезнью сердца, но и у пациентов с другими органическими и функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и даже у малотренированных здоровых людей. Иными словами, снижение толерантности не является специфичным признаком наличия ишемической болезни сердца.

Диагностика преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом.При проведении функциональных нагрузочных тестов с целью объективного подтверждения ишемии миокарда могут быть получены следующие результаты (Д.М. Аронов с соавт., 2001):

1. Положительная проба.

2. Отрицательная проба.

3. Сомнительная проба.

4. Неинформативная (незавершенная) проба.

Положительная проба. Наиболее достоверными объективными диагностическими критериями ишемии миокарда являются следующие 3 электрокардиографических признака.

1. Горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения (j) (рис. 5.25, а, б);

2. Медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения (j) (рис. 5.25, в);

3. Подъем сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения (рис. 5.25, д, е);

Ишемические смещения сегмента RS–T ниже изоэлектрической линии связывают обычно с развитием субэндокардиальной ишемии миокарда. Ишемический подъем сегмента RS–T может свидетельствовать о трансмуральной ишемии миокарда, распространяющейся на все слои стенки ЛЖ, включая и субэпикардиальные ее отделы (рис. 5.26). Подъем сегмента RS–T может развиться, например, при спазме КА, индуцированном физической нагрузкой, а также при выраженном стенозировании КА или хронической аневризме ЛЖ, сопровождающихся критическим снижением коронарного кровотока. В этих последних случаях подъем сегмента RS–T часто сочетается с признаками нарушения сегментарной сократимости ЛЖ (дискинезия, акинезия или гипокинезия отдельных сегментов).

Рис. 5.26. Связь различных видов смещения сегмента RS–T с локализацией ишемии миокарда, индуцированной физической нагрузкой. а — субэндокардиальная, б — трансмуральная ишемия

Отрицательная проба диагностируется в тех случаях, когда пациент при проведении исследования достиг заданной возрастной ЧСС, однако перечисленные клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда отсутствуют.

Сомнительная проба диагностируется в следующих случаях:

1. Если в процессе исследования развился типичный для стенокардии или атипичный болевой синдром в грудной клетке, не сопровождающийся объективными ишемическими признаками на ЭКГ.

2. Если наблюдается горизонтальное, косонисходящее или медленно восходящее смещение сегмента RS–T менее 1,0 мм от исходного уровня.

3. Если во время исследования обнаружены нарушения ритма и проводимости (частая или политопная экстрасистолия, преходящие нарушения атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, появление пароксизмов суправентрикулярной или желудочковой тахикардии).

4. Если на высоте нагрузки произошло падение АД на 20 мм рт. ст. и более от исходного уровня.

Неинформативной (незавершенной) называют такую пробу, которая не была доведена до заданной возрастной ЧСС и не сопровождалась появлением описанных выше клинических или электрокардиографических признаков ишемии или дисфункции миокарда.

Следует подчеркнуть, что различные изменения морфологии зубца Т, в том числе отрицательные зубцы Т, нередко наблюдаются во время нагрузки у больных без поражения КА и даже у здоровых людей и не могут, таким образом, служить критерием ишемии.

Чувствительность проб с дозированной физической нагрузкой, проводимых с целью диагностики ишемической болезни сердца, колеблется от 62% до 80%, специфичность — от 83% до 96% (Б.А. Сидоренко с соавт., 1996).

Ложноположительные результатыпробы с физической нагрузкой могут выявляться у 17% больных и здоровых лиц без поражения КА, причем у женщин частота ложноположительных результатов пробы значительно выше, чем у мужчин (Д.М. Аронов с соавт., 1995). Наиболее частыми причинами ложноположительных результатов пробы являются:

1.Нейроциркуляторная дистония (преимущественно нарушения симпатической иннервации, влияющие на процесс реполяризации).

2. Заболевания, сопровождающиеся выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ.

3. Пролапс митрального клапана.

4. Заболевания и синдромы, сопровождающиеся значительными нарушениями электролитного баланса.

5. Синдромы CLC и WPW.

6. Блокады ножек пучка Гиса.

7. Анемии различного генеза (гипоксия миокарда).

8. Хронические заболевания легких, сопровождающиеся выраженной дыхательной недостаточностью (гипоксия миокарда).

9. Прием некоторых лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, мочегонные, эстрогены и др.).

Частота ложноотрицательных результатов пробы с дозированной физической нагрузкой у больных ИБС достигает 20–38%.

На рис. 5.27 представлена ЭКГ, зарегистрированная у больного ИБС с типичной положительной велоэргометрической пробой.

Рис. 5.27. Изменения ЭКГ в грудных отведениях во время велоэргометрической пробы у больного ишемической болезнью сердца (положительная проба). а — исходная ЭКГ (в покое); б — ЭКГ, зарегистрированная на высоте нагрузки (смещение сегмента RS–T ниже изоэлектрической линии горизонтальноготипа)

Дипиридамоловый тест

Проба с дипиридамолом (курантилом) применяется с целью выявления коронарной недостаточности, особенно в тех случаях, когда по разным причинам невозможно проведение пробы с дозированной физической нагрузкой.

Внутривенное относительно быстрое введение больших доз дипиридамола, являющегося мощным вазодилататором, приводит к значительному расширению артериол в зонах непораженных коронарных артерий, тогда как артериолы в бассейне стенозированных коронарных сосудов расширяются в значительно меньшей степени. Это приводит к патологическому перераспределению крови в различных участках сердечной мышцы: усиливается кровоснабжение интактных участков миокарда и уменьшается коронарный кровоток по стенозированным коронарным артериям (феномен межкоронарного “обкрадывания”). В результате возникают участки ишемии сердечной мышцы, локализация которых соответствует бассейнам кровоснабжения пораженных коронарных сосудов.

Перед проведением теста следует отменить прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов, содержащих ксантиновые производные (эуфиллин, теофиллин, кофе, крепкий чай и т.п.). Дипиридамол вводят внутривенно в дозе 0,75 мг на 1 кг массы тела, что составляет обычно 10–12 мл 0,5% раствора. Чаще всего расчетную дозу препарата делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа. В течение первых трех минут вводят первую треть дозы, затем в течение следующих 3–5 мин—вторую треть. Если к этому времени не появятся клинические или/и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, на протяжении следующих 3–5 мин вводят последнюю треть дозы.

Дипиридамоловую пробу осуществляют под постоянным ЭКГ-контролем. При отсутствии признаков ишемии миокарда ЭКГ регистрируют еще через 10, 15 и 20 мин после окончания введения препарата. Исследование завершают внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, который является физиологическим антагонистом дипиридамола.

Критерии положительного дипиридамолового теста те же, что и при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой: ишемическая депрессия или элевация сегмента RS–T на 1,0 мм и больше от исходного уровня. Введение дипиридамола может сопровождаться небольшой тахикардией, снижением АД, головной болью, тяжестью в нижних конечностях.

Чувствительность дипиридамолового теста составляет 60–75%, специфичность — 70–90%.

Проба с добутамином

Проба с добутамином является одной из самых информативных функциональных нагрузочных проб и в настоящее время широко используется в клинической практике. Добутамин обладает, как известно, выраженным бета-адреностимулирующим действием. При введении препарата увеличивается ЧСС, повышается АД, значительно увеличивается работа сердца и, соответственно, потребность миокарда в кислороде. В условиях лимитированного коронарного кровоснабжения это приводит к возникновению преходящей ишемии миокарда.

Добутамин вводят внутривенно в увеличивающихся дозах (5, 10, 15, 20, 30 мг на 1 кг массы тела в минуту) с интервалами в 3 мин. Введение препарата осуществляют с помощью автоматического инфузомата.

Для диагностики преходящей ишемии миокарда используют те же критерии, что и при проведении проб с дозированной физической нагрузкой и дипиридамолового теста. Чувствительность пробы с добутамином изопротеренолом составляет 60–70%, специфичность — 70–90%. Проба используется в основном для диагностики ИБС у больных, у которых выполнение интенсивной физической нагрузки по разным причинам невозможно.

Проба с эргометрином

Проба с эргометрином, являющимся стимулятором альфа-адренорецепторов, используется в основном для подтверждения спастического механизма коронарной недостаточности, в частности, у больных ИБС, у которых во время коронароангиографии не обнаруживается стенозирование КА, а клиническая картина заставляет заподозрить вазоспастическую форму стенокардии (стенокардия Принцметала). Проба с эргометрином опасна развитием тяжелых осложнений (ИМ, внезапная смерть, желудочковые аритмии), в связи с чем она используется для диагностики ИБС только в специализированных научно-исследовательских учреждениях (Д.М. Аронов, В.П. Лупанов, 2002).

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС)—неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, а также для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий.

Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных сокращений (ЧСС) путем навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий (подробнее — см. главу 3). Напомним, что для проведения ЧПЭС используется гибкий биполярный электрод-катетер, который вводится через нос или рот в пищевод на глубину примерно 45 см и устанавливается на уровне предсердий. Для возбуждения предсердий используют силу тока от 20 мА до 30 мА. При этом напряжение достигает 30–60 В.

Ниже приведена техника ЧПЭС, используемой для выявления скрытой коронарной недостаточности. Регулируемое увеличение ЧСС значительно повышает работу сердца и потребность миокарда в кислороде, что в условиях лимитированного коронарного кровотока у больных ИБС может приводить к развитию приступа стенокардии и/или появлению на поверхностной ЭКГ ишемических изменений.

После регистрации исходной ЭКГ в 12 отведениях начинают чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца. По достижении стабильной ЧСС в 100 уд/мин, ступенеобразно (через каждые 1–2 минуты) увеличивают темп навязываемых сердечных сокращений на 15–20 уд/мин. При хорошей переносимости пробы и отсутствии ишемических изменений на ЭКГ достигают ЧСС 160 уд/мин, удерживая такой темп сердечных сокращений в течение 10 мин, после чего отключают электрокардиостимулятор, восстанавливая исходный синусовый ритм. Естественно, чреспищеводная электростимуляция сердца может быть прекращена “досрочно” при появлении клинических или/и электрокардиографических признаков возникновения ишемии миокарда. Пробу с ЧПЭС проводят под постоянным контролем ЭКГ на экране осциллоскопа, уровня АД и состояния пациента. ЭКГ регистрируют в конце каждой минуты исследования.

Оценку результатов исследования проводят по тем же принципам, что и при проведении теста с дозированной физической нагрузкой. Если при 10-минутном навязывании ритма с частотой 160 сокращений в минуту отсутствуют клинические и/или электрокардиографические признаки преходящей ишемии миокарда, проба считается отрицательной.

Следует подчеркнуть, что чувствительность метода чреспищеводной электростимуляции сердца для диагностики ИБС несколько ниже, чем теста с дозированной физической нагрузкой, поскольку степень увеличения потребности миокарда в кислороде при искусственном навязывании ритма сердечных сокращений существенно меньше, чем при выполнении физической нагрузки.

Применение метода ЧПЭС для диагностики ИБС показано в основном в тех случаях, когда проба с дозированной физической нагрузкой не может быть проведена в связи с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, выраженной сердечной или дыхательной недостаточностью, наличием тромбофлебита или облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, а также у малотренированных больных, у которых невозможно достижение максимальной или субмаксимальной ЧСС при выполнении физической нагрузки. ЧПЭС противопоказана при заболеваниях пищевода, а также при наличии мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады II–III степени, блокады левой ножки пучка Гиса и синдрома WPW.

Длительное мониторированиеЭКГ по Холтеру

В последние годы широкое распространение в клинической практике получило длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод применяется в основном для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, а также для оценки вариабельности сердечного ритма. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1–2 суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях.

У большинства больных ИБС метод холтеровского мониторирования ЭКГ позволяет получить дополнительные объективные подтверждения временной преходящей ишемии миокарда в виде депрессии или/и элевации сегмента RS–T, часто сопровождающихся изменениями ЧСС и АД (рис. 5.28). Важно, что непрерывная запись ЭКГ проводится в условиях обычной для данного пациента активности. В большинстве случаев это дает возможность изучить взаимосвязь эпизодов ишемических изменений ЭКГ с разнообразными клиническими проявлениями болезни, в том числе и атипичными.

Рис. 5.28. Суточные графики ЧСС (вверху) и смещения сегмента RS–T (внизу)

Чувствительность и специфичность диагностики ИБС с помощью метода суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру зависят прежде всего от выбранных критериев ишемических изменений конечной части желудочкового комплекса. Обычно используются те же объективные критерии преходящей ишемии миокарда, что и при проведении нагрузочных тестов, а именно: смещение сегмента RS–T ниже или выше изоэлектрической линии на 1,0 мм и более при условии сохранения этого смещения на протяжении 80 мс от точки соединения (j). Продолжительность диагностически значимого ишемического смещения сегмента RS–T при этом должна превышать 1 мин.

Сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Тl

Сцинтиграфия миокарда—это метод визуализации сердечной мышцы, основанный на способности интактного или, наоборот, некротизированного миокарда накапливать некоторые радионуклидные соединения. В клинической практике наиболее широко применяют два метода сцинтиграфии миокарда: перфузионную сцинтиграфию с ²⁰¹Тl и сцинтиграфию с ^99mТс.

Исследование локальных нарушений перфузии миокарда.Сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Тl (таллием) используется для выявления локальных нарушений коронарного кровотока у больных ИБС. Метод основан на способности интактного миокарда активно накапливать ²⁰¹Тl. При нормальном коронарном кровоснабжении около 85–90% введенного внутривенно таллия захватывается миокардом. При нарушении коронарного кровотока у больных ИБС уровень экстракции этого вещества в бассейне стенозированной КА заметно снижается.

Исследования выполняют в специальном помещении, предназначенном для проведения радионуклидных исследований и оборудованном сцинтилляционной гамма-камерой, позволяющей получать изображение сердца в трех стандартных проекциях (рис. 5.29): передней прямой, левой передней косой (при повороте больного на 45°) и левой боковой (поворот на 90°). В каждой из этих проекций в течение 3–5 мин происходит накопление импульсов гамма-излучения, возникающего при распаде ²⁰¹Тl, захваченного интактным миокардом. Чем лучше перфузия миокарда, тем более высокая степень радиоактивности регистрируется на экране компьютера. Наоборот, при локальном нарушении перфузии миокарда (ишемия, некроз, постинфарктный рубец) на сцинтиграммах выявляются “холодные очаги” снижения или отсутствия радиоактивности.

Рис. 5.29. Стандартные проекции перфузионной сцинтиграфии с 201 Т1: а — передняя прямая проекция; б — левая передняя косая проекция; в — левая боковая проекция. Слева показано положение грудной клетки пациента по отношению к датчику, в центре — проекции сердца, справа — схематическое изображение сцинтиграмм миокарда с выделением нескольких сегментов: 1 — переднебокового, 2 — верхушечного, 3 — заднедиафрагмального (нижнего), 4 — перегородочного, 5 — бокового, 6 — заднебазального сегментов; 7 — проекция передней стенки ЛЖ

Проведение исследования в трех проекциях позволяет детально изучить перфузию миокарда в нескольких сегментах ЛЖ: переднесептальном, переднебоковом, заднедиафрагмальном, верхушечном и др. и, соответственно, косвенно установить локализацию и степень нарушения кровотока в бассейне той или иной КА. Возможности метода в топической диагностике нарушений коронарного кровотока у больных ИБС существенно расширяются при регистрации сцинтиграмм на высоте пробы с дозированной физической нагрузкой или во время дипиридамолового теста.

Исследование жизнеспособности миокарда. Метод сцинтиграфии с ²⁰¹Тl позволяет дифференцировать ишемизированную, но сохранившую жизнеспособность сердечную мышцу от рубцовой нежизнеспособной ткани. Вначале исследуют распределение радиофармпрепарата (РФП) на высоте нагрузочного теста. Появление “холодного очага” в одном из сегментов ЛЖ свидетельствует о сниженной перфузии, которая может быть обусловлена наличием здесь как преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом, так и рубцовой тканью. Поскольку ишемизированная мышца, сохранившая свою жизнеспособность, с течением времени все же медленно накапливает РФП, на отсроченных сцинтиграммах, зарегистрированных через 3–4 ч после введения таллия, дефект распределения препарата исчезает. В отличие от этого рубцовая ткань не может накапливать радиоактивный препарат, и на отсроченных сцинтиграммах дефект перфузии сохраняется.

В некоторых случаях, когда речь идет о существовании в ЛЖ участков гибернирующего (“спящего”) и/или оглушенного миокарда, при повторном исследовании через 3–4 ч после введения препарата дефект распределения может остаться. В этих случаях рекомендуется повторить исследование через 24 ч. Нормализация распределения таллия на таких поздних сцинтиграммах указывает на сохранившуюся жизнеспособность сердечной мышцы (гибернирующий или “оглушенный” миокард) (рис. 5.30). При наличии в сердечной мышце рубцовой ткани “холодный очаг” продолжает фиксироваться даже через 24 ч от начала исследования (рис. 5.31).

Запомните 1. Выполнение сцинтиграфии миокарда с таллием наиболее показано у больных ИБС с атипичным болевым синдромом и неинформативной или малоинформативной ЭКГ при проведении функциональных нагрузочных тестов (отрицательная или сомнительная проба, наличие блокады ножек пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда и т.п.). 2. Для оценки жизнеспособности миокарда в области “холодного очага” необходимо повторить исследования через 3–4 ч, а при необходимости — через 24 ч после введения препарата.

 

Рис. 5.30. Схематическое изображение сцинтиграмм миокарда с 201 Т1, зарегистрированных у больного ИБС с выраженным очаговым нарушением перфузии переднеперегородочного и верхушечного сегментов ЛЖ на высоте дипиридамолового теста (а), через 3 ч (б) и через 24 ч после него. Сверху вниз: передняя прямая, левая передняя косая и левая боковая проекции. Во время нагрузочного теста выявляется отчетливое снижение радиоактивности в указанных сегментах (темные участки сцинтиграммы). Через 3 ч после исследования признаки нарушенной перфузии уменьшились, но не исчезли полностью(«гибернирующий» миокард). Через 24 ч после нагрузки — полное восстановление перфузии, что свидетельствует о жизнеспособности миокарда

 

Рис. 5.31. Схематическое изображение сцинтиграмм миокарда с 201 Т1, зарегистрированных у больного ИБС с выраженным очаговым нарушением перфузии заднедиафрагмального (нижнего) сегмента ЛЖ на высоте дипиридамолового теста (а), через 3 ч (б) и через 24 ч после него (в). Во время нагрузочного теста выявляется отчетливое снижение радиоактивности в нижнем сегменте (темный участок сцинтиграммы). Через 3 чи 24 чэтипризнаки полностью сохраняются, что свидетельствует о нежизнеспособности миокарда в этой зоне (рубец после перенесенного ИМ).

⇐ Предыдущая30313233343536373839404142434445Следующая ⇒

 

Поиск по сайту: