Преимущества и недостатки устройств при

Формировании лапаростомы

Преимущества:отсутствие повторной травматизации передней брюш-ной стенки при выполнении этапных операций. Возможность активной дренажной функции и дозированной декомпрессии брюшной полости. Внеочаговое подкожное проведение спиц с незначительным натяжением при сведении краев раны приводит к минимальным ишемическим повреж-дениям и инфицированию тканей. Отсутствует интраабдоминальная гипер-тензия.

Недостатки: возможно возникновение кишечных свищей . Спицы и Bogota-bag приводят к латеральной ретракции мышечно-апоневроти-ческого слоя передней брюшной стенки с формированием послеопера-ционной вентральной грыжи.

Необходимость декомпрессии кишечника и детоксикации , необходимого

этапа программных реопераций (релапаротомии) ни у кого из хирургов в настоящее время не вызывает сомнения. Наиболее предпочтительным счи-тается использование двухпросветных , неприсасывающихся интестиналь-ных зондов ТММК , весьма эффективных при проведении форсированного интраоперационного опорожнения и промывания просвета тонкой кишки.

Применение разгрузочных стом с целью декомпрессии в условиях распространенного перитонита признано недопустимым.

Осложнениями назоинтестинальной декомпрессии тонкой кишки являются пролежни, аспирация кишечного содержимого в трахею и синдром « реперфузии». Последний может возникнуть при быстром опорожнении (декомпрессии) растянутой тонкой или толстой кишки на фоне деком-пенсированной динамической кишечной непроходимости. Клинически это соответствует картине септического шока. Патогенез этого осложнения ,по-видимому, обусловлен значительным повышением прони-цаемости кишечной стенки с транслокацией бактериальной флоры и токсинов в системное кровообращение . При распространенном перитоните нет необходимости в тотальной интубации тонкой кишки . Интубация нача-льного отдела тощей кишки с опорожнением просвета кишки и лаваж охла- жденным физиологическим раствором хлористого натрия достаточно эффек-тивно освобождют кишечник от токсичного химуса при динамической ки-шечной непроходимости, что позволяет в условиях декомпрессии брюшной полости добиться эффективного результата.

Синдром интраабдоминальной гипертензии приводит к полиорганной дисфункции и недостаточности. Мониторинг внутрибрюшного давления у больных перитонитом при наличии клинических факторов риска СИАГ является необходимым исследованием для своевременной диагностики и лечения этого осложнения..

Резюме: Обобщая анализ источников литературы , можно утверждать ,что течение распространенного перитонита и его исход во многом зависят от выраженности динамической кишечной непроходимости и интраабдо-минальной гипертензии, которые неизбежно сопровождают эту патологию. Эти два патогенетических фактора, являются источником нереализованных возможностей лечения разлитого перитонита.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время , как и более ста лет тому назад , основной пробле-мой неотложной хирургии остается лечение разлитого перитонита.

Отсутствие четких клинических критериев послеоперационной оценки состояния брюшной полости у каждого второго больного перитонитом приводит к запоздалым релапаротомиям.

Известно , что течение и исход перитонита во многом зависят от выра-женности паралитической кишечной непроходимости. Наряду с токсичес-кими и гемодинамическими причинами гипоксии кишечника при разлитом перитоните особую роль имеет интрабдоминальное давление.

Одним из маркеров развития синдрома полиорганной недостаточности у больных перитонитом может служить интраабдоминальная гипертензия.

В клинической практике интраабдоминальное давление оценивается крайне редко и, следовательно, не предпринимаются сколько-нибудь значи-мые попытки его целенаправленного изучения при разлитом перитоните.

Изучению интраабдоминальной гипертензии при различных заболева-ниях и травмах органов брюшной полости в течение последних двух десяти-летий уделяется заметное внимание, однако точных данных о частоте разви-тия при разлитом перитоните , о его клинико-диагностической и прогности-ческой значимости в настоящее время нет.

Согласно принятой на кафедре клинической (классической) классифи-кации в зависимости от распространенности выделяем местный и распрост-раненный перитонит. По фазам ( стадия )течения : реактивная , токсическая и декомпенсированная. ( по классификации В.С.Савельева и соавт. –отсутствие сепсиса, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок ), 2006).

Диагноз устанавливали на основании клинико-лабораторных данных , обзорной рентгенографии брюшной полости , УЗИ исследования.

Для оптимизации хирургического лечения перитонита и оценки его эффективности мы использовали следующие критерии: тяжесть интраопера-ционных изменений органов брюшной полости и серозного покрова , опре-деляемого в баллах, интегральные системы оценки тяжести состояния боль-ного, возможность прогноза по шкале APACHE II , шкалу органной дисфун-кции SOFA, тяжесть перитонита МИП , мониторинг интраабдоминального давления и степень динамической кишечной непроходимости.

Известно, что течение перитонита и его исход во многом зависят от степени выраженности динамической кишечной непроходимости , которая неизбеж-но сопровождает эту тяжелую патологию и является ее неотъем-лемым патогенетическим звеном.

В работе использовали собственные критерии оценки тяжести ДКН: объем потерь из ЖКТ и данные обзорной рентгенографии брюшной полости. Выделили 3 степени динамической кишечной непроходимости: компенсиро-ванную, субкомпенсированную , декомпепнсированную. ( гл.2). В работе обнаружили зависимость тяжести нарушений гомеостаза от степени ДКН и степени ИАГ. При этом выявляли гемоконцентрацию , что приводило к лож-ному мнению о некоторых нормальных лабораторных показателях : содер-жание Hb, эритроцитов, числа лимфоцитов , общего белка. При исследовании биохимического состава плазмы крови обнаружили ряд изменений , отра-жающих функциональную недостаточность некоторых органов. Отметили тенденцию к снижению коэффициента де Ритиса ( АЛТ/АСТ), что косвенно указывало на повреждение гепатоцитов. Степень ДКН влияла на степень дис-протеинемии , которая выражалась в гипоальбу-минемии ( табл. ).

Гипокалиемия , гипонатриемия , гипохлоремия были более выражены при декомпенсированной кишечной непроходимости ( кишечной недостаточ-ности ). На ЭКГ обнаруживали сглаживание зубца Т , снижение сегмента ST , удлинение интервала QT, , экстрасистолию , что подтверждало водно-элект-ролитные нарушения , в частности гипокалиемию.

У всех больных с ДНК и интраабдоминальной гипертензией ( ИАГ) в артериальной крови отмечали нарушения КОС с прогрессирующим сниже-нием парциального напряжения углекислого газа ( PaCO²) .

Для компенсированной ДКН и ИАГ I ст. в артериальной крови был харак-терен компенсированный респираторный алкалоз. При суб- и декомпен-сированной ДКН в артериальной крови выявили сочетание респираторного алкалоза и метаболического ацидоза, причем, у 40,2% больных с декомпен-сированной ДКН ( кишечная недостаточность) и ИАГ III-IV степени был декомпенсированный респираторный алкалоз с угрозой развития СИАГ – синдрома интраабдоминальной гипертензии ( компартмент-синдром).

В венозной крови респираторный алкалоз у больных с ДКН любой степени сочетался с метаболическим ацидозом , что по нашему мнению, может свидетельствовать о расстройстве микроциркуляции и гипоксии тканей в условиях ИАГ III –IV ст.. Развитие метаболического ацидоза при декомпенсированной ДКН связано с потерями бикарбонатов в просвет ки-шечника , в брюшную полость и тканевой гипоксией и интраабдоминальной компрессией. Респираторный алкалоз у больных распространенным перито-нитом , с ДКН и ИАГ III-IV ст. можно объяснить гипервентиляцией в резуль-тате увеличения ЧДД в условиях резкого пневматоза кишечника и высоким стоянием купола диафрагмы.

Нарушения водно-электролитного баланса , КОС , гиповолемия и гемо-концентрация , гипо- и диспротеинемия сопровождались нарушениями гемо-динамики . Для ком пенсированной и субкомпенсированной ДКН был харак-терен гипердинамический тип кровообращения с увеличением МОС и сни-жением ОПСС, причем , у больных с субкомпенсирован-ной ДКН уже насту-пали нарушения сократительной способности миокарда. Уменьшение УО на фоне нарастания ОПСС при декомпенсированной ДКН ( кишечная недоста-точность) и ИАГ III-IV степени, даже при выраженной тахикардии , приво-дило к уменьшению МОС ( гиподинамический тип кровообращения ).

Для оценки динамики ВБД у всех исследуемых больных провели его измерение как до , так и после операции.

Измерение внутрибрюшного давления проводили по методике M. Cheatham и соавт.(1999). Внутрибрюшное давление оценивали каждые 6 ча-сов,если оно было ниже 15 мм р.т.ст .и каждые 3 часа , если оно было выше 15 мм рт. ст..

Результаты исследования показали , что при перитоните повышение давления было у (92,9%) больных. У 9,8% больных выявлена I степень интраабдоминальной гипертензии (ИАГ), у 33,0% –II степень , у 42,0% больных выявлена III степень ИАГ. IV степень ИАГ была выявлена у 15,2%) больных.

Анализ результатов внутрибрюшного давления при перитоните в дина-мике показал ,что ВБД является достоверным признаком распространеннос-ти поражения брюшины. Выявлена статистически значимая корреляционная связь между величиной ВБД и распространенностью перитонита, а также между величиной ВБД и показателями интегральной оценки по шкалам APACHE II, SOFA, и МИП.

При исследовании ВБД в динамике у больных перитонитом удалось установить, что величина ИАГ достоверно подтверждает о развитии перито-нита. ИАГ I степени не была связана с признаками ДКН , а была обусловлена выраженностью локальной болезненности. ИАГ II ст. характеризовалась прогрессированием перитони-та, появлением признаков компенсированной ДКН. ИАГ III-IV ст. развивалась у больных на фоне распространенного пери-тонита и перитонеального сепсиса и сопровождалась признаками суб- и де-компенсированной ДКН ( p < 0,05).

Динамика снижения ВБД соответствовала регрессу перитонита и клиническому улучшению состояния больных.

Степень ДКН и ИАГ существенно влияла на течение раннего послеопера-ционного периода. В раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки) у боль-ных распространенным перитонитом ( I и II подгруппа) степень ДНК и ИАГ существенно влияла на результаты раннего послеоперационного периода. У всех больных сохранялись нарушения гемодинамики , связанные с наруше-нием макро- и микроциркуляции на фоне интоксикации и вводно-электро-литных нарушений .

Интраабдоминальная гипертензия являлась неблагоприятным прогнос-тическим признаком прогрессирующим послеоперационным перитонитом. При стойком повышении ИАГ до > 15 мм рт.ст. признаки органной недос-таточности развивались в течение 24-32 часов от начала заболевания , а при ИАГ > 25 мм рт.ст. – через 10-12 часов.

Интраабдоминальные осложнения сопровождались повышением уровня ВБД, начиная с 3 суток , достигая 30,4±1,2 мм рт.ст.

Быстрое нарастание уровня ВБД с признаками почечной , дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью у 42,5%больных I подгруппы при-вели к развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), 12 (70,5%) из них умерли.

Сроки восстановления нормального КОС крови и характер их изменений после пролонгированной декомпрессии брюшной полости зависели от степе-ни интрабдоминальной гипертензии (ИАГ) и динамической кишечной непро-ходимости ( ДКН ) до операции . Через 24 часа после операции в венозной крови отмечали тенденцию к нормализации PaCO₂ и BE у больных с компен-сированной и субкомпенсированной (ИАГ I-II ст.) динамической кишечной непроходимостью , в то время как при декомпенсированной ДКН ( ИАГ III-IV ст.) PaCO₂ артериальной и венозной крови оставалось ниже аналогичных показателей контрольной группы. Через 72 часа после операции наблюдали нормализацию показателей КОС в группе больных , оперированных по пово-ду компенсированной ДКН, у которых не выявили достоверных различий ни по одному показателю с контрольной группой ( p> 0, 05) . При этом остава-лись достоверные различия ( p<0,05) показателей HCO₃ - , BE и PaCO₂ боль-ных, оперированных по поводу суб- и декомпенси-рованной ДКН ( ИАГ III ст.), с контрольной группой. Нарушения КОС у них расценивали, как соче-танные компенсированный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз. После устранения ДКН и интраабдоминальной гипертензии путем пролон-гированной декомпрессии при динамическом контрольном исследовании КОС крови больных, оперированных по поводу компенсированной ДКН нормализацию показателей КОС отметили через 24 часа после операции , а у оперированных по поводу суб- и декомпенсиро-ванной ДКН ( II-III степень ИАГ ) соответствие показателей КОС норма-льным физиологическим вели-чинам выявили к 7-8 суткам послеопераци-онного периода.

Больным с ИАГ и различной степенью ДКН при распространенном перито-ните после ликвидации причины перитонита и декомпрессивного завершения лапаротомии , с целью исследования восстановления сердечно-сосудистой системы (ССС) и определения сроков возможного выполнения ушивания после-операционной раны наглухо провели исследование гемодинамических пара-метров на 4 и 7 сутки после выполнения декомпрессии брюшной полости.

У больных с компенсированной ДКН при ИАГ I степени выявили гипердинамический тип кровообращения ( на фоне сохраненного УО и уме-ренной тахикардии было увеличение МОС и снижение ОПСС), восстановление нормальной деятельности ССС отметили уже на 3 сутки после декомпрессии . К этому сроку отмечали стабилизацию ЧСС , снижение МОС и повышение ОПСС .

При суб- и декомпенсированной ДКН ( ИАГ III-IV ст. ) , когда опре-деляли нарушения сократительной активности сердечной мышцы со сниже-нием УО и МОС, а также тенденцией к увеличению ОПСС, по сравнению с компенси-рованной ДКН, восстановление гемодинамических показателей отмечали в более поздние сроки. При анализе результатов исследования больных, оперированных по поводу декомпенсированной ДКН ( ИАГ III ст.) , на 4 и 7 сутки после операции отмечали прогресси-рующее улучшение показателей центральной гемодинамики со снижением ЧСС, увеличением УО и ФВ.

Исследования центральной гемодинамики показали, что пролонгирован-ная декомпрессия брюшной полости при интраабдоминальной гипертензии и ДКН у больных распространенным перитонитом позволяет у всех больных с компенсированной и субкомпенсированной ДКН восстановить нормальную работу ССС в течение одной недели , а у наиболее тяжелых больных с деком-пенсированной ДКН и ИАГ III ст. – только к 11-12суткам после операции.

Высокий уровень и быстрое нарастание величины ВБД после операции у больных с ушитой наглухо лапаротомной раны в сочетании с симптомами сердечно-сосудистой , почечной и дыхательной недостаточностью - при ре-гистрации ВБД выше 20 мм.рт.ст. и более 6 часов (2-3 стандартных изме-рения ВБД явился причиной синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) , 17 больных умерли, причем 7 из них скончались в течение суток с момента первой операции, 10 – в первые 48 часов. APACHE II в данной группе больных превышало 20 баллов, АПД составлял менее 50 мм рт.ст.

Полученные результаты подтверждают диагностическую и прогности-ческую значимость уровня внутрибрюшного давления при оценке тяжести

состояния больных и выборе хирургической тактики при перитоните.

Синдром интраабдоминальной гипертензии приводит к полиорганной дисфункции и недостаточности. Мониторинг внутрибрюшного давления у больных перитонитом при наличии клинических факторов риска СИАГ является необходимым исследованием для своевременной диагностики и лечения этого осложнения.

Ушивание лапаротомной раны наглухо при распространенном перито-ните и интраабдоминальной гипертензии III-IV ст. является атрибутивно значимым фактором , который повышает риск развития интраабдоминальных осложнений и летального исхода . Использование пролонгиронной деком-прессии с этапными санирующими операциями в комплексном лечении распространенного перитонита способствовало снижению общей леталь-ности при распространенном перитоните до 33,7% . При традиционном лечении умерли 18 (45,0%) , а при выборе пролонгированной декомпрессии с этапными реоперациями умерли 11 (23,9%) больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях профилактики развития полиорганной недостаточности необ-ходимо применять мониторинг интраабдоминального давления и при нарас-тании интраабдоминальной гипертензии использовать варианты хирурги-ческой декомпрессии брюшной полости (лапаростомия, вшивание в лапаро-томную рану проленовой сетки).

1.Мониторинг внутрибрюшного давления и абдоминального перфузионного

давления необходимо проводить перед операцией и после операции каждые 6-8 часов при величине < 15 мм рт.ст. и каждые 3-4 часа при повышении внутрибрюшного давления > 15 мм рт.ст.

2.Быстро возникшая и стойкая ( не кратковременная ) интраабдоминальная гипертензия 25 мм рт.ст. и выше при перитоните свидетельствует о возник-новении синдрома интраабдоминальной гипертензии ( СИАГ).

3.Выбор хирургической тактики при перитоните зависит от тяжести состо-яния ( APACHE II), тяжести перитонита ( МИП) , органной дисфункции ( SOFA ) и величины интраабдоминальной гипертензии.

Эффективность лечения следует оценивать при помощи интегральных шкал APACHE II, SOFA, и MИП

Патогенетическая концепция компонентного лечения распространенного перитонита должна предусмотреть тактику« Sourse control –контроль за инфекцией».

Принцип контроля за инфекцией заключается в радикальном устранении источника перитонита, однако иногда приходится ограничивать радикаль-ность первичной операции, из-за угрозы развития септического шока, применяя уже известную тактику «damage control».

Принцип « Sourse control » , контроля за инфекцией заключается в ради-кальном устранении источника перитонита, однако иногда приходится огра-ничивать радикальность первичной операции, из-за угрозы развития септи-ческого шока, применяя тактику «damage control».

Тестовый контроль

1. Выберите один наиболее правильный ответ

Самой частой причиной перитонита является:

А) травма органов брюшной полости

Б) сальпингит

В) острый аппендицит

Г) острый панкреатит

Д) прободная язва желудка или 12 п.к.

2. Выберите один наиболее правильный ответ

Какой перитонит встречается чаще всего?

А) первичный

Б) вторичный

В) третичный

Д) послеоперационный

3. Выберите один наиболее правильный ответ

Для перитонита характерно:

А) симптом Курвуазье

Б) диарея

Г) симптом Куленкампфа

Д) напряжение мышц передней брюшной стенки

4. Выберите один наиболее правильный ответ

Для реактивной стадии перитонита характерно:

А) вздутие живота

Б) неукротимая рвота

В) гипотония

Г) гипертермия

Д) напряженная передняя брюшная стенка

5. Выберите один наиболее правильный ответ

Для токсической стадии перитонита характерно:

А) напряженная передняя брюшная стенка

Б) вздутие живота

В) признапки синдрома системной воспалительной реакции ( ССВР )

6. Выберите один наиболее правильный ответ

Основным симптомом перитонита является :

А) рвота

Б) диарея

В) боли в животе

Г) задержка стула и газов

Д) напряжение мышц передней брюшной стенки

7. Выберите один наиболее правильный ответ

Какой основной признак положен в основу клинической классификации:

А) давность заболевания

Б) тяжесть клинических проявлений

В) распространенность воспалительного процесса брюшной полости

8.Выберите один наиболее правильный ответ

При перитоните наиболее информативным методом дифференциальной диагностики причины его является :

А) ультразвуковое исследование

Б) лапароцентез

В) компьютерная томография

Г) лапароскопия

Д) определение величины С-реактивного белка

9. Выберите один наиболее правильный ответ

Какой этиологии перитонит не требует оперативного вмешательства?

А) желчный

Б) каловый

В) местный фибринозно-гнойный

Г) панкреатогенно-ферментативный

Д) распространенный фибринозно-гнойный

10. Выберите один наиболее правильный ответ

Какая наиболее трудная в диагностике и лечении форма перитонита ?

А) панкреатогенный

Б) посттравматический

В) аппендикулярный

Г) послеоперационный

Д) после перитонеального диализа

11. Выберите один наиболее правильный ответ

Из перечисленных ниже причин перитонита одна указана неверно:

А) деструктивный аппендицит

Б) мезентериальный тромбоз

В) деструктивный холецистит

Г) гнойный холангит

Д) острая кишечная непроходимость

12. Выберите один наиболее правильный ответ

Наиболее точным методом в дифференциальной диагностике

причины пельвеоперитонита является :

А) ультразвуковое исследование

Б) пункция заднего свода

В) лапароцентез

Г) лапароскопия

Д) обзорная рентгенография брюшной полости

13. Выберите один наиболее правильный ответ

Оптимальным методом санации брюшной полости

при распространенном перитоните является :

А) промывание брюшной полости большим количеством физиологического раствора и аспирация электроотсосом

Б) аспирация выпота электроотсосом

В) эвакуация выпота марлевыми салфетками

Г) интрааоперационная обработка брюшины антисептикам и

Д) интраоперационная обработка брюшины антибиотиками

14. Выберите один наиболее правильный ответ

При распространенном гнойном перитоните , осложненным

декомпенсированной кишечной непроходимостью и интраабдоминальной гипертензией необходимо:

А) выполнение декомпрессивной релапаротомии с глухим швом послеоперационной раны

Б) выполнение декомпрессивной релапаротомии и формирование лапаростомы

В) декомпрессивная релапаротомия с ушиванием только кожи в лапаротомной ране

15. Выберите один наиболее правильный ответ

При бактериологическом исследовании экссудата из брюшной полости

превалирует микрофлора:

А) стрептококки

Б) стафилококки

В) кишечная палочка

Г) бактероиды

Д) клостридии

16. Выберите один наиболее правильный ответ

Для декомпрессии тонкой кишки при распрпостраненном перитоните

применяются:

А) новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки

Б) пункция кишки с аспирацией

В) энтерпотомия с аспирацией

Г) назоинтестинальная зондовая декомпрессия

Д) «сдаивание « кишечного содержимого в нижележащие отделы кишки

17. Выберите один наиболее правильный ответ

Современным и оптимальным способом лечения внутрибрюшинного абсцесса является :

А) вскрытие и дренирование абсцесса

Б) антибактериальная терапия

В) пункция абсцесса

Г) дренирование абсцесса под контролем УЗИ

18. Выберите один наиболее правильный ответ

У больной через неделю после лапаротомии по поводу аппендикулярного перитонита появилась температура 39 С, вздулся живот, усились боли внизу живота, появился частый жидкий стул и учащенное мочеиспускание.

Какое осложнение возникло после операции?

А) пилефлебит

Б) нагноение послеоперационной раны

В) абсцесс Дуглассового пространства

Г) несостоятельность культи аппендикса

Д) прогрессирующий послеоперационный перитонит

19. Выберите один наиболее правильный ответ

Клиническая классификация распространенного перитонита

А) по стадиям

Б) по давности заболевания

В) по этиологии

Г) по градации клинических проявлений

Д) по данным синдрома системной воспалительной реакции

20. Выберите один наиболее правильный ответ:

В лечении тяжелых форм распространенного перитонита

операцией выбора является:

А) лапаротомия с программной релапаротомией и этапными санациями

Б) лапаротомия с формированием лапаростомии и этапными санациями

В) лапаротомия с « релапаротомией по требованию»

21. Выберите один наиболее правильный ответ:

Какой экссудат встречается наиболее часто при перитоните?

А) серозно-фибринозный

Б) фибринозно-гнойный

В) гнойный

Г) каловый

Д) желчный

Ж) геморрагический

22. Выберите один наиболее правильный ответ

Для объективной оценки тяжести состояния больного при перитоните используют следующие шкалы:

А) TRISS

Б) AIS

В) ISS

Г) APACHE II

23. Выберите один наиболее правильный ответ:

Для определения органной недостаточности и вероятности неблагоприятного исхода при перитоните чаще всего используют:

А) SAPS

Б) SOFA

В) TRISS

24. Выберите один наиболее правильный ответ:

Вариант завершения первичной операции при распространенном перитоните:

А) глухой шов лапаротомной раны, дренирование брюшной полости

Б) планируемая релапаротомия с целью этапной санации

В) лапаростомия с этапными санациями

25. Выберите один наиболее правильный ответ:

Интервал между этапными санациями составляет:

А) 24 часа

Б) 24-48 часов

В) 48 часов

Г) 72 часа

26. Выберите один наиболее правильный ответ:

Наиболее частое осложнение распространенного перитонита:

А) спаечная кишечная непроходимость

Б) эвентрация

В) абсцесс брюшной полости

Г) несостоятельность кишечных анастомозов

27. Выберите один наиболее правильный ответ:

Хирургическое лечение внутрибрюшных абсцессов предполагает:

А) малоинвазивные пункционные технологии

Б) вскрытие гнойника проекционным локальным разрезом

В) релапаротомия в режиме «по требованию»

Г) релапаротомия « по программе»

28. Выберите один наиболее правильный ответ:

СИАГ- синдром интраабдоминальной гипертензии развивается :

А) вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризуется развитием полиорганной недостаточности

Б) вследствие высокого внутрикишечного давления

В) вследствие асцита
Г) вследствие беременности

29. Выберите один наиболее правильный ответ:

Синдром интраабдоминальной гипертензии это стойкое повышение ВБД более:

А) 10-15 мм рт. ст.

Б) 15-20 мм рт.ст.

В) повышение ВБД более 20 мм рт.ст.

30. Выберите один наиболее правильный ответ

Выбор антибиотиков при перитоните основывается на :

А) наиболее вероятной этиологии возбудителя

Б) результатах бактериологического исследования

В) имеющихся в наличии в больнице антибиотиков

31. Выберите один наиболее правильный ответ

Продолжительность антибиотикотерапии определяется

эффективностью, которую следует оценивать через:

А) 24-48 часов

Б) 48-72 часа

В) 72-96 часов

32. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно

Этиологическими факторами синдрома интраабдоминальной гипертензии являются:

1.Перитонит

2.Внутрибрюшное кровотечение

3.Динамическая кишечная непроходимость

4.Отек внутренних органов вследствие закрытой травмы живота

33. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2, 4; Г-верно только 4; Д- все верно Выберите оптимальную лечебную тактику.

Больной 62 л., заболел 3 дня тому назад, когда появились боли в эпигастрии, распространившеся по всему животу.Рвоты не было. Состояние при поступлении тяжелое ( по APACHE II – 20 баллов.ЧСС-120 уд. в минуту, АД- 90/60 мм рт.ст.Язык сухой ,покрыт налетом. Живои вздут болезнен. Кишечные шумы не выслушиваются.Лейкоциты- 15 000.Hв-132 г/л

При измерении внутрибрюшного давления выявлена интраабдоминальная гипертензия- ВБД 28 мм рт.ст.При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаружен свободный газ под диафрагмой.

1. лапароскопия с целью уточнения диагноза и выбора оперативного доступа

2. предоперационная подготовка с последующей эзофагогастроскопией

3. предоперационная инфузионная и кардиальная терапия в течение 1-2 часов с последующей операцией

4. ультразвуковое исследовании е брюшной полости с целью уточнения диагноза и выбора оперативного доступа

34. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2, 4; Г-верно только 4; Д- все верно

При распространенном гнойном перитоните независимо от стадии заболевания показана назоинтестинальная интубация . Какие из указанных функций зонда обосновывает патогенетическое применение этого метода?

1.Необходимость длительной декомпрессии тонкой кишки

2.Необходимость детоксикации тонкой кишки

3. Необходимость раннего энтерального питания

4.Профилактика спаечной кишечной непроходимости

35. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2, 4; Г-верно только 4; Д- все верно

Выберите клинические признаки патогномоничные только для перитонита.

1. Симптом Щеткина –Блюмберга

2. Постоянные боли в животе

3.Аускультативный симптом «гробовой тишины»

4. Симптом Куленкампфа

5. Симптом «Ваньки-встаньки «

36. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно

Основными факторами, определяющими исход при распространенном перитоните являются:

1.распространенность воспаления брюшины

2.вирулентность возбудителей

3.источник перитонита

4.возраст больного

5.давность заболевания

37. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно

Выраженность эндогенной интоксикации при распространенном перитоните обусловлена:

1.динамической кишечной непроходимостью (синдром кишечной недостаточности)

2.гиповолемией

3. влиянием интраабдоминальной гипертензии на органы брюшной полости

4. нарушениями транспорта кислорода

38. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно

Показанием к плановым реоперациям и санации брюшной полости являются:

1.Распространенный гнойный перитонит

2.Каловый перитонит

3.Инфицированный панкреонекроз
4.Флегмона передней брюшной стенки

5.Мезентериальный тромбоз

39. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно

Антибактериальными препаратами выбора при распространенном гнойном перитоните являются:

1.фторхинолоны

2.карбапенемы

3.цефалоспорины

4.метронидазол

40. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно

К методам экстракорпоральной детоксикации при перитоните относятся:

1. гемосорбция

2. ультрафильтрация

3. плазмоферез

4. форсированный диурез

5. лимфосорбция

Ситуационные задачи

Задача 1.

Утром на обходе врач обратил внимание на больного 18л., оперированного ночью по поводу острого аппендицита.Больной крайне беспокойный , мечется в постели от болей в животе. Боли постоянного характера. Число дыхательных движений 32 в 1 мин., пульс 122 уд. в мин., живот напряжен и резко болезнен , не вздут , кишечные шумы не выслушиваются. Печеночная тупость сохранена, жидкость в животе при перкуссии не определяется. Температура 38С. L-22.000. При беседе с оперировавшим хирургом выснилось , что во время операции обращала на себя внимание необычная тусклость брюшины, выпота в брюшной полости не было. Макроскопически был поставлен диагноз: флегмонозный аппендицит. Какой диагноз состояния ?

I.В этой ситуации у больного может быть:

а) послеоперационный перитонит (бактероидной этиологии )

б) перитонеальный сепсис

в) динамическая кишечная непроходимость

г) синдром интраабдоминальной гипертензии

Поиск по сайту: