Критерії оцінки клінічних стадій ВІЛ-інфекцї відповідно до рекомендацій ВООЗ

У хворих на ВІЛ-інфекцію за етіологічним чинником виокремлюють такі опортуністичні патологічні стани:

Злоякісні новоутворення:

1. Саркома Капоші;

2. Лімфома головного мозку.

3. Рак шийки матки

4. Неходжкінська лімфома

Інвазії:

1. пневмоцистна пневмонія;
2. токсоплазмоз (з ураженням центральної нервової системи);
3. криптоспоридіоз (кишкова форма з тривалою діареєю);
4. стронгілоїдоз (пневмонії, ураження нервової системи, дисеміновані процеси).
5. Ізоспороз
6. Вісцеральний лейшманіоз

Мікози:

1. Кандидоз (частіше стравоходу та порожнини рота);

2. Криптококоз (ураження легенів, ЦНС, дисемінований процес).

3. Гістоплазмоз

4. Кокцидіомікоз

Бактерійні інфекції:

1. туберкульоз;
2. атиповий мікобактеріоз (дисеміновані інфекції);
3. сальмонельоз (ентерит, сепсис).
4. Бартонельоз

Вірусні інфекції:

1. Цитомегаловірусна інфекція (ураження легенів, травного тракту й ЦНС);

2. Прогресивна лейкоенцефалопатія;

3. Герпетична інфекція.

4. Оперізувальний лишай

5. Папіломавірусна інфекція

6. Гепатити В і С.

Набір таких інфекцій може змінюватися залежно від регіону, оскільки в різних місцевостях існують свої мікроби-ендеміки. Так, у європейському регіоні найбільш поширеними опортуністичними інфекціями є туберкульоз, пневмоцистна пневмонія, герпесвірусні інфекції, кандидозний езофагіт, крипто коковий менінгіт, токсоплазмоз, рідше зустрічаються саркома Капоші, атиповий мікобактеріоз, ЦМВ-інфекція, неходжкінська лімфома.

Порядок добровільного консультування і тестування (ДКТ) на ВІЛ-інфекцію (протокол, МОЗ, 2006 р.).Принципи ДКТ (відповідно до рекомендацій ВООЗ та ЮНЕЙДС) – це обов’язкові мінімальні вимоги до процедури консультування і тестування, що передбачають: добровільність, конфідеційність, анонімність, доступність та відсутність дискримінації, достовірність та повноту інформації, професійну та технічну досконалість та мобілізацію ресурсів.

Даний Протокол передбачає можливість обстеження на ВІЛ-інфекцію тільки за умови згоди пацієнта, право пацієнта не повідомляти лікаря про свій ВІЛ-статус, кримінальну відповідальність медичних працівників за недотримання лікарської таємниці.

Первинна діагностика у разі підозри на ВІЛ-інфекціюповинна проводитися лікарем згідно алгоритму обстеження із дотриманням існуючих правил і норм (передтестове, післятестове консультування та письмової згоди на обстеження) згідно Протоколу МОЗ, 2006 р.

Передтестове консультування – це співбесіда (з дотриманням принципів ДКТ) між консультантом та пацієнтом з метою надання інформації щодо профілактики передачі ВІЛ, емоційної і психологічної підтримки тим, хто вагається стосовно проходження тесту на ВІЛ, допомоги у прийнятті усвідомленого рішення щодо тестування.

Післятестове консультування є конфідеційним діалогом між пацієнтом та консультантом, метою якого є обговорення результатів тесту на ВІЛ, надання необхідної інформації та психологічної підтримки.

Повідомлення про результат тесту має обов’язково супроводжуватись післятестовим консультуванням. Розрив у часі між повідомленням про результат та післятестовим консультуванням є неприпустимим.

Післятестове консультування, що проводиться одразу ж після повідомлення про результати тесту, може проводитись лише у державних та комунальних закладах охорони здоров’я (ЗОЗ).

Розголошення службовою особою лікувального закладу, допоміжним працівником, який самочинно здобув інформацію, або медичним працівником відомостей про проведення медичного огляду особи на виявлення зараження ВІЛ та його результатів, що стали їй відомі у зв’язку з виконанням службових або професійних обов’язків, тягне за собою кримінальну відповідальність.

Тактика у разі підтвердження діагнозу ВІЛ-інфікція – переведення у спеціалізований центр ВІЛ/СНІДу або рекомендація звернення туди в амбулаторному порядку. Оскільки подальшим детальним обстеженням, яке включає імунологічні, додаткові методи, спостереження, призначення специфічного лікування в Україні займаються спеціалізовані відділення.

Обґрунтування клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції ґрунтується на:

· Виявлені антитіл до ВІЛ у сироватці крові при лабораторному дослідженні (ІФА з послідуючим обов'язковим підтвердженням позитивного результату за допомогою імуноблоту);

· Епідеміологічних даних (належність до групи підвищеного ризику поведінки, сексуальний контакт з ВІЛ-інфікованим, реципієнція крові, народження від ВІЛ-інфікованої матері);

· Відповідних клінічних симптомах.

Основним методом лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції є виявлення антитіл до вірусу за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА), який виявляє сумарний спектр антитіл проти антигенів ВІЛ. Антитіла до ВІЛ з’являються у 90-95% інфікованих впродовж 3 місяців після інфікування, у 5-9% - через 6 місяців від моменту інфікування й у 0,5-1% - в більш пізній термін. У термінальній фазі СНІДу кількість антитіл може значно знижуватись, аж до повної відсутності. Серологічна діагностика ВІЛ за допомогою твердофазового ІФА прийнятна для скринінгових досліджень. У випадку позитивного результату аналіз проводиться двічі, і при отриманні хоча б одного позитивного результату сироватка направляється на тест-підтвердження. Підтверджуючим лабораторним тестом на ВІЛ-інфекцію є метод імунного блотингу (ІБ) згідно до рекомендаціяй ВООЗ. Методом ІБ здійснюється виявлення антитіл до окремих білків вірусу. ІБ є методом більш специфічним, але менш чутливим, ніж ІФА.

Допускається серологічне підтвердження ВІЛ-інфекції за допомогою декількох тест-систем для твердофазного ІФА, які розрізняються між собою за складом антигенів.

Актуальним є введення в практику методів виявлення інших вірусологічних маркерів:

· ВІЛ-антигенемія (р24);

· ВІЛ-вірусемія в плазмі та клітинах;

· РНК ВІЛ і провірус ДНК якісно і кількісно в плазмі методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Ці методи набувають особливого значення на стадіях ВІЛ, коли антитіла можуть бути відсутні, при складнощах інтерпретації серологічних досліджень і в наукових цілях.

Для винесення діагностичного висновку необхідно враховувати епідеміологічні дані, результати клінічного обстеження, результати імунологічних тестів (найбільш інформаційним є визначення кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій, насамперед Т-клітинної ланки імунітету): кількості СD₄, СD₈, ІРІ, рівня р24 антитіл, рівня р24 антигенемії.

В останні роки вирішальне значення для прогнозу і тяжкості ВІЛ-інфекції має визначення "вірусного навантаження" (viral load) – кількості копій РНК ВІЛ у плазмі методом ПЛР.

Вимоги до лікування хворих на ВІЛ-інфекцію:

· Призначення АРВ залежить від імунологічних показників (рівень СД4 лімфоцитів), вірусного навантаження, клінічних проявів, психологічної готовності пацієнта додержуватись режиму прийому препаратів впродовж невизначено тривалого часу (див. Наказ МОЗ №658)

· Рання діагностика вторинних захворювань та їх своєчасне лікування;

· Cтворення відповідного психологічного режиму;

· Запобігання або віддалення розвитку уражень, які загрожують життю.

Сьогодні існує 4 групи АРВ-препаратів: нуклеотидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ), ненуклеотидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ), інгібітори протеаз (ІП), інгібітори проникнення (енфувиртид)

Показання до призначення антиретровірусної терапії.

Проведення АРТ пацієнту, хворому на ВІЛ-інфекцію, завжди вимагає індивідуального підходу. Його слід обговорити з пацієнтом та обрати схему лікування особисто для нього, згідно з діючим лікувальним протоколом.

Завдання АРТ полягають у пригніченні вірусного навантаження (ВН) до рівня, який не визначається дослідженням ВН (найкраще менше 20-50 копій РНК ВІЛ/мл плазми) на максимально тривалий час та підвищення кількості клітин, що мають СД4 — рецептори, щонайменше на 50 клітин/мкл. Провідним показником для прийняття рішення про початок АРТ є кількість клітин, що мають СД4 — рецептори; а ВН має допоміжне значення як додатковий критерій на початку АРТ.

Анамнез ВІЛ-індикаторних захворювань, наявна 4 клінічна стадія ВІЛ-інфекції згідно з класифікацією ВООЗ, завжди розглядається як обґрунтована підстава для початку проведення АРТ, коли лікування рекомендоване. Запобігти появі резистентності ВІЛ до ліків або затримати її – також є завданням АРТ Водночас АРТ дозволяє зменшити ймовірність передачі ВІЛ, хоча остаточно не знищує вірус в організмі інфікованої людини, а лише пригнічує його реплікацію.

Важливо пам’ятати, що АРТ має на меті продовження життя ВІЛ-інфікованої людини та збереження його якомога повноціннішим і здоровим.

В Україні рекомендовано починати АРТ, виходячи з клінічних та імунологічних критеріїв, що відповідає стандартам ВООЗ.

Загальні правила призначення схем АРТ:

· Перша схема АРТ повинна включати 3 препарати, два з яких відносяться до класу НІЗТ;

· АРТ проводиться все життя хворого, про що він має бути інформований і прихильний до такого лікування;

· Прийом усіх препаратів схеми АРТ має починатися одночасно; моно- або бітерапія, навіть нетривала, є неприпустимою (особливо це стосується НІЗТ та ННІЗТ у межах рекомендованих вище схем).

Профілактика ВІЛ- інфекції

Необхідно суттєво посилювати контроль за дотриманням правил профілактики зараження ВІЛ-інфекцією на робочому місці, адже можливості специфічної профілактики обмежені пост контактним профілактичним лікуванням. Створити вакцину проти ВІЛ не вдається, за багатьма даними її не вдасться створити в найближчі 20 років чи створити взагалі внаслідок певних особливостей вірусу ВІЛ.

Тому зараз існує лише 2 методи зниження ризику розвитку ВІЛ-інфекції після контакту з вірусом ВІЛ: післяконтактна профілактика (ПКП) та профілактика передавання ВІЛ від матері до дитини.

ПКП повинна бути і є частиною комплексної державної програми з боротьби з ВІЛ-інфекцією, а також заходів із захисту здоров’я персоналу та надаванню допомоги жертвам сексуального насильства. Вона повинна надаватися в усіх медичних закладах й використовуватися у комплексі зі стандартними заходами пересторог, що знижують ймовірність небезпечних контактів з інфекційним агентом на робочому місці.

ПКП надається:

1. при професійному контакті з ВІЛ чи високій ймовірності такого контакту;

2. при випадковому контакті, не пов’язаному з професійною діяльністю, чи високою ймовірністю такого контакту, в тому числі й у лікувальному закладі.

По відношенню до осіб, що отримують ПКП, повинні дотримуватися права людини та лікарська таємниця. Для виявлення обставин контакту та проведення ПКП необхідно отримати добровільну інформовану згоду на проведення консультування та тестування на ВІЛ, при цьому необхідно дотримуватися стандартів, незалежно від того, за чиєю ініціативою – клієнта чи особи, що надає послугу – проводиться консультування та тестування.

Професійний контакт – це контакт з кров’ю або іншими біологічними рідинами внаслідок потрапляння її під шкіру, на слизові або ушкоджену шкіру, що відбулося під час виконання службових обов’язків. Професійний контакт можливий не лише у медичних працівників, а й у осіб інших професій (наприклад, міліціонер, пожежник тощо). Небезпеку зараження ВІЛ під час виконання службових обов’язків спричинюють поранення забрудненими гострими інструментами (голка), контакт через ушкоджену шкіру (тріщини, подряпини) або слизові оболонки. Ризик зараження при професійному контакті залежить від форми контакту й кількості небезпечного матеріалу:

· при пораненні гострим інструментом ризик зараження становить в середньому близько 0,23%;

· ризик зараження при контакті із слизовими оболонками становить у середньому близько 0,09%;

Фактори, які підвищують ризик зараження:

· глибоке (внутрішньом’язове) проникнення;

· поранення, під час якого забруднений інструмент потрапив у кровоносну судину (крапля крові на шкірі);

· поранення порожнистою голкою (від шприца, крапельниці тощо);

· високий рівень вірусного навантаження у пацієнта – ймовірного джерела зараження.

Потенційно небезпечними вважається кров та усі біологічні рідини, що містять видиму домішку крові. Ризик передавання ВІЛ через спинномозкову, синовіальну, плевральну, перитонеальну та інші рідини невідомий. У цьому багато залежить стадії ВІЛ-інфекції у пацієнта, клінічного варіанта. Сперма та піхвові виділення не мають значення у передаванні ВІЛ від пацієнта до медичного працівника. Кал, виділення з носа, слина, мокротиння, піт, сльози, сеча, блювотиння не вважаються небезпечними, якщо вони не містять видиму домішку крові.

Контакт непрофесійного характеру – будь-який прямий контакт з потенційно небезпечними біологічними рідинами внаслідок потрапляння їх на слизові оболонки, під шкіру чи безпосередньо до вени, що виник без зв’язку з професійною діяльністю та не в перинатальний період.

До контактів, що не пов’язані з професійною діяльністю, відноситься також внутрішньо лікарняний контакт з ВІЛ. Випадок зараження ВІЛ у лікувальному закладі можливий від медичного працівника чи іншого пацієнта, може виникати за 3 сценаріями:

1. від ВІЛ-інфікованого медичного працівника, який проводить інвазивне втручання;

2. під час неінвазивного втручання, яке проводить ВІЛ-інфікований медичний працівник (у нього виникає носова кровотеча, або пацієнт завдає йому травму – ушкодження);

3. випадкове використання для інвазивного втручання інструменту чи матеріалу, що інфікований ВІЛ після використання його у іншого пацієнта.

Поиск по сайту: