Обоснование диагноза и дифференциальная диагностика

На основании :

-жалоб пациентки при поступлении (на учащенное затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, постоянные тянущие боли в спине.);

-анамнеза заболевания (заболевание началось около 7 месяцев назад ,когда впервые появились постоянные тянущие боли в спине, учащенное затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря .Пациентка обратилась в женскую консультацию по месту жительства. После проведения клинического и лабораторно-инструментального исследований была направлена в ВГКРД №2 для проведения оперативного лечения с диагнозом:

Основной: Стрессовое недержание мочи. Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Цисто- ректоцеле III ст.

-на основании данных объективного исследования (при гинекологическом осмотре выявлено опущение передней, задней стенок влагалища III ст. Цистоцеле, ректоцеле III ст.)

можно выставить заключительный клинический диагноз:

Основной: Стрессовое недержание мочи. Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Цисто- ректоцеле III ст.

Сопутствующий: АГ III,риск 4.

Дифференциальная диагностика

Данное заболевание можно дифференцировать с кистой влагалища, выворотом матки, родившимся миоматозным узлом. При вывороте матки больная жалуется на резкую боль внизу живота. Большое значение имеет осмотр в зеркалах, данных бимануального исследования: на месте тела матки обнаруживается воронкообразное углубление, а во влагалище находят опухоль, над которой пальпируется кольцевидное сужение. Важным методом является расширенная кольпоскопия, УЗИ.

Лечение

04.03.2014г.выполнена : РХО на органах малого таза при их выпадении, осложненной уретральной инконтенцией с использованием аллотрансплантанта: слинговая операция в средней трети уретры с проведением сетчатого импланта «TVT-0»,передняя пластика влагалища, задняя пластика влагалища, леватороррафия.

Послеоперационное лечение

1. Режим постельный

2. Стол № 0 (в течение первых двух суток после операции)

3. Обезболивающая терапия: Sol. Analgini 50% - 2 мл +

Sol. Dimedroli 1% - 2 мл 3 р/день

4. Антибактериальная терапия:

Цефотаксим 1гр в/в 3 р/сут.

5. С целью профилактики ТЭЛА: Фрагмин 5000 ЕД п/к 1 р/сут

6. Инфузионной терапии:

Sol. NaCl 0,9% - 400 мл

Sol. Pentoxyfillini 2% - 5 мл в/в капельно

7. Ежедневная обработка швов 2 р/сут. на промежности раствором бриллиантового зелёного (туалет — после каждого мочеиспускания)

8. УВЧ на промежность №5

Рекомендации

· Соблюдение режима труда и отдыха

· свечи с гексиконом №6 pv

· свечи с метилурацилом №10 pv

· Депантол №10 pv

· Кардиомагнил 1 месяц

· Наблюдение в ЖК по месту жительства

Дневник наблюдения

11.03.2014г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 76 в минуту. T= 36,6. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Стул в норме. Выделений из половых путей нет. Обработка швов 2 р/сут. на промежности раствором бриллиантового зелёного (туалет — после каждого мочеиспускания.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни, работоспособности относительно благоприятный.

Эпикриз

Пациентка, Воеводская Мария Владимировна, 66 лет (13.02.1948), была госпитализирована 03.03.14 г. в ВГКРД №2 в плановом порядке по направлению женской консультации №1 г.Витебска,для проведения оперативного лечения с диагнозом:

Основной: Стрессовое недержание мочи. Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Цисто- ректоцеле III ст.

Сопутствующий: АГ III,риск 4.

Лечение: 04.03.14 РХО на органах малого таза при их выпадении, осложненной уретральной инконтенцией с использованием аллотрансплантанта: слинговая операция в средней трети уретры с проведением сетчатого импланта «TVT-0»,передняя пластика влагалища, задняя пластика влагалища, леватороррафия.

1. Медикаментозное лечение: Sol. Analgini 50% - 2 мл +

Sol. Dimedroli 1% - 2 мл 3 р/день, Цефотаксим 1гр в/в 3 р/сут,

Фрагмин 5000 ЕД п/к 1 р/сут ,Sol. NaCl 0,9% - 400 мл Sol. Pentoxyfillini 2% - 5 мл в/в капельно., ежедневная обработка швов 2 р/сут. на промежности раствором бриллиантового зелёного (туалет — после каждого мочеиспускания), УВЧ на промежность №5

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Результаты лабораторных исследований от 10.03.2014

Клинический анализ крови: Эритроциты- 3,9х10^12/л, Hb- 128 г/л

ЦП- 0,98, Лейкоциты- 6,3х10^9/л, эозинофилы- 2%,

палочкоядерные- 4%, сегментоядерные- 73%, Лимфоциты- 18%,

Моноциты- 3%, CОЭ- 4 мм/ч.

Биохимический анализ крови от 10.03.2014

Общ. белок 72 г/л, Альбумин 52 г/л, Калий 4,1 мкмоль/л, Креатинин 73 ммоль/л,

Билирубин общ. 12 мкмоль/л, Глюкоза 3,9 ммоль/л.

Анализ мочи от 10.03.2014

Цвет соломенно-желтый, Белок -нет, Прозрачность- прозрачная, Сахар- нет,

Реакция- кислая, Уд. Вес- 1,025, Желч. пигменты (-), Лейкоциты 1-2 в поле зрения,Эритроциты 0-1 в поле зрения.

Рекомендации:

- режим труда и отдыха

- свечи с гексиконом №6 pv

- свечи с метилурацилом №10 pv

Депантол №10 pv

- Кардиомагнил 1 месяц

- Наблюдение в ЖК по месту жительства.

Поиск по сайту: