Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, покрыт белым налетом. Десны розовые, безболезненны, без патологии. Зев и задняя стенка глотки в норме.
2.Осмотр живота.
Живот нормальных размеров, пупок втянут. Подвижность брюшной стенки в норме. Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Геморрагических пятен нет. Подкожные вены не расширены, асцита нет. Видимой через брюшные покровы пульсации и перистальтики нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота.
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы Ортнера, Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Кера, Мерфи, Щеткина-Блюмберга отрицательны. Желчный пузырь не пальпируется. Дефектов апоневроза не обнаружено.
Пальпация живота глубокая:
Ø Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, не урчащая, смещается влево и вправо на 2-3 см.
Ø Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде умеренно напряженного цилиндра, диаметром 2 см, безболезненная, урчит при надавливании.
Ø Восходящая и нисходящая части ободочной кишки, поперечно-ободочная кишка, желудок не пальпируются.
3.Перкуссия области живота.
Свободной жидкости в животе не обнаружено.
-Желудка: При перкуссии живота наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), симптом флюктуации не определяется. Симптом Менделя положительный.
-Пальпация печени: Нижний край печени у края реберной дуги, острый, безболезненный, мягкий. Поверхность печени гладкая. Пульсации печени нет. Ординаты по Курлову: I - 9 см; II - 8 см; III - 7 см.
-Исследование селезенки
Пальпация - не пальпируется.
Перкуссия - размеры 4х6 см.
- Поджелудочная железа не пальпируется. В точке Дежардена, зоне Шоффар болезненность не отмечается.
4.Аускультация живота. Нижняя граница желудка аускультативно определяется на уровне 2 см выше пупка. Перистальтика выслушивается над всей поверхностью живота.
Мочевыделительная система
Осмотр области почек – припухлости, деформации, сколиоза, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено.
Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются, болезненности при пальпации нет.
Перкуссия - симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
При осмотре и пальпации надлобковой области патологии не обнаружено.
Эндокринная система
При пальпации щитовидная железа не увеличена.
Нервная система
Сознание ясное, умственное развитие соответствует возрасту. Последовательность и логичность речи и мышления не нарушены. Память на текущие и прошлые события сохранена. Настроение ровное.
Синдромы, симптомы
На основании жалоб больного, данных анамнеза заболевания и жизни, результатов объективного обследования выделены следующие синдромы:
I. Sd болевой– ведущий
1) на боли в области эпигастрия, в правом и левом подреберьях, ноющего характера с иррадиацией в спину, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи, продолжительностью около 20-30 мин., голодные боли по утрам (ПГ: данная локализация и суточный ритм болей указывает на вовлечение двенадцатиперстной кишки в патологический процесс. Боли являются висцеральными и вероятнее всего связаны с непосредственным раздражением язвы активным желудочным соком.)
2) «+»симптом Менделя (ПГ: воспалительный процесс,который распространился на серозную оболочку)
II. Sd инструментальных нарушений
1)ФГДС:дефект слизистой в луковице ДПК размером 0.5-0.4см
III. Sd желудочной диспепсии(по типу гипоацидизма)
1)Изжога (ПГ:раздражение слизистой пищевода кислым содержимым, возникает вследствие дисфункции кардиального жома)
2) Отрыжка кислым(ПГ: из-за регургитации желудочного содержимого в пищевод и возникают при недостаточности кардии и повышении внутрижелудочного давления)
3)Повышение уровня желудочной секреции (ПГ: повышение пепсина и соляной кислоты)
4)Язык обложен белым налетом (ПГ:из-за изменения уровня кислотно-щелочного баланса и состава слюны, а также общей микрофлоры рта )
5)чувство тяжести в эпигастральной области (ПГ:из-за воспалительного процесса)
IV. Sd артериальной гипертензии
1) АД 160/100 мм.рт.ст. Гипертоническая болезнь с 2000 года. Максимальное АД 169/100 мм.рт.ст(ПГ: развивающееся вследствие первичной дисфункции высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов)
2) Акцент II тона во II межреберье справа от грудины (над аортой) (ПГ: повышается систолическое давление,это ведет к повышению скорости захлопывание клапанов)
V. Sd поражения миокарда
-Sd кардиомегалии
1) Левая граница сердце – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье.( ПГ: гипертрофия ЛЖ)
2) На верхушке сердца ослабление I тона (ПГ: гипертрофия ЛЖ)
VI. Sd поражения органов мишеней
-Sd сосудистой энцефалопатии
1)Головные боли (ПГ: понижение тонуса интракраниальных вен и нарушение оттока крови,гипоксия)
VII. Sd правожелудочковой сердечной недостаточности
1)отеки к вечеру в нижней треть голени (ПГ:ослабление работы
правого желудочка.)
VIII. Sd дислипидемии
1) ХС ЛПНП 5,99(ПГ: нарушение липидного обмена)
IX. Sd астено-вегетативный
1)Недомогание
2)Слабость
3)Раздражительность
(ПГ: дисфункция вегетативной нервной системы)
X. Sd клинико –анамнестический.
Больная, 54 года. Больна с 25 января 2014 года,связывает заболевание с эмоциональной нагрузкой. С 1997 года гипертоническая болезнь.