Диференційна діагностика. Диференційна діагностика проводиться з колагенозами, хронічними інфекційними

Диференційна діагностика проводиться з колагенозами, хронічними інфекційними захворюваннями, метастазами пухлин в кістки, амілоїдозом, котрі можуть мати схожі клінічні прояви але і мають свої відмінності:

· колагенози (присутня симптоматика ураження сполучної тканини, виявляються специфічні маркери)

· хронічні інфекції ( немає ознак гіперпротеїнемії, остеопорозу)

· метастази в кістки (локальне ураження кісток, немає ознак білкової патології та ураження нирок)

· амілоїдоз (виявляється специфічний білок в слизових оболонках ротової порожнини, прямої кишки, немає ураження кісток)

Несприятливими прогностичними ознаками при ММ до початку лікування є :

1. виразна мієлодепресія;

2. швидкий ріст пухлини зареєстрований рентгенологічно (прогресія ксткової деструкції).

3. швидке зростання рівня парапротеїну в сечі і/або крові;

4. наявність м”якотканинних метастазів.

5. розвиток плазмоклітинної лейкемії;

6. зрушення лейкоцитарної формули вліво;

7. ЛДГ > 300 од/л;

8. наявність цитогентичних аномалій;

Лікування.

Стандартом лікування ММ є поєднання алкілуючих препаратів (частіше мельфалану (алкерану)) з преднізолоном, дози і тривалість терапії залежать від вибраної програми. Таке лікування застосовують при невеликій пухлинній масі, з сприятливими прогностичними ознаками та у хворих похилого віку. Лікування проводиться 4-денними курсами з інтервалом 4 - 6 тижнів протягом року до досягнення ремісії. Критерії ремісії:

- зменшення мінімум на 50% плазмоцитів кісткового мозку;

- зменшення мінімум на 50% рівня М-протеїну;

- нормалізація загального білка в крові та білкових фракцій;

- зменшення мінімум на 50% рівня моноклонального білка в сечі;

- нормалізація ШЗЕ;

- нормалізація показників загального аналізу крові;

- нормалізація рівня кальцію в крові.

Критерієм повної ремісії є остаточне зникнення парапротеїну.

У хворих з великою пухлинною масою, дифузно-вогнищевим характером росту пухлини, з несприятливими прогностичними ознаками, з дуже високим рівнем парапротеїну в сироватці крові, при мієломі легких ланцюгів проводиться поліхіміотерапія. Використовують комбінації хіміопрепаратів – вінкрістін, циклофосфан, доксорубіцин (VAD), кількома курсами до досягнення ремісії. Правда, використання поліхіміотерапії не подовжує виживаність хворих в порівнянні з монотерапією мельфаланом та преднізолоном.

Інші схеми лікування включають застосування інтерферону, комбінованої хіміотерапії, променевої терапії та трансплантації кісткового мозку. Альфа-інтерферон уповільнює ріст патологічного клону, знижує проліферативну активність мієломних клітин, клінічно подовжує фазу плато.

Місцеву променеву терапію використовують для лікування літичних уражень кісток, особливо при локалізації в хребті та симптомах здавлення спинного мозку. Променева терапія ефективна для контролю болю в місцях ураження кісток.

Для лікування множинної мієломи пропонується проводити аллогенну ТКМ. При цьому у 30 - 50% пацієнтів спостерігається виживання без ознак захворювання протягом 3-6 років, а у деяких хворих наступала тривала ремісія до 16 років. Проте, загальна смертність після трансплантації сягає 20%, внаслідок розвитку реакції трансплантат проти господаря, та інфекційних ускладнень на фоні тотального опромінення і високодозної хіміотерапії. Більш успішною є ТКМ у пацієнтів до 60 років і при ефективній хіміотерапії. Більшість хворих ММ не відповідають цим критеріям і не є добрими кандидатами на ТКМ, питання ТКМ при ММ є суперечливим.

Прогноз.

Медіана виживання при ММ складає 3-4 роки. Спостерігаються поодинокі випадки тривалості хвороби до 10 – 14 - 20 років. Основними причинами смерті є ниркова недостатність та інфекційні ускладнення.

Геморагічні діатези

Геморагічні діатези – це група захворювань та синдромів, об’єднуючою ознакою яких є підвищена кровоточивість, зумовлена розладами в системі гемостазу. В залежності від механізму порушення гемостазу геморагічні діатези поділяються на три групи :

· Коагулопатії – кровоточивість зумовлена розладами в системі зсідання крові та фібринолізу

· Тромбоцитопенії та тромбоцитопатії - причиною кровотеч є дефіцит або патологія тромбоцитів.

· Вазопатії – в основі яких порушення судинного гемостазу.

Також можна виділити :

- спадкові геморагічні захворювання

- набуті геморагічні захворювання.

Поняття “гемостаз” включає здатність організму підтримувати рідкий стан циркулюючої крові в судинному руслі та утворювати тромби при пошкодженні стінок судин. Загальноприйнято об’єднувати судинний та тромбоцитарний механізми як первинний гемостаз і виділяти вторинний гемостаз (коагуляційний механізм + тромбоксан тромбоцитів). Також тісно поєднаний з гемостазом і фібриноліз, що включає лізис утвореного тромбу та відновлення кровообігу і судинної стінки. Однією з важливих особливостей гемостазу людини є взаємопов’язаність різних механізмів гемостазу, але вони не заміняють один одного і порушення однієї ланки гемостазу призводить до порушень гемостазу в цілому

Судинний механізм забезпечується двома властивостями судинної стінки – спазм (контрактивна здатність) та проникність. Здатність судин до спазму при пошкодженні зумовлена скороченням еластичних та м’язових волокон, що дозволяє зменшити об’єм крововтрати та дає час для активації тромбоутворення.

Проникність судинної стінки в нормі вибіркова: проходять тільки лейкоцити, еритроцити залишаються в судинному руслі, що забезпечується ендотелієм та базальною мембраною. При порушенні проникності судин еритроцити виходять через судинну стінку “per diapedesis”.

Клінічно порушення судинного гемостазу (вазопатії) проявляються васкулітно-пурпурною або ангіоматозною кровоточивістю. Васкулітно - пурпурна кровоточивість характерна для геморагічного васкуліту, проявляється симетричною геморагічною висипкою, що дещо підвищена над шкірою, пурпурного кольору (діапедез еритроцитів), залишає після себе пігментацію. Ангіоматозна кровоточивість виявляється в місцях телеангіоектазій, точкове ураження шкіри, що зникає при натисканні.

Методом оцінки судинного гемостазу може бути проба Кончаловського – Румпеля – Лєєде (манжетова проба) – в нормі при 5 хвилинному стисканні манжеткою тонометра при тиску 90-100 мм. рт. ст. на внутрішній поверхні передпліччя у колі діаметром 5 см повинно бути не більше 10 геморагій діаметром до 1мм. Але слід зауважити, що ця проба позитивна не тільки при порушеннях судинного гемостазу, а і при всіх формах тромбоцитопеній, деяких тромбоцитопатіях, ДВЗ синдромі, передозуванні антикоагулянтів.

Вазопатії рідко є первинним захворюванням (хвороба Рендю-Ослера, геморагічний васкуліт) і часто окремим проявом цілого ряду різноманітних патологій: алергії, колагенози, інфекційні захворювання, атеросклероз, цукровий діабет, цинга.

Тромбоцитарний гемостаз, як свідчить назва, забезпечують тромбоцити (кров’яні пластинки), що утворюються в кістковому мозку з мегакаріоцитів шляхом відшнурування ділянки цитоплазми. В нормі їх кількість в периферичній крові становить 180 – 320 х 10⁹/л, тривалість життя 7 - 10 діб, в судинному руслі вони розташовані маргінально, пристінково. Найважливішими функціями тромбоцитів є :

1. Ангіотрофічна функція: тромбоцити беруть участь у трофіці ендотелію, тобто тромбоцити забезпечують нормальну проникність судин.

2. Серотонінабсорбуюча функція: тромбоцити абсорбують та переносять серотонін, який зумовлює спазм судин.

3. Тромбоцити містять в цитоплазмі унікальний білок тромбостенін, що призводить до ущільнення та ретракції кров’яного згустку, а це формування повноцінного тромбу.

4. Тромбоцити містять тромбоцитарні фактори зсідання крові, що взаємодіють при формуванні тромбу з іншими ланками гемостазу.

5. Тромбоцити мають властивість адгезії (прикріплення до стінки судини) та агрегації (накопичення тромбоцитів у місці пошкодження) з утворенням тромбоцитарного згустку (первинного тромбу).

Також тромбоцити мають здатність до фагоцитозу, містять ряд біологічно активних речовин (гістамін, адреналін), аніони.

Клінічним проявом зменшення кількості тромбоцитів (тромбоцитопеній) та порушень функцій тромбоцитів (тромбоцитопатій) є характерний петехіальний (мікроциркуляторний, тромбоцитопенічний) тип кровоточивості з характерними дрібними крововиливами на шкірі (петехії та синці), слизових оболонках, виникненням спонтанних кровотеч із слизових (ШКТ, нирки, матки, ротової порожнини, носа), у жінок характерні менорагії. Показниками тромбоцитарного гемостазу являються:

1. Підрахунок кількості тромбоцитів.

2. Проба Кончаловського – Румпеля – Лєєде (викладена вище).

3. Тривалість кровотечі за Д”юком ( при проколі мочки вуха на глибину 3,5 – 4 мм тривалість кровотечі в нормі 3-5 хвилин). Крім порушень тромбоцитарного гемостазу подовжується при ДВЗ синдромі, хворобі Віллєбранда, вживанні антикоагулянтів.

4. Визначення ретракції кров’яного згустку (у пробірці оцінюється зменшення об’єму згустку відносно плазми (норма – 48-64%)). Частіше оцінюють за індексом ретракції – норма 0,3-0,5.

5. Оцінка агрегаційної здатності тромбоцитів, активність тромбоцитарних факторів.

6. Оцінка мегакаріоцитарного паростку в кістковому мозку (мієлограма).

Причиною тромбоцитопеній може бути як зменшення кількості мегакаріоцитів у кістковому мозку (лейкемії, апластична анемія, радіація, цитостатичні препарати та інші чинники), так і порушення процесу відшарування тромбоцитів від мегакаріоцитів (хвороба Верльгофа), або руйнування тромбоцитів у периферичній крові внаслідок дії антитромбоцитарних антитіл (імунна тромбоцитопенія, симптоматичні автоімунні тромбоцитопенії при хронічній лімфоїдній лейкемії, колагенозах та інших автоімунних захворюваннях). Тромбоцитопенії можуть виникати на фоні ДВЗ синдрому при підвищеному руйнуванні тромбоцитів.

Тромбоцитопатії є спадкові або набуті. Спадкові можуть бути внаслідок дефектів: адгезії, агрегації та порушення тромбоцитарних субстанцій.

Набуті виникають частіше з наступних причин: прийом лікарських засобів, при хронічній нирковій недостатності, утворення антитромбоцитарних антитіл, при проведенні екстракорпорального кровообігу, на тлі хронічних захворювань печінки, гемобластозів.

Із набутих тромбоцитопатій найчастіше є тромбоцитопенії, які спричинені застосуванням медикаментів, особливо НСПЗ, а серед них ацетилсаліциловоої кислоти. Порушення функції тромбоцитів виникає через 2 години після прийому ацетилсаліцилової кислоти і спостерігаються протягом 6-8 днів після її прийому. Часто ацетилсаліцилова кислота використовується в кардіології та судинній хірургії для покращення реологічних властивостей крові, але поряд з цим зростає і небезпека кровотеч. Особливо характерним місцем геморагій, на фоні прийому препарату, є ШКТ ( у 54% пацієнтів при застосуванні ацетилсаліцилової кислоти в калі виявляється прихована кров), частими є носові кровотечі, що не припиняються при стандартній гемостатичній терапії.

Коагуляційний гемостаз (зсідання крові) забезпечується плазмовими факторами зсідання крові, що задіяні в каскадній послідовності ензимних реакцій, і закінчується утворенням фібринового згустку (тромбу). На даний час відкрито 13 факторів, що нумеруються римськими цифрами, при їх активації до цифри додається буква ”а”. В нормі плазмові фактори синтезуються в печінці і циркулюють у периферичній крові в неактивному стані, поділяються на вітамін К-залежні (II, VII, IX,) та вітамін К-незалежні фактори.

Зсідання крові поділяють на три фази :

1. утворення тромбокінази (активного тромбопластину) (Xa)

2. утворення тромбіну (IIa)

3. утворення фібріну (Ii)

Зсідання крові може починатись в І фазу двома альтернативними шляхами: внутрішнім або зовнішнім. Внутрішній починається при активації ХІІ фактору пошкодженою стінкою судини, відбувається реакція контакту. Схематично подальші події розвиваються так:

ХІІа ® ХІ ® ХІа ® ІХ ® ІХа ® VІІІ ® VІІІа ® Х ® Ха ® ІІІ ® ІІІа

Перша фаза при цьому механізмі триває в нормі 4,5 – 8 хвилин, в ній задіяні антигемофільні глобуліни С, В, А (ХІ, ІХ, VІІІ ) та фактор Стюарта-Прауера (Х).

Перша фаза зсідання при зовнішньому (“тканниному”) шляху відбувається завдяки активації тканинного тромбопластину, що виділяється при пошкодженні тканин, фактору Х і триває практично миттєво.

Надалі фази зсідання не відрізняються і проходять таким чином:

ІІ фаза – утворення тромбіну, відбувається при участі іонів Са²⁺(ІV), проакцелерину (V), акцелерину (VІ), проконвертину (VІІ), що об’єднуються в поняття “протромбіновий комплекс”. Тривалість фази - до15 секунд.

В ІІІ фазу відбувається утворення фібрину з фібриногену під дією тромбіну: І ® Іа, який утворює сітчасто-полімерне утворення – тромб.

В подальшому відбувається ущільнення та ретракція тромбу (остаточний тромб) під впливом тромбостеніну тромбоцитів.

Для порушень коагуляційного гемостазу (коагулопатій) характерний гематомний тип кровоточивості, що характеризується крововиливами в шкіру, між м’язи, в порожнини тіла, в суглоби (гемартрози), тривалими кровотечами при пошкодженнях, лікарських маніпуляціях.

Коагулопатії виявляють методом дослідження часу зсідання крові за Лі-Уайтом (Lee-White). В нормі він складає 5-10 хвилин при спонтанному зсіданні крові при 37^оС. Подовжується час зсідання при спадкових та набутих коагулопатіях, застосуванні антикоагулянтів, ДВЗ-синдромі. Для верифікації подальшого діагнозу коагулопатій варто використовувати скринінгові тести: протромбіновий час, фібриноген.

Протромбіновий час (ПЧ), найчастіше за методом Квіка, в нормі –12-15 секунд. Характеризує зовнішній механізм утворення протромбіназної активності та факторів протромбінового комплексу (ІІ фаза зсідання) при нормі фібріногену. Ізольовано подовжується при вродженому дефіциті факторів протромбінового комплексу, застосуванні непрямих антикоагулянтів дикумаринової групи. Слід пам”ятати, що безпечне дозування непрямих антикоагулянтів супроводжується подовженням ПЧ удвічі. У практичній медицині часто використовують замість ПЧ протромбіновий індекс (% від середньої норми), що є менш точним методом.

При зниженому фібриногені подовжений протромбіновий час реєструється внаслідок зниженої білковосинтетичної функції печінки, ДВЗ синдромі.

Фібриноген (І фактор), норма 2-4 г/л (після 60 - 4-5 г/л), характеризує ІІІ фазу зсідання крові. Знижується при вродженому дефіциті, ДВЗ-синдромі, при зниженій білковосинтетичній функції печінки, при лікуванні фібринолітичними препаратами.

Виявлення норми ПЧ та фібриногену при обстеженні хворого дає підставу діагностувати ізольоване порушення І фази зсідання – гемофілію, тобто є підставою для проведення більш спеціалізованого обстеження хворого в умовах гематологічного центру.

Таким чином, комплексний механізм гемостазу у людини, що включає три взаємопов’язані та незамінні ланки, при підозрі на геморагічний діатез у пацієнта будь-яким лікарем необхідно провести обстеження, що включає: анамнез (вроджена, спадкова форма геморагічного діатезу, прийом медикаментів, характер геморагічних проявів), фізікальне обстеження (тип кровоточивості) і ряд скрінінгових тестів :

Гемофілія.

Гемофілія – спадкове захворювання зумовлене дефіцитом або молекулярними аномаліями одного з прокоагулянтів, що беруть участь у зсіданні крові за “внутрішнім механізмом” (патологія І фази зсідання). Виділяють:

1. Гемофілію А – дефіцит фактора VIII (87 – 94% випадків всіх гемофілій)

2. Гемофілію В - дефіцит фактора ІХ ( 6 –13% пацієнтів)

3. Гемофілію С – дефіцит фактора ХІ (1-2% хворих).

Гемофілії поділяють відносно дефіциту фактору, Згідно сучасних стандартів в гематології, на три форми важкості:

1. важка форма захворювання - рівень фактору < 1% :

2. форма середньої важкості – рівень фактору 1 –5%:

3. легка форма захворювання – рівень фактору 5 – 15%.

Етіологія.

Найбільш поширеною формою гемофілії є гемофілія А, яка рецесивно успадковується та зчеплена з Х хромосомою. У зв’язку з чим дана нозологія виявляється тільки у чоловіків, жінки є кондукторами (носіями) патологічної Х хромосоми, хвороба проявляється через покоління з вірогідністю 50% у нащадків чоловічої статі. Але слід зауважити, що за останніми даними приблизно у 1/3 пацієнтів гемофілія розвинулась в результаті мутації гену. Це свідчить про постійне оновлення популяції хворих на гемофілію А і не абсолютно доказовий сімейний анамнез.

Клініка.

Гемофілія А, як і інші гемофілії проявляється гематомним типом кровоточивості у вигляді спонтанних крововиливів у суглоби та м’які тканини (важка та середньої важкості форма захворювання). Кровоточивість проявляється в ранньому дитячому віці, рідко, але навіть при перерізуванні пуповини, частіше при дрібній травматизації виникають кровотечі та крововиливи. Синці та петехії не характерні для хворих на гемофілію.

Найхарактернішим проявом гемофілії є крововиливи в суглоби (гемартрози): найчастіше колінні, рідше – ліктьові, гомілкові, кульшові, плечові, що виникають при незначній травматизації. Гемартроз характеризується гострим болем, збільшенням в об’ємі суглоба, шкіра над ним гіперемована. Рухи в суглобі обмежені або відсутні, пальпація різко болісна. При відсутності адекватного лікування гемартрози приводять до розвитку артропатій з деформацією суглобів, формуванням анкілозу. Саме ураження суглобів є основною причиною інвалідізації хворих на гемофілію.

Крім цього у хворих на гемофілію виникають гематоми – підшкірні, між м’язові, міжфасціальні, як наслідок травми так і спонтанно. Клінічною ознакою розвитку гематоми є біль у місці ураження, набряк шкіри над гематомою, може пальпаторно визначатись пухлиноподібне утворення, флуктуація. При подальшому розвитку гематоми кров просякає шкіру з утворенням синців, з класичною кольоровою еволюцією від синього до жовто-зеленого. Може виникнути здавлення нервів, м’язів, судин з відповідною симптоматикою. Особливо небезпечними є гематоми шиї (здавлення дихальних шляхів), ретробульбарна гематома (ураження зорового нерву). Також важкими в плані прогнозу є розвиток ретроперитоніальних і перитоніальних гематом (картина пухлини черевної порожнини, гострого живота).

Клінічно при гемартрозах і при гематомах можуть бути загальні симптоми інтоксикації: підвищення температури тіла, поява загальної слабкості, ознобу. В аналізі крові виявляють прискорене ШЗЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, може розвинутись анемія.

На жаль, нерідко у хворих на гемофілію виникають ятрогенні прояви кровоточивості: після екстракції зубів, внутрішньом’язових ін’єкцій, і тим більше при значних хірургічних операціях. Тут важливо пам’ятати про особливість геморагічних проявів при гемофілії: кровотеча може виникнути через певний (хвилини, години, доба) проміжок часу після травмування. Це пов’язано із активацією спочатку у пацієнта власного фактору, що потім швидко вичерпується.

У 14 – 30% хворих на гемофілію виникають ниркові кровотечі з макрогематурією, дизурією. При проведенні гемостатичних заходів може приєднуватись ниркова колька пов’язана із тромбуванням сечовивідних шляхів

Рідше виникають у хворих кровотечі із ШКТ, частіше вони пов’язані із хворобами травного тракту у пацієнта (виразкова хвороба, геморой, синдром Маллорі - Вейса) або прийомом НСПЗ (наприклад аспірину).

Поиск по сайту: