Сердечно – сосудистая система. Паспортная часть

Паспортная часть

1. ФИО: Шалаева Любовь Владимировна

2. Возраст: 54 года

3. Национальность русская.

4. Образование высшее.

5. Место работы: начальник отдела кадров .

6. г.Киров

7. Поступила 5 февраля 2014г.

Жалобы на момент поступления

Основные: На момент поступления больная предъявляла жалобы на боли в области эпигастрия, в правом и левом подреберьях, ноющего характера с иррадиацией в спину, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи, продолжительностью около 20-30 мин., голодные боли по утрам . Кроме того отмечает постоянную отрыжку кислым и изжогу, чувство тяжести после еды. Пониженный аппетит и потерю массы не отмечает. Проблем со стулом нет.

Сопутствующие: Жалобы на головную боль, связанную с повышением АД 160/100 мм.рт.ст., отеки к вечеру на нижней треть голени.

Общие: слабость, быстрая утомляемость, недомогание.

Аnamnesis morbi.

Считает себя больным с 24 января 2014 года, когда появилась изжога после приема пищи.26 января появились боли в области эпигастрия, в правом и левом подреберьях, ноющего характера с иррадиацией в спину, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи. От боли больная приняла Но-шпу,что принесло временное облегчение. 27 января –утром, приступ сильной боли жгучего характера ,общая слабость, недомогание ,апатия, больная снова приняла Но-шпу,что принесло временное облегчение.28 января обратилась в больницу, была проведена ФГДС . На ФГДС выявили язву луковицы ДПК(0.5-0.7 см), была госпитализирована в ЖД больницу. Помимо этого с 2000 года наблюдаются головные боли,на фоне повышения АД до 169/100 мм.рт.ст. В 2000 году была поставлена гипертоническая болезнь, адаптированное АД 130/90.

ANAMNESIS VITAE

1. Родилась в городе Кирове, родилась в срок. Родители на момент рождения ребенка были здоровы. Росла и развивалась согласно возрасту.

2. Жилищно-бытовые условия: хорошие

3. Характер питания: регулярное, полноценное. Погрешностей в диете не отмечает

4. Работа связана с физическим и эмоциональным напряжением

5. В детском возрасте болела не часто ОРВИ 1раз в 2года. В 6 лет перенесла ветрянку. С 2000г –гипертоническая болезнь. Венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, вирусный гепатит, туберкулез, сахарный диабет отрицает. Дизентерией, брюшным тифом, ОРЛ не болела. Травм, операций не было.

6. Наследственный анамнез : отец-гипертоническая болезнь.

7. Аллергический анамнез не отягощен, лекарственной непереносимости не отмечает.

8. Гемотрансфузий не было.

9. Наличие вредных привычек отрицает.

10. Гинекологический анамнез: менструация с 13 лет. Месячные регулярные, болезненные. 4 беременности, 2 родов.

Объективный статус. Общий осмотр

-Состояние удовлетворительное.

- Сознание ясное.

- Положение активное.

- Телосложение правильное.

-Осанка и походка правильная, ровная.

- Конституция: нормостеник. Рост: 165 см, вес: 70 кг. ИМТ=25.9кг/м2

-Выражение лица спокойное.

- Гиперемия щек-отсутствует.

-Глаза, нос, ушные раковины и шея больного без особенностей.

Кожные покровы

Кожные покровы физиологической окраски .Патологической пигментации и депигментации участков кожи не наблюдается. Сыпи, чешуйки, струпы, эрозии, трещины, трофические язвы, кровоизлияния, телеангиэктазии отсутствуют . Геморрагические явления, шелушение отсутствуют. Эластичность, влажность сохранена.

Наружных опухолей не наблюдается. Ногти и волосы без изменений.

Видимые слизистые

Видимые слизистые (глаз, носа, губ) физиологической окраски, без высыпаний.

Подкожная клетчатка

Подкожная клетчатка развита умеренно, подкожные вены малозаметны, опухолей нет. ИМТ = 25 кг/м2, что говорит о нормальной массе тела. Отеки к вечеру в нижней треть голени.

Лимфатические узлы

Подчелюстные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Шейные лимфатические узлы не увеличены, гладкие, подвижные, при пальпации безболезненны, не спаянные. Кожа над узлами без особенностей.

Мышечная система

Степень развития мускулатуры достаточная. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила сохранена. Болезненность при ощупывании, судороги, тремор отсутствуют.

Костная система

Скелет развит пропорционально. Утолщения дистальных фаланг пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек» не выявлено. Болезненности при поколачивании костей (грудины, ребер, трубчатых костей конечностей, позвоночника) нет. При пальпации не наблюдается наличие утолщения, неровности, размягчения костей. Деформации позвоночника не выявлено.

Суставы

Суставы нормальной конфигурации; припухлости, гиперемии, изменения местной температуры, болезненности кожных покровов над суставами нет; шумов при движении нет; объем движения суставов - полный; искривление позвоночника физиологическое, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах - в норме, болезненности при движении нет.

Осмотр по системам

Сердечно – сосудистая система

1.Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:

-пульсации сонных артерий не выявлено

2.состояние шейных вен: набухание, пульсация не выражена.

3.Сердечный горб не выявлен.

4.Видимая пульсация в области сердца: аорты, легочного ствола отсутствует. Надчревная пульсация отсутствует.

Сердечный толчок не выражен

5.Верхушечный толчок: на 1 см кнаружи от средней ключичной линии в V межреберье, положительный, ограниченный, резистентный.

6.Дрожание в области сердца («кошачье мурлыкание») отсутствует.

Ø Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости:

Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя –на уровне верхнего края III ребра на 1см кнаружи от левой грудиной линии.

Талия сердца – по левой парастернальной линии в III межреберье.

Граница абсолютной тупости:

Правая - по левому краю грудины в 4 межреберье.

Левая - 2 см. кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Верхняя - на уровне 4-ого ребра по левой парастернальной линии.

Границы сосудистого пучка:

во II межреберье по правой парастернальной линии справа и по левому краю грудины - слева; ширина 6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация:

Ритм правильный, двухчленный. ЧСС = 70 уд/мин. Тоны приглушены. На верхушке сердца ослабление I тона, над мечевидным отростком I тон сохранен. II тон (над аортой и легочной артерией) сохранен. Акцент II тона во II межреберье справа от грудины (над аортой). Расщепления, раздвоения тонов не наблюдается. Шумов не наблюдается.

Пульс на лучевых артериях. Симметричный на левой и правой руках. Ритмичный, частота - 70 в мин. Дефицита пульса нет. Пульс полный, умеренного напряжения, форма не изменена. Сосудистая стенка вне пульсовой волны мягкая.

Ад=140/90 мм.рт.ст.

На верхушке Основание мечевидного отростка

II межреберье справа II межреберье слева IV межреберье слева

Дыхательная система:

Верхние дыхательные пути: верхние дыхательные пути без особенностей. Дыхание через нос не затруднено. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Пальпация области гортани безболезненна.

1) Статический осмотр:

Форма грудной клетки нормостеническая(имеет правильную форму, ее продольный размер меньше поперечного, эпигастральный угол приближается к прямому, межреберные промежутки средней величины), симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены.

2)Динамический осмотр:

-Тип дыхания-грудной

-Дыхание умеренной глубины

- Частота дыхания - 18 в минуту.

- Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхательные движения ритмичны

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание во все отделы легких проводится равномерно. Шум трения плевры и шум плеска на ощупь не определяются.

Перкуссия легких:

Ø Сравнительная: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая. Высота стояния верхушки легкого:

Спереди - на 3 см выше ключицы.

Сзади - на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга - 5 см.

Нижние границы легких:

Подвижность нижних краев легких: по СКЛ вдох(1.5 см),выдох (1.5 см) ,суммарная 3 см.

Аускультация:

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Побочные дыхательные звуки (хрипы, шум трения плевры, звук плеска, звук падающей капли) не выслушиваются. При бронхофонии слышен голос, одинаковый в симметричных точках.

Поиск по сайту: