VIII. Учебный материал

ПОДАТЛИВОСТЬ (РАСТЯЖИМОСТЬ) ЛЕГКИХ
И СОПРОТИВЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Податливость легочной ткани (комплайнс — compliance, С) и сопротивление дыхательных путей (геsistance, R) являются одними из основных параметров легочной механики. Именно они характеризуют «функциональную готовность» легких к газообмену и степень структурной (органической) патологиилегочной системы. Наблюдение за С и R в динамике помогает врачу оценить течение патологического процесса в легких, своевременно скорректировать параметры и режимы вентиляци и, не допустить развития баротравмы, а также диагностировать функциональный вид легочной патологии (рестриктивный, обструктивный, смешанный).

Податливость легочной ткани (С) характеризует, прежде всего, эластические свойства легких. Не зря для обозначения этого параметра многие авторы применяют термин «растяжимость легких». Физически и физиологически податливость можно определить как степень изменения объема легких в ответ на изменение (повышение) давления в дыхательных путях во время вдоха. Она выражается формулой:

Податливость С = изменение объема ΔV /изменение давления ΔР

Например, если во время вдоха увеличение транспульмонального давления на 10mbаг (см вод. ст.) привело к изменению объема легких на 800 мл, это означает, что податливость легочной системы составляет 80 ml/mbаг (или 80 мл/см вод.ст.). Сниженная податливость также означает, что при подаче определенного дыхательного объема (ДО) давление в дыхательных путях будет намного больше, чем при нормальной растяжимости (риск баротравмы). С другой стороны, достижение в дыхательных путях определенного давления (в частности, при вентиляции по давлению) вызовет значительно меньший ДО у пациентов с низкой растяжимостью, чем при нормальной податливости легких.

Податливость легких разделяется на статическую (Сst) и динамическую (Сdyn). Статическая податливость лучше отражает функциональную растяжимость легочной ткани, так как ее измеряют в то время, когда отсутствует принудительный поток в дыхательных путях (например, во время инспираторной паузы в режиме с контролем по объему или во время специального приема «задержки вдоха» на 3-5 с). На точность измерения податливости собственно легочной ткани при нулевом принудительном потоке практически не влияют ни турбулентные потоки, ни разная динамика давлений в различных легочных зонах и т. д. Статическая податливость определяется по формуле:

Сst = V_T (дыхательный объем) /Pplat – РЕЕР

В нормеСst у взрослых составляет 45-95 мл/см вод.ст. Для точного измерения важно, чтобы пациент не участвовал в акте дыхания вместе с вентилятором.

Динамическая податливость Сdyn определяет растяжимость легких в течение самого процесса вдоха, ее величина может существенно варьировать от вдоха к вдоху вследствие влияния различных факторов (положение больного, размер и проходимость эндотрахеальной трубки, сопротивление дыхательных путей и т. д.)

Статическая податливость характеризует растяжимость легких в целом, т. е. «в среднем». Хорошо известно, что даже в нормальных условиях различные зоны легких имеют разную растяжимость (лучше в передне-верхних отделах и хуже в задне-базальных). В патологической ситуации эта неоднородность еще более выражена, и отно­сительно хорошо растяжимые участки легких в буквальном смысле соседствуют с малоподатливыми зонами. В таких случаях скорость наполнения (на вдохе) и опустошения (на выдохе) различных зон легких будет разная, она зависит от временных констант, что необходимо учитывать при подборе параметров вентиляции.

Показатель статической податливости отражает в первую очередь степень рестриктивной патологии легких. Основные причины снижения податливости легких:

· рестриктивная патология легочной ткани (полисегментарные пневмонии, ателектазирование, отек легких, ОРДС, хронические пневмонии, фиброзные процессы, коллагенозная легочная патология, силикозы и т.д.);

• ограничение подвижности легочной ткани из-за высокого стояния купола диафрагмы (парез кишечника, интраоперационный карбоксиперитонеум);
• ограничение подвижности каркаса грудной клетки (травма, гидро-, гемо- и пневмоторакс, кифоз, тугое бинтование и т. д.).

Наоборот, увеличение Сst по крайней мере до 40-50 мл/см вод.ст. свидетельствует о регрессе рестриктивного процесса и успехе проводимой терапии. Цифры Сst имеют важное практическое значение для прогноза и в отношении длительности ИВЛ. Процесс «отучения» пациента от ИВЛ следует по-настоящему осуществлять только тогда, когда податливость легких достигнет приемлемого уровня (не менее 40 мл/см вод.ст.).

В педиатрической практике нормальные цифры податливости отличаются от взрослых. Так, у детей среднего возраста Сst в норме составляет 20-40 мл/см вод.ст., у детей до двух лет — 10-20 мл/ см вод.ст., у новорожденных — 3-5 мл/ см вод.ст.

Сопротивление дыхательных путей (Raw) характеризует, прежде всего, проходимость крупных и средних бронхов, а также эндотрахеальной (трахеостоми-ческой) трубки и шлангов дыхательного контура. Величина резистентности Raw будет безусловно увеличена при обструктивных нарушениях дыхания

Основные причины увеличения сопротивления дыхательных путей:

· инородное тело;

· бронхоспазм, бронхорея (астматической и/или аллергической природы);

· отек слизистой оболочки бронхов (астматической и/или аллергической природы);

· скопление мокроты;

· обострение ХОЗЛ;

· сдавление извне (опухоль);

· повреждение (перегиб) эндотрахеальной трубки.

Мониторинг показателя сопротивления дыхательных путей Raw позволяет врачу не только оценить степень обструктивной патологии, но и своевременно провести необходимые действия (санация ТБД, бронходилатирующая терапия, переинтубация и т.д.) еще до того, как существенно ухудшится состояние больного, связанное с увеличением сопротивления дыхательных путей.

Различают инспираторное (Rinsp) и экспираторное (Rехр) сопротивления дыхательных путей. Инспираторное сопротивление Rinsp, в основном, отражает нарушения проходимости эндотрахеальной (трахеостомической) трубки и крупных дыхательных путей. Показатель Rехр преимущественно отражает сопротивление мелких дыхательных путей.

Математически инспираторное и экспираторное сопротивление дыхательных путей рассчитывается по сопоставлению динамики давлений в дыхательных путях и пиковых потоков:

Rinsp = Рреак – Ррlat / Vinsp

Rехр = Рреак-РЕЕР / Vехр

Нормальные величины сопротивления дыхательных путей составляют: у взрослых — 3-10 см вод.ст./л/с, у детей — 17-23 вод.ст./л/с, младенцев — 20-30 вод.ст./л/с, новорожденных — 30-50 см вод.ст./л/с.

В норме экспираторное сопротивление на 2-3 см вод.ст./л/с больше, чем инспираторное.

Поиск по сайту: