Кривая потока при вентиляции с контролем по давлению

Во время принудительной или вспомо гательной вентиляции по давлению кривая инспираторного потока всегда носит нисходящий характер (рис.8).

В начале вдоха поток быстро достигает своего максимального пикового значения, после чего сразу же начинает уменьшаться в виде нисходящей экспоненциальной кривой, чтобы давление в дыхательном контуре не превысило заданный уровень в течение времени вдоха Тi. При вентиляции по давлению в самом начале вдоха создаваемое давление в контуре больше, чем давление в легких (дыхательных путях). Вследствие этого градиента давлений создается поток, направленный из дыхательного контура в дыхательные пути. Постепенно вдыхаемая смесь распространяется по все большему количеству участков легких, и градиент давления между вентилятором и легкими падает. Соответственно снижается поток, достигая нулевой отметки, когда давления в дыхательном контуре и дыхательных путях уравновешиваются. Как правило, снижение потока до нуля наступает раньше, чем закончится установленное время вдоха Тi (во время вентиляции с управляемым давлением величину Тi прямо или косвенно задает врач). Уровень инспираторного потока также может регулироваться оператором — прямо или косвенно, по величине Рrаmp, от которой зависит скорость (время) достижения заданного давления. Время снижения потока до нулевой линии Тv является величиной производной и зависит прежде всего от механических свойств легких (в частности, удлинено при рестриктивной патологии).

Если кривая нисходящего потока во время вдоха не снижается до нулевой или близкой к ней отметки (рис. 9), это означает, что установленное на аппарате время вдоха Тiнедостаточно для осуществления полноценного вдоха в режиме с управляемым давлением, в результате данного времени может быть недостаточно для полноценного газообмена, а также может быть снижен реальный дыхательный объем. Вот почему необходимо регулярно следить, чтобы Тi было не меньше, чем Тv, особенно у пациентов с рестриктивной патологией легких, а также при увеличении частоты принудительных вдохов, когда снижается время дыхательного цикла. Динамическое наблюдение за инспираторной частью кривой потока позволяет индивидуально установить необходимое принудительное время вдоха в режиме с управляемым давлением.

При выраженном увеличении сопротивления дыхательных путей инспираторная часть кривой потока снижается крайне медленно (рис.10). Это свидетельствует о тяжелой обструктивной патологии крупных дыхательных путей либо окклюзии (перегибе, сжатии зубами) эндотрахеальной трубки. В этом случае следует предпринять экстренные меры по восстановлению проходимости дыхательных путей и временно перейти на вентиляцию с контролем по объему.

С другой стороны, манипулируя Ti, не следует забывать об экспираторном времени (Те), которое должно быть достаточным для полноценного выдоха. Если экспираторная часть потоковой кривой не достигает нулевой линии к концу выдоха, это означает, что данного экспираторного времени (Те) не хватает для адекватного выдоха (рис.11). Формируется остаточный конечно-экспираторный поток, величина которого количественно характеризует степень «воздушной ловушки». При этом наблюдается задержка части выдыхаемого ДО в дыхательных путях, особенно мелких (что и характеризуется термином «воздушная ловушка»), создание «внутреннего» ПДКВ (аuto-PЕЕР) и динамическое перераздувание легких во время последующего вдоха.

Такая ситуация наиболее характерна для пациентов с высоким экспираторным сопротивлением дыхательных путей (например, бронхиальная астма, обострение ХОЗЛ).

Рис.11

Большинство современных вентиляторов позволяют мониторировать реальные цифровые значения пикового инспираторного и экспираторного потока. Пиковый инспираторный поток является величиной регулируемой, способы его регулировки могут быть различными:

· регулируется врачом непосредственно — обычно в режиме с контролем по объему;

· регулируется опосредованно через величину Ргаmp— в режимах с контролем или поддержкой давлением;

· регулируется аппаратом автоматически—в режимах с контролем или поддержкой давлением, а также в адаптивных режимах.

Пиковый экспираторный поток полностью зависит от механических свойств легких: он увеличивается при рестриктивной патологии легких и снижается при обструктивной. В норме он варьирует от 45-50 до 55-60 л/мин.

ДИАГРАММА ОБЪЕМ—ВРЕМЯ

Кривая объем—время позволяет визуально наблюдать за динамикой дыхательного объема, в основном, при объемной вентиляции. В норме кривая чаще всего представляет собой форму, близкую к трапеции.

Рис. 12. Нормальная форма кривой объем— время.

На вдохе (отрезок АВ) кривая постепенно достигает величины заданного дыхательного объема V_T (точка В). Угол наклона отрезка АВ зависит от величины подаваемого потока (чем больше принудительный поток, тем круче отрезок АВ). Далее величина поданного дыхательного объема какое-то время остается на одном уровне (отрезок ВС) — это соответствует времени установленной инспираторной паузы. Время от точки А до точки С соответствует времени вдоха. Во время выдоха дыхательный объем постепенно снижается до нулевой линии (отрезок СD). В течение следующего вдоха все повторяется.

Рис. 13. Кривая объем—время при обструктивной патологии дыхательных путей и низком инспираторном потоке

На рисунке приведена ситуация, когда во время выдоха (СD) уровень дыхательного объема снижается очень медленно и не успевает достигнуть нулевой линии до начала следующего вдоха (точка D). Это означает, что:

1) имеется существенное увеличение сопротивления дыхательных путей (особенно экспираторного), затрудняющее выдох,

2) наблюдается развитие ауто-ПДКВ вследствие раннего экспираторного закрытия мелких дыхательных путей, когда часть дыхательного объема задерживается в легких, наслаивается на последующий дыхательный объем, что приводит к динамическому перераздуванию легких. Подобная же картина кривой объем—время имеет место при утечке из дыхательного контура.

Слишком плавное нарастание ДО на вдохе (пологий отрезок АВ) свидетельствует о низком принудительном потоке; укорочение плато ВС говорит об отсутствии инспираторной паузы и/или преждевременном выдохе.

Поиск по сайту: