Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Диагностические критерии. I-II стадия - быстрый рост матки, кровянистые выделения из половых путей (ациклические




I-II стадия - быстрый рост матки, кровянистые выделения из половых путей (ациклические, контактные, в постменопаузе), боли внизу живота.

При вагинальном осмотре: увеличение размеров матки.

Лабораторные показатели возможно в пределах нормы, в ОАК - анемия.

Дифференциальная диагностика проводится с патологиями: нарушение менструального цикла, миома матки, маточное кровотечение в менопаузе.


III стадия - быстрый рост матки, кровянистые выделения из половых путей (ациклические, контактные, в постменопаузе), боли внизу живота.

При вагинальном осмотре: увеличение размеров матки с инфильтрацией клетчатки таза, возможны метастазы в придатках матки и/или во влагалище.

Лабораторные показатели возможно в пределах нормы, в ОАК - анемия.


IV стадия - быстрый рост матки, кровянистые выделения из половых путей (ациклические, контактные, в постменопаузе), боли внизу живота. Наличие отдаленных метастазов.

При осмотре увеличение размеров матки с инфильтрацией клетчатки таза, возможны метастазы в придатках матки и/или во влагалище.

Лабораторные показатели возможно в пределах нормы, в ОАК - анемия.


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий


Обязательный объем обследования до плановой госпитализации


Обязательно следует выполнить:


1. Гинекологический осмотр.


2. Гистологическое исследование материала, полученного при гистероскопии и/или диагностическом выскабливании с биопсией опухоли полости матки и цервикального канала.

Следует отметить низкую диагностическую ценность данного вида исследования при саркомах матки, так:

Частота верификации диагноза по данным диагностического выскабливания матки:

1. ЛМС – 13,5%.

2. ЭСС – 47%.

3. КСМ – 68,1%.


3. Эхоскопию органов брюшной полости, малого таза, тазовых и парааортальных лимфатических узлов абдоминальным датчиком и УЗИ матки с придатками вагинальным датчиком.


Совпадение послеоперационного диагноза с данными УЗКТ по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2005 г.:

1. ЛМС – 25%.

2. ЭСС – 85%.

3. КСМ – 88%.


4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.


По показаниям выполняются следующие мероприятия:

- экскреторная урография;

- цистоскопия;

- ректороманоскопия (при местно-распространенном раке тела матки);

- колоноскопия или ирригоскопия (при наличии пальпируемых образований вне матки и симптомов заболевания кишечника);

- сцинтиграфия (ОФЭКТ) скелета (при подозрении на метастазы в костях);

- позитронная эмиссионная томография - ПЭТ по показаниям;

- компьютерная и/или магнитно-резонансная томография (в случаях трудности уточнения распространения болезни по результатам УЗИ и другими методами);

- определение опухолевых маркеров раково-эмбрионального антигена РЭА и специфического антигена СА 125 в сыворотке крови.


Лабораторные исследования:

- общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов, ВСК;

- биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, мочевины, остаточного азота, креатинина, билирубина, глюкозы крови, ферментов;

- коагулограмма развернутая;

- общий анализ мочи;

- ЭКГ;

- серологическое исследование крови (на RW, HbSAg), исследование на ВИЧ - по желанию пациента;

- определение группы крови и резус-фактора.

Версия раздела (ещё: 1): ПДЛ 2012 - онкология

ЛЕЧЕНИЕ

 

Цели лечения: устранение опухолевого процесса.


Тактика лечения


Немедикаментозное лечение:режим 2 (общий), диета – стол №15.


Тактика лечения сарком матки


Общие принципы лечения

Исключительно высокая злокачественность сарком, быстрые темпы роста, склонность к частому возникновению местных рецидивов и отдаленных метастазов определяют необходимость применения радикального хирургическою лечения, дополненного во многих клинических случаях лучевыми методами и химиотерапией.


В связи с существенными различиями в клиническом течении метастазирования, чувствительности к облучению между лейомиосаркомами (включая саркому, развившуюся в миоме) и другими гистотипами сарком (эндометриальная стромальная саркома, смешанные мезодермальные опухоли, карциносаркомы) планирование лечения указанных больных имеет существенные различия.


Лечение больных лейомиосаркомой и саркомой в миомеследует начинать с операции.

При I стадии радикальной считается тотальная абдоминальная экстирпация матки с придатками (тип I).

При II и III стадиях с целью предупреждения рецидива в культе желательно производить удаление верхней трети влагалища. У больных после нерадикальных операций требуется повторная операция. Для профилактики местных рецидивов в послеоперационном периоде рекомендуется дистанционная лучевая терапия. В связи с выявленной чувствительностью лейомиосарком к химиотерапии необходимо включать последнюю в лечебные схемы.


Лечение больных эндометриальной стромальной саркомой, смешанными мезодермальными опухолями и карциносаркомойдопускает большое число вариаций.
При I стадии заболевания оперативное лечение включает удаление матки с придатками верхней третью влагалища и тазовыми лимфоузлами (тип 2).
Пpи II и III стадиях проводится радикальная гистерэктомия (3 тип), как при раке шейки матки. Учитывая чувствительность указанных гистотипов сарком к лучевой терапии в послеоперационном периоде необходимо проведение курса лучевой терапии. Показания и схемы химиотерапии не отличаются oт таковых при лейомиосаркоме матки.


При абсолютных терапевтических npoтивопоказаниях к операции и при технической невозможности выполнения операции в надлежащем объеме при III стадии проводится сочетанная лучевая терапия, химиотерапия.

 

Основные типы операций выполняемых при саркомах матки (по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2005 г.):

1. Лейомиосаркома в репродуктивном периоде жизни – экстирпация матки без придатков, в пре- и постменопаузе – с придатками.

2. Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности – расширенная экстирпация матки с придатками.

3. Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности, карциносаркома – расширенная экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника.


Наиболее распространенные схемы лучевой терапии:


1. Послеоперационная дистанционная лучевая терапия на область малого таза осуществляется подвижным или статическим способом через 2 недели после операции в дозе 40-50 Гр по 2 Гр ежедневно. Размеры полей при 2-польной методике 14´15–16´18 см, 4-польной – 5´14–6´18 см. Верхняя граница поля соответствует нижнему краю LIV, нижняя – середине лонного сочленения или 4 см книзу от нижнего края опухоли, латеральные – середине головок бедренных костей. В случае применения 4-польной методики поля располагают под наклоном к срединной линии тела, причем внутренние границы локализуются на 2,5–3 см латерально от срединной линии тела на уровне цервикального канала и на 1 см – на уровне IV поясничного позвонка.


2. Адъювантная дистанционная лучевая терапия парааортальной зоны проводится по 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю до СОД 40-50 Гр (от верхних границ подвздошного поля до уровня XII грудного позвонка).

3. Адъювантное эндовагинальное облучение осуществляется на глубину 0,5 см по 3 Гр, 3 раза в неделю (или 5 Гр 2 раза в неделю, 7 Гр 1 раз в 5 дней, 10 Гр 1 раз в неделю) до СОД 60-70 Гр с учетом дозы излучения подводимой другими способами.


4. Сочетанная лучевая терапия по радикальной программе используется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции (невозможность технически удалить матку, соматическая неоперабельность).

Лечение начинается с 2-х открытых противолежащих полей, РОД составляет 3 Гр через день или по 2 Гр ежеденевно, недельная – 10 Гр, суммарная – 18-30 Гр с учетом степени распространенности рака тела матки. Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия по принципу чередования с дистанционным компонентом. Внутриполостная гамма-терапия проводится на аппаратах типа «АГАТ-ВУ», «Селектрон», «Микроселектрон» по 5 Гр 2 раза в неделю (6-10 сеансов), по 7 Гр 1 раз в неделю (5-7 сеансов), по 10 Гр 1 раз в неделю (5-6 сеансов). В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, продолжают дистанционное облучение параметриальных отделов тазовой клетчатки. Суммарные дозы от дистанционной лучевой терапии составляют 40-50 Гр., от внутриполостной – 30-50 Гр.


Дистанционное облучение осуществляется статическим или ротационным способом. Его предпочтительно проводить на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с энергией 18-20 МэВ или на гамма-терапевтических аппаратах с зарядом 60 Со (1,25 МэВ). Для равномерного облучения всей анатомической зоны роста опухоли (первичный очаг, области опухолевых инфильтратов в тканях параметриев и зоны регионарного метастазирования) используются два противолежащих поля (надлобковое и крестцовое) размерами от 14х15 до 16х18 см. При этом нижние границы полей находятся на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли во влагалище. Верхние границы локализуются на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, латеральные – на уровне середины головок бедренных костей.
При облучении зоны регионарного метастазирования и параметриальных отделов тазовой клетчатки зона локализации матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком 4х8 см либо применяются четыре противолежащих поля размерами 5х14-6х18 см. Последние располагают наклонно к срединной линии тела, причем их внутренние границы локализуют на 2,5-3 см латерально от срединной линии тела на уровне шеечного канала и на 1 см - на уровне IV поясничного позвонка.


Разовая доза за фракцию составляет 2 Гр. При проведении дистанционного облучения всей анатомической зоны роста опухоли, сеансы проводят ежедневно 5 раз в неделю до СОД 10-50 Гр в точках А и точках В в зависимости от плана лечения.


Дистанционную лучевую терапию на параметриальные отделы тазовой клетчатки проводят 3-5 раз в неделю до СОД 50-60 Гр в точках В и 25-50 Гр в точках А в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом применяемого метода лечения.


Внутриполостную гамма-терапию осуществляют методом автоматизированного последовательного введения эндостатов и источников излучения высокой (60 Со, 192 Ir) и низкой (137 Cs) мощности дозы на шланговых гамма-терапевтических аппаратах. Используют преимущественно метрастат, а также метракольпостат (с учетом локализации опухоли).


Могут быть использованы следующие комбинации химиопрепаратов:

1. САРО:

- цисплатин 100 мг/м2 в/в, 1-й день;

- доксорубицин 30 мг/м2 в/в, 2, 3, 4 дни;

- винкристин 1,5 мг/м2 в/в, 5-й день;

- циклофосфан 600 мг/м2 в/в, 6 день.


2. CyVADIC:

- циклофосфан 500 мг/м2 в/в, 2-й день;

- винкристин 1 мг/м2 в/в, 1, 8, 15 дни;

- доксорубицин 50 мг/м2 в/в, 1 день;

- дакарбазин 250 мг/м2 в/в, 1-5 дни.


3. CyVADakt:

- циклофосфан 500 мг/м2 в/в, 2-й день;

- винкристин 1 мг/м2 в/в, 1, 8, 15 дни;

- доксорубицин 50 мг/м2 в/в, 1-й день;

- дактиномицин 0,3 мг/м2 в/в, 3/4/5 дни.


4. VAD:

- винкристин 1,5 мг/м2 в/в, 1, 8 дни;

- доксорубицин 50 мг/м2 в/в, 1-й день;

- дакарбазин 250 мг/м2 в/в, с 1-го по 5-й день.


5. AD:

- доксорубицин 60 мг/м2, 1-й день;

- дакарбазин 250 мг/м2, 1-5 дни.


6. VAC-II:

- винкристин 1,5 мг в/в, 1, 8 дни;

- доксорубицин 60 мг/м2 в/в, 1-й день;

- циклофосфан 400 мг в/м 3 раза в неделю, в течение 2 недель;

- 600 мг/м2 в/в, 1-й день.


7. VAC:

- винкристин 1,5 мг/м2 в/в, 1, 8 дни;

- дактиномицин 0,5 в/в, 1, 3, 5, 8, 10 и 12 дни;

- циклофосфан 400 мг в/м, 1, 3, 5, 8, 10 и 12 дни.


8. АСМ:

- доксорубицин 60 мг/м2 в/в, 1-й день;

- циклофосфан 600 мг/м2 в/в, 1-й день;

- метотрексат 25 мг/м2, 1-й день.


9. АР:

- доксорубицин 60 мг/м2 в/в, 1 день;

- цисплатин 60 мг/м2 в/в, 1 день.


10. IP:

- ифосфамид 2,5 г/м2 в/в, 1-3 дни + месна;

- цисплатин 100 мг/м2, 1-й день.


11. САР:

- циклофосфан 750 мг/м2 в/в, 1-й день;

- доксорубицин 50 мг/м2 в/в, 1-й день;

- цисплатин 20 мг/м2, 1-5 дни.


12. РЕС:

- цисплатин 100 мг/м2 в/в, 1-й день;

- этопозид 100 мг/м2 в/в, 1-3 дни;

- циклофосфан 500 мг/м2 в/в, 1-й день.


13. AMCF:

- доксорубицин 75 мг/м2, 1-й, 8-й день;

- метотрексат 250 мг/кг в/в, 1-й день;

- лейковорин 15 мг в/в, начало введения через 2 часа после инфузии метотрексата, 8 вливаний каждые 3 часа, затем 8 вливаний каждые 6 часов.


14. САМ:

- циклофосфан 1 г/м2 в/в, 1-й день;

- доксорубицин 30 мг/м2 в/в, 1 день;

- метотрексат 20 мг/м2 в/в, 1 день.


15. САV:

- циклофосфан 1,2 г/м2 в/в, 1-й день;

- доксорубицин 40-50 мг/м2 в/в, 1 день;

- винкристин 2 мг в/в, 1-й день.


16. MAID:

- ифосфамид 2,5 г/м2 с 1-го по 3-й день с уропроетектором месной 2,5 г/м2 с 1-го по 4-й день;

- доксорубицин 20 мг/м2 в/в, с 1-го по 3-й день;

- дакарбазин 250 мг/м2 в/в, с 1-го по 3-й день;

Повторние курса каждые 3-4 нед.




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.