Диагностические критерии. I-II стадия - быстрый рост матки, кровянистые выделения из половых путей (ациклические

I-II стадия - быстрый рост матки, кровянистые выделения из половых путей (ациклические, контактные, в постменопаузе), боли внизу живота.

При вагинальном осмотре: увеличение размеров матки.

Лабораторные показатели возможно в пределах нормы, в ОАК - анемия.

Дифференциальная диагностика проводится с патологиями: нарушение менструального цикла, миома матки, маточное кровотечение в менопаузе.

III стадия - быстрый рост матки, кровянистые выделения из половых путей (ациклические, контактные, в постменопаузе), боли внизу живота.

При вагинальном осмотре: увеличение размеров матки с инфильтрацией клетчатки таза, возможны метастазы в придатках матки и/или во влагалище.

Лабораторные показатели возможно в пределах нормы, в ОАК - анемия.

IV стадия - быстрый рост матки, кровянистые выделения из половых путей (ациклические, контактные, в постменопаузе), боли внизу живота. Наличие отдаленных метастазов.

При осмотре увеличение размеров матки с инфильтрацией клетчатки таза, возможны метастазы в придатках матки и/или во влагалище.

Лабораторные показатели возможно в пределах нормы, в ОАК - анемия.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Обязательный объем обследования до плановой госпитализации

Обязательно следует выполнить:

1. Гинекологический осмотр.

2. Гистологическое исследование материала, полученного при гистероскопии и/или диагностическом выскабливании с биопсией опухоли полости матки и цервикального канала.

Следует отметить низкую диагностическую ценность данного вида исследования при саркомах матки, так:

Частота верификации диагноза по данным диагностического выскабливания матки:

1. ЛМС – 13,5%.

2. ЭСС – 47%.

3. КСМ – 68,1%.

3. Эхоскопию органов брюшной полости, малого таза, тазовых и парааортальных лимфатических узлов абдоминальным датчиком и УЗИ матки с придатками вагинальным датчиком.

Совпадение послеоперационного диагноза с данными УЗКТ по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2005 г.:

1. ЛМС – 25%.

2. ЭСС – 85%.

3. КСМ – 88%.

4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

По показаниям выполняются следующие мероприятия:

- экскреторная урография;

- цистоскопия;

- ректороманоскопия (при местно-распространенном раке тела матки);

- колоноскопия или ирригоскопия (при наличии пальпируемых образований вне матки и симптомов заболевания кишечника);

- сцинтиграфия (ОФЭКТ) скелета (при подозрении на метастазы в костях);

- позитронная эмиссионная томография - ПЭТ по показаниям;

- компьютерная и/или магнитно-резонансная томография (в случаях трудности уточнения распространения болезни по результатам УЗИ и другими методами);

- определение опухолевых маркеров раково-эмбрионального антигена РЭА и специфического антигена СА 125 в сыворотке крови.

Лабораторные исследования:

- общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов, ВСК;

- биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, мочевины, остаточного азота, креатинина, билирубина, глюкозы крови, ферментов;

- коагулограмма развернутая;

- общий анализ мочи;

- ЭКГ;

- серологическое исследование крови (на RW, HbSAg), исследование на ВИЧ - по желанию пациента;

- определение группы крови и резус-фактора.

Версия раздела (ещё: 1): ПДЛ 2012 - онкология

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: устранение опухолевого процесса.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:режим 2 (общий), диета – стол №15.

Тактика лечения сарком матки

Общие принципы лечения

Исключительно высокая злокачественность сарком, быстрые темпы роста, склонность к частому возникновению местных рецидивов и отдаленных метастазов определяют необходимость применения радикального хирургическою лечения, дополненного во многих клинических случаях лучевыми методами и химиотерапией.

В связи с существенными различиями в клиническом течении метастазирования, чувствительности к облучению между лейомиосаркомами (включая саркому, развившуюся в миоме) и другими гистотипами сарком (эндометриальная стромальная саркома, смешанные мезодермальные опухоли, карциносаркомы) планирование лечения указанных больных имеет существенные различия.

Лечение больных лейомиосаркомой и саркомой в миомеследует начинать с операции.

При I стадии радикальной считается тотальная абдоминальная экстирпация матки с придатками (тип I).

При II и III стадиях с целью предупреждения рецидива в культе желательно производить удаление верхней трети влагалища. У больных после нерадикальных операций требуется повторная операция. Для профилактики местных рецидивов в послеоперационном периоде рекомендуется дистанционная лучевая терапия. В связи с выявленной чувствительностью лейомиосарком к химиотерапии необходимо включать последнюю в лечебные схемы.

Лечение больных эндометриальной стромальной саркомой, смешанными мезодермальными опухолями и карциносаркомойдопускает большое число вариаций.
При I стадии заболевания оперативное лечение включает удаление матки с придатками верхней третью влагалища и тазовыми лимфоузлами (тип 2).
Пpи II и III стадиях проводится радикальная гистерэктомия (3 тип), как при раке шейки матки. Учитывая чувствительность указанных гистотипов сарком к лучевой терапии в послеоперационном периоде необходимо проведение курса лучевой терапии. Показания и схемы химиотерапии не отличаются oт таковых при лейомиосаркоме матки.

При абсолютных терапевтических npoтивопоказаниях к операции и при технической невозможности выполнения операции в надлежащем объеме при III стадии проводится сочетанная лучевая терапия, химиотерапия.

Основные типы операций выполняемых при саркомах матки (по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2005 г.):

1. Лейомиосаркома в репродуктивном периоде жизни – экстирпация матки без придатков, в пре- и постменопаузе – с придатками.

2. Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности – расширенная экстирпация матки с придатками.

3. Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности, карциносаркома – расширенная экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника.

Наиболее распространенные схемы лучевой терапии:

1. Послеоперационная дистанционная лучевая терапия на область малого таза осуществляется подвижным или статическим способом через 2 недели после операции в дозе 40-50 Гр по 2 Гр ежедневно. Размеры полей при 2-польной методике 14´15–16´18 см, 4-польной – 5´14–6´18 см. Верхняя граница поля соответствует нижнему краю LIV, нижняя – середине лонного сочленения или 4 см книзу от нижнего края опухоли, латеральные – середине головок бедренных костей. В случае применения 4-польной методики поля располагают под наклоном к срединной линии тела, причем внутренние границы локализуются на 2,5–3 см латерально от срединной линии тела на уровне цервикального канала и на 1 см – на уровне IV поясничного позвонка.

2. Адъювантная дистанционная лучевая терапия парааортальной зоны проводится по 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю до СОД 40-50 Гр (от верхних границ подвздошного поля до уровня XII грудного позвонка).

3. Адъювантное эндовагинальное облучение осуществляется на глубину 0,5 см по 3 Гр, 3 раза в неделю (или 5 Гр 2 раза в неделю, 7 Гр 1 раз в 5 дней, 10 Гр 1 раз в неделю) до СОД 60-70 Гр с учетом дозы излучения подводимой другими способами.

4. Сочетанная лучевая терапия по радикальной программе используется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции (невозможность технически удалить матку, соматическая неоперабельность).

Лечение начинается с 2-х открытых противолежащих полей, РОД составляет 3 Гр через день или по 2 Гр ежеденевно, недельная – 10 Гр, суммарная – 18-30 Гр с учетом степени распространенности рака тела матки. Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия по принципу чередования с дистанционным компонентом. Внутриполостная гамма-терапия проводится на аппаратах типа «АГАТ-ВУ», «Селектрон», «Микроселектрон» по 5 Гр 2 раза в неделю (6-10 сеансов), по 7 Гр 1 раз в неделю (5-7 сеансов), по 10 Гр 1 раз в неделю (5-6 сеансов). В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, продолжают дистанционное облучение параметриальных отделов тазовой клетчатки. Суммарные дозы от дистанционной лучевой терапии составляют 40-50 Гр., от внутриполостной – 30-50 Гр.

Дистанционное облучение осуществляется статическим или ротационным способом. Его предпочтительно проводить на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с энергией 18-20 МэВ или на гамма-терапевтических аппаратах с зарядом 60 Со (1,25 МэВ). Для равномерного облучения всей анатомической зоны роста опухоли (первичный очаг, области опухолевых инфильтратов в тканях параметриев и зоны регионарного метастазирования) используются два противолежащих поля (надлобковое и крестцовое) размерами от 14х15 до 16х18 см. При этом нижние границы полей находятся на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли во влагалище. Верхние границы локализуются на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, латеральные – на уровне середины головок бедренных костей.
При облучении зоны регионарного метастазирования и параметриальных отделов тазовой клетчатки зона локализации матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком 4х8 см либо применяются четыре противолежащих поля размерами 5х14-6х18 см. Последние располагают наклонно к срединной линии тела, причем их внутренние границы локализуют на 2,5-3 см латерально от срединной линии тела на уровне шеечного канала и на 1 см - на уровне IV поясничного позвонка.

Разовая доза за фракцию составляет 2 Гр. При проведении дистанционного облучения всей анатомической зоны роста опухоли, сеансы проводят ежедневно 5 раз в неделю до СОД 10-50 Гр в точках А и точках В в зависимости от плана лечения.

Дистанционную лучевую терапию на параметриальные отделы тазовой клетчатки проводят 3-5 раз в неделю до СОД 50-60 Гр в точках В и 25-50 Гр в точках А в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом применяемого метода лечения.

Внутриполостную гамма-терапию осуществляют методом автоматизированного последовательного введения эндостатов и источников излучения высокой (60 Со, 192 Ir) и низкой (137 Cs) мощности дозы на шланговых гамма-терапевтических аппаратах. Используют преимущественно метрастат, а также метракольпостат (с учетом локализации опухоли).

Могут быть использованы следующие комбинации химиопрепаратов:

1. САРО:

- цисплатин 100 мг/м² в/в, 1-й день;

- доксорубицин 30 мг/м² в/в, 2, 3, 4 дни;

- винкристин 1,5 мг/м² в/в, 5-й день;

- циклофосфан 600 мг/м² в/в, 6 день.

2. CyVADIC:

- циклофосфан 500 мг/м² в/в, 2-й день;

- винкристин 1 мг/м² в/в, 1, 8, 15 дни;

- доксорубицин 50 мг/м² в/в, 1 день;

- дакарбазин 250 мг/м² в/в, 1-5 дни.

3. CyVADakt:

- циклофосфан 500 мг/м² в/в, 2-й день;

- винкристин 1 мг/м² в/в, 1, 8, 15 дни;

- доксорубицин 50 мг/м² в/в, 1-й день;

- дактиномицин 0,3 мг/м² в/в, 3/4/5 дни.

4. VAD:

- винкристин 1,5 мг/м² в/в, 1, 8 дни;

- доксорубицин 50 мг/м² в/в, 1-й день;

- дакарбазин 250 мг/м2 в/в, с 1-го по 5-й день.

5. AD:

- доксорубицин 60 мг/м², 1-й день;

- дакарбазин 250 мг/м², 1-5 дни.

6. VAC-II:

- винкристин 1,5 мг в/в, 1, 8 дни;

- доксорубицин 60 мг/м² в/в, 1-й день;

- циклофосфан 400 мг в/м 3 раза в неделю, в течение 2 недель;

- 600 мг/м² в/в, 1-й день.

7. VAC:

- винкристин 1,5 мг/м² в/в, 1, 8 дни;

- дактиномицин 0,5 в/в, 1, 3, 5, 8, 10 и 12 дни;

- циклофосфан 400 мг в/м, 1, 3, 5, 8, 10 и 12 дни.

8. АСМ:

- доксорубицин 60 мг/м² в/в, 1-й день;

- циклофосфан 600 мг/м² в/в, 1-й день;

- метотрексат 25 мг/м², 1-й день.

9. АР:

- доксорубицин 60 мг/м² в/в, 1 день;

- цисплатин 60 мг/м² в/в, 1 день.

10. IP:

- ифосфамид 2,5 г/м² в/в, 1-3 дни + месна;

- цисплатин 100 мг/м², 1-й день.

11. САР:

- циклофосфан 750 мг/м² в/в, 1-й день;

- доксорубицин 50 мг/м² в/в, 1-й день;

- цисплатин 20 мг/м², 1-5 дни.

12. РЕС:

- цисплатин 100 мг/м² в/в, 1-й день;

- этопозид 100 мг/м² в/в, 1-3 дни;

- циклофосфан 500 мг/м² в/в, 1-й день.

13. AMCF:

- доксорубицин 75 мг/м², 1-й, 8-й день;

- метотрексат 250 мг/кг в/в, 1-й день;

- лейковорин 15 мг в/в, начало введения через 2 часа после инфузии метотрексата, 8 вливаний каждые 3 часа, затем 8 вливаний каждые 6 часов.

14. САМ:

- циклофосфан 1 г/м² в/в, 1-й день;

- доксорубицин 30 мг/м² в/в, 1 день;

- метотрексат 20 мг/м² в/в, 1 день.

15. САV:

- циклофосфан 1,2 г/м² в/в, 1-й день;

- доксорубицин 40-50 мг/м² в/в, 1 день;

- винкристин 2 мг в/в, 1-й день.

16. MAID:

- ифосфамид 2,5 г/м² с 1-го по 3-й день с уропроетектором месной 2,5 г/м² с 1-го по 4-й день;

- доксорубицин 20 мг/м² в/в, с 1-го по 3-й день;

- дакарбазин 250 мг/м² в/в, с 1-го по 3-й день;

Повторние курса каждые 3-4 нед.

Поиск по сайту: