Помощничек
Главная | Обратная связь

...

Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ЭРИТРЕМИЯ (ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ)



Эритремия является миелопролиферативным заболеванием, хрони­ческим, доброкачественно текущим лейкозом, при котором наблюдается повышенное образование эритроцитов, а также нейтрофильных лейкоци­тов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста — клетка-предшественни­ца миелопоэза.

Заболеваемость эритремией составляет около 0,6 на 10 000 населения. Одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины. Эритремия явля­ется болезнью лиц пожилого возраста: средний возраст заболевших 55 — 60 лет, однако заболевание возможно в любом возрасте.

Этиология.Причины развития заболевания неизвестны.

Патогенез.В основе заболевания лежит опухолевая пролиферация всех трех ростков кроветворения — красного, гранулоцитарного и мегака-риоцитарного, однако доминирует рост красного ростка. В связи с этим основным субстратом опухоли являются созревающие в избыточном коли­честве эритроциты. Появляются очаги кроветворения в селезенке и пече­ни. Увеличенное количество эритроцитов и тромбоцитов в периферичес­кой крови снижает скорость кровотока, повышает вязкость и свертывае­мость крови, что обусловливает появление ряда клинических симптомов.


Классификация.Учитывают стадию течения процесса, вовлечение в патологический процесс селезенки и последующую трансформацию эрит-ремии в другие заболевания системы крови.

Стадия I — начальная: содержание гемоглобина на верхней границе нормы, небольшое увеличение массы циркулирующих эритроцитов, селе­зенка увеличена незначительно или без изменений. АД нормальное или слегка повышено, очаговая гиперплазия костного мозга в трепанате из подвздошной кости.

Стадия II — развернутая: фаза А — без миелоидной метаплазии се­лезенки (простой вариант плеторы без спленомегалии). Тотальная трех-ростковая гиперплазия костного мозга. Отсутствие экстрамедуллярного гемопоэза; фаза Б — с миелоидной метаплазией селезенки. Большой мие-лопролиферативный синдром: панцитоз в периферической крови, в кост­ном мозге имеется панмиелоз с очаговым миелофиброзом или без него, миелоидная метаплазия селезенки с фиброзом или без него.

Стадия III — терминальная: перерождение доброкачественной опу­холи в злокачественную (миелофиброз с анемизацией, хронический мие-лолейкоз, острый лейкоз). Миелофиброз развивается практически у всех, болеющих более 10—15 лет; он отражает естественную эволюцию болезни. Признаком миелофиброза является цитопения (анемия, тромбоцитопения, реже — лейкопения). Развитие хронического миелолейкоза проявляется нарастанием лейкоцитоза, увеличением (или появлением) в периферичес­кой крови клеток гранулоцитарного ряда (миелоцитов, промиелоцитов), а также обнаружением в клетках крови и костного мозга Ph-хромосомы.

Острый лейкоз развивается обычно у больных, леченных цитостати-ками и радиоактивным фосфором.

Анемия у больных эритремией может быть связана с частыми крово­пусканиями, возможно повышенное депонирование эритроцитов, а также гемолиз эритроцитов.

Клиническая картина.Эритремия проявляется двумя большими син­дромами.

Плеторический синдром обусловлен увеличенным содержанием эрит­роцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов (плетора — полнокровие). Этот синдром складывается из: 1) субъективных синдромов, 2) нару­шений сердечно-сосудистой системы, 3) сдвигов в лабораторных показа­телях.

1. К субъективным симптомам плеторического синдрома относятся:
головные боли, головокружения, нарушение зрения, стенокардические
боли, кожный зуд, эритромелалгия (внезапное возникновение гиперемии с
синюшным оттенком кожи пальцев рук, сопровождающееся резкими боля­
ми и жжением), возможны ощущения онемения и зябкости конечностей.

2. Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются в измене­
нии окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек по типу
эритроцианоза, особенности окраски слизистой оболочки в месте перехода
мягкого неба в твердое (симптом Купермана), АГ, развитии тромбоза,
реже кровоточивости. Помимо тромбозов, возможны отеки голеней и эрит­
ромелалгия. Нарушения кровообращения в артериальной системе могут
приводить к тяжелым осложнениям: острому инфаркту миокарда, инсуль­
там, нарушению зрения, тромбозу почечных артерий.

3. Сдвиги в лабораторных показателях определяются главным обра­
зом при клиническом анализе крови: отмечаются увеличение содержания


гемоглобина и эритроцитов, повышение показателя гематокрита и вязкос­ти крови, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, резкое замедление СОЭ.

Миелопролиферативный синдром обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения в костном мозге и экстрамедуллярно. Он включа­ет: 1) субъективные симптомы, 2) спленомегалию и(или) гепатомегалию, 3) изменения лабораторных показателей.

1. К субъективным симптомам относятся слабость, потливость, по­
вышение температуры тела, боли в костях, тяжесть или боль в левом под­
реберье (вследствие спленомегалии).

2. Спленомегалия (увеличение селезенки) объясняется не только мие-
лоидной метаплазией органа (появление очагов экстрамедуллярного кро­
ветворения), но и застоем крови. Реже наблюдается увеличение печени.

3. Среди изменений лабораторных показателей наибольшее диагнос­
тическое значение имеют нарушения в периферической крови в виде пан-
цитоза, чаще со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; при трепанобиоп-
сии выявляется трехростковая гиперплазия костного мозга, в пунктате се­
лезенки — очаги миелоидной метаплазии органа.

Различная выраженность синдромов на разных стадиях болезни обу­словливает чрезвычайную вариабельность клинической картины. Можно наблюдать больных с несомненной эритремией, почти не предъявляющих жалоб и полностью трудоспособных, и больных с тяжелым поражением внутренних органов, нуждающихся в проведении терапии и утративших трудоспособность.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии заболева­ния больные могут не предъявлять никаких жалоб. По мере прогрессиро-вания болезни жалобы связаны с наличием и выраженностью плеторы и миелопролиферативного процесса. Наиболее часты жалобы «плеторичес­кого» характера, обусловленные повышенным кровенаполнением сосудов и функциональными нейрососудистыми расстройствами (головные боли, эритромелалгия, нарушение зрения и пр.). Вся эта симптоматика может быть связана и с другими заболеваниями, что необходимо выяснить при дальнейшем обследовании больного.

Жалобы, обусловленные наличием миелопролиферативного синдрома (потливость, тяжесть в левом подреберье, боли в костях, повышение тем­пературы тела) также неспецифичны для эритремии. Достаточно характе­рен кожный зуд, который появляется после приема водных процедур. Этот симптом наблюдается у 55 % больных в развернутой стадии и объяс­няется гиперпродукцией базофилов и гистаминемией. Аналогична природа крапивницы, наблюдающейся у 5 —7 % больных.

Перечисленные симптомы имеют значение для определения стадии эритремии: их наличие обычно указывает на переход во ПБ стадию или в терминальную стадию с развитием миелофиброза как наиболее частого ис­хода эритремии.

В анамнезе больных могут быть мозговые инсульты, инфаркты мио­карда — все это свидетельствует об осложнениях заболевания. Иногда бо­лезнь дебютирует именно этими осложнениями, а истинная причина их развития — эритремия — выявляется при обследовании больного по пово­ду инсульта или инфаркта миокарда.

Указания на проводимое ранее лечение радиоактивным фосфором, цитостатиками или кровопусканиями могут навести на мысль о наличии


какого-либо опухолевого заболевания крови. Уменьшение симптоматики плеторического синдрома на фоне лечения указанными средствами позво­ляет предположить эритремию.

На II этапе диагностического поиска можно выявить отчетливые симптомы лишь во II (развернутой) стадии болезни. Обнаруживают в ос­новном признаки плеторического синдрома: эритроцианоз, инъецирован­ные сосуды конъюнктивы («кроличьи глаза»), отчетливая цветовая грани­ца в месте перехода твердого неба в мягкое. Можно выявить симптомы эритромелалгии: отек кончиков пальцев, стоп, нижней трети голени, со­провождающийся локальной гиперемией и резким жжением.

При исследовании сердечно-сосудистой системы диагностируют АГ и увеличение левого желудочка, в развернутой стадии болезни — «пестрые ноги» — изменение кожных покровов голеней (преимущественно дисталь-ной их части) в виде различной интенсивности участков пигментации, обу­словленных нарушением венозного кровообращения.

При пальпации живота можно обнаружить увеличение селезенки, что является одним из характерных признаков болезни. Увеличение селезенки может быть обусловлено: 1) повышенным депонированием элементов крови; 2) «рабочей» гипертрофией вследствие увеличения ее секвестри­рующей функции; 3) экстрамедуллярным кроветворением (миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза). Эти причины часто сочетают­ся. Обнаруживаемое иногда увеличение печени также обусловлено анало­гичными причинами, а также развитием фиброза и хронического холецис­тита (неспецифический реактивный гепатит). Следует иметь в виду, что гепатомегалия может наблюдаться при злокачественной опухоли печени с развитием вторичного эритроцитоза.

Осложнения эритремии в виде тромбозов сосудов головного мозга вы­ражаются рядом очаговых симптомов, выявляемых при исследовании ЦНС.

Однако и на II этапе поставить окончательно диагноз эритремии нель­зя, так как многие ее симптомы могут встречаться при симптоматических эритроцитозах. Кроме того, отдельно взятые симптомы, такие как АГ, спленомегалия и гепатомегалия, характерны для самых разнообразных за­болеваний.

В связи с этим III этап диагностического поиска приобретает ре­шающее значение, так как позволяет: а) поставить окончательный диа­гноз; б) уточнить стадию эритремии; в) выявить осложнения; г) осущест­вить контроль за лечением.

Анализ периферической крови обнаруживает эритроцитоз, увеличе­ние содержания гемоглобина и показателя гематокрита, что, однако, встречается и при симптоматических эритроцитозах. Для диагноза значе­ние имеет сочетание повышения уровня гемоглобина с эритроцитозом, лейкоцитозом и тромбоцитозом. При исследовании лейкоцитарной форму­лы обнаруживают нейтрофилез и иногда незрелые гранулоциты. Если из­менения в периферической крови незначительны или данные неубедитель­ны (например, эритроцитоз не сочетается с тромбоцитозом), то необходи­мо провести исследование костного мозга (трепанобиопсия). Наличие в трепанате тотальной трехростковой гиперплазии костного мозга с преобла­данием эритропоэза, замещение жировой ткани красным костным мозгом дают возможность поставить окончательный диагноз. Расширение «плац­дарма» кроветворения выявляется также с помощью радионуклидного ска-


нирования костей с 32Р. Гистохимическое исследование выявляет повы­шенную активность щелочной фосфатазы нейтрофилов.

Осложнения. Течение эритремии осложняют: 1) сосудистые тромбозы (мозговых, коронарных, периферических артерий); 2) геморра­гический синдром: кровотечения после малых оперативных вмешательств (экстракция зуба), из сосудов пищеварительного тракта, геморроидаль­ных узлов, что обусловлено плохой ретракцией кровяного сгустка вслед­ствие изменения функциональных свойств тромбоцитов; 3) эндогенная урикемия и урикурия (вследствие повышенной гибели клеток на ядерных предстадиях их созревания), что проявляется симптомами мочекаменной болезни и подагрического артрита.

Исходами болезни являются ситуации, указанные в III стадии тече­ния болезни (миелофиброз, хронический миелолейкоз, острый лейкоз, анемия).

Диагностика. Эритремию можно заподозрить у лиц с наличием стой­кого эритроцитоза в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом, тромбоци-тозом при отсутствии заболеваний (или состояний), которые могли бы вы­звать эритроцитоз.

Диагностическими критериями эритремии (в развернутой стадии) яв­ляются:

• увеличение числа эритроцитов в крови (более 61О12/л у мужчин и
5,71012/л у женщин);

• увеличение содержания НЬ (более 177 г/л для мужчин и более
172 г/л для женщин);

• увеличение показателей гематокрита (52 % для мужчин и 48 % для
женщин);

увеличение массы циркулирующих эритроцитов; лейкоцитоз более 12109/л (при отсутствии явных причин для по­явления лейкоцитоза); тромбоцитоз более 400-109/л; увеличение абсолютного числа базофилов в крови; увеличение селезенки;

нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %); трехростковая пролиферация в костном мозге (по данным трепано-биопсии) с вытеснением из него жира;

• нормальное содержание эритропоэтина в крови.

Затруднения в постановке диагноза обусловлены развитием так назы­ваемого симптоматического эритроцитоза при целом ряде заболеваний. Выделяют абсолютные и относительные симптоматические эритроцитозы. При абсолютных эритроцитозах отмечаются увеличение массы циркулиру­ющих эритроцитов и повышенный эритропоэз. Для относительных эрит-роцитозов характерны уменьшение объема циркулирующей плазмы и по­стоянство массы циркулирующих эритроцитов.

Причины развития симптоматических эритроцитозов: 1) генерализо­ванная тканевая гипоксия (легочная патология, заболевания сердца, ге­моглобинопатии, ожирение и т.д.); 2) паранеопластические реакции (опу­холи почек, опухоли коркового и мозгового вещества слоя надпочечников, гипофиза, яичников, сосудистые опухоли, опухоли других органов); 3) ишемия почек (стеноз почечной артерии, гидронефроз, поликистоз и


другие аномалии почек); 4) неустановленные причины (заболевание ЦНС, портальная гипертензия).

Относительные эритроцитозы наблюдаются при эксикозах (обезвожи­вание вследствие поноса, рвоты, повышенной потливости и др.). Диффе­ренциальная диагностика основывается на учете всей клинической карти­ны. В сложных случаях необходимо исследовать содержание эритропоэти-на в крови; при эритремии оно повышается.

Формулировка развернутого клинического диагнозавключает све­дения: 1) о стадии заболевания; 2) о наличии осложнений; 3) о фазе про­цесса (обострение или ремиссия); 4) о наличии выраженных синдромов (портальная гипертензия, АГ и пр.).

Лечение.Весь комплекс лечебных мероприятий при эритремии пред­ставлен в табл. 15.

Таблица 15. Комплекс лечебных мероприятий при эритремии

 

Основные направления терапии Лечебные средства и мероприятия
Ликвидация плеторы Кровопускания, дезагреганты
Борьба с миелоидной пролиферацией Цитостатическая терапия
Лечение исходов болезни:  
миелофиброза Цитостатическая терапия, гемотрансфузии,
  спленэктомия
острого лейкоза Полихимиотерапия
хронического миелолейкоза Цитостатическая терапия
Лечение осложнений:  
сосудистых тромбозов Антикоагулянты, дезагреганты
портальной гипертензии Салуретики, антагонисты альдостерона

В развернутой стадии болезни при наличии плеторического синдро­ма, но без лейко- и тромбоцитоза применяют кровопускания как самостоятельный метод терапии. Извлекают по 400 — 500 мл крови за один раз через день (в условиях стационара) или через 2 дня (в условиях поликлиники). Для профилактики тромбозов (разви­вающихся в результате кровопускания) назначают ацетилсалицило­вую кислоту в дозе 0,5— 1 г/сут накануне и в день кровопускания, а также в течение 1 — 2 нед после окончания кровопусканий. Кроме ацетилсалициловой кислоты, назначают и другие дезагреганты — дипиридамол (курантил), тиклоридин (тиклид), трентал одновре­менно с аспирином. Перед кровопусканием целесообразно ввести внутривенно 400 мл реополиглюкина, а также 5000 ЕД гепарина (через иглу Дюфо). При плохой переносимости кровопусканий, на­блюдаемой у лиц с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов, ограничиваются эксфузией 300 мл (2 раза в неделю). При крово­пусканиях необходимо снизить гемоглобин до 150 г/л, а показа­тель гематокрита до 42 — 47 %.

Если кровопускания недостаточно эффективны, а также при фор­мах болезни, протекающих с панцитозом и спленомегалией, назна­чают цитостатическую терапию. Возраст больных более 55 лет рас-


ширяет показания к применению цитостатиков. Косвенными пока­заниями к цитостатической терапии являются и другие признаки миелопролиферативного синдрома (зуд), а также тяжесть заболева­ния, висцеральные сосудистые осложнения (инсульт, инфаркт мио­карда), истощение.

Противопоказаниями к цитостатической терапии являются молодой возраст больных, рефрактерность к лечению на предыдущих этапах, а также чрезмерно активная в прошлом цитостатическая терапия из-за опа­сения перехода заболевания в фазу анемии. Эффект цитостатической те­рапии следует оценивать через 3 мес после окончания лечения; это объяс­няется тем, что продуцированные до лечения эритроциты живут в среднем около 2 — 3 мес. Снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов наступа­ет значительно раньше, соответственно срокам их жизни. Критерием эф­фективности цитостатической терапии является достижение гематологи­ческой ремиссии (полной, когда все показатели крови нормализуются, или частичной, при которой остается несколько повышенным количество эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов).

Из цитостатических препаратов на первом этапе обычно назначают гидроксимочевину (гидреа) под контролем периферической крови (1 раз в 2 нед). Препарат обладает незначительным мутагенным эффектом: под его воздействием не отмечено увеличения частоты развития лейкозов. Ле­чение гидроксимочевиной следует проводить постоянно, так как с точки зрения эффективности этот препарат уступает другим препаратам (алки-лирующим агентам — миелосан, миелобромол и др.) по силе воздействия на эритроидный росток; кроме того, при лечении гидроксимочевиной про­должают кровопускания. Однако если этот препарат не дает достаточного эффекта, то используют группу алкилирующих препаратов. Из всего арсе­нала препаратов этой группы предпочтение отдается нитрозомочевине (препарат назначается курсами до 1 мес и вводится внутривенно), так как при длительном использовании ранее применявшихся алкилирующих пре­паратов отмечался несколько более частый исход эритремии в ОЛ. Тем не менее миелосан и миелобромол остаются в арсенале врача при лечении эритремии.

Весьма существенно, что рецидивы заболевания следует лечить тем же цитостатиком, который вызвал ремиссию. Назначение нового препара­та должно происходить при неэффективности предшествующего лечения или появлении нового качества болезни (например, развитие ХМЛ).

• На исходы эритремии (миелофиброз, острый лейкоз, хронический
миелолейкоз) воздействуют согласно принципам лечения этих забо­
леваний: при миелофиброзе применяют анаболические стероиды,
цитостатики и переливания эритроцитной массы; при остром лейко­
зе показана полихимиотерапия, при хроническом миелолейкозе —
цитостатические препараты.

• Симптоматическую терапию при приступах эритромелалгии прово­
дят с помощью антиагрегантов, нестероидных противовоспалитель­
ных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин). Арте­
риальную гипертензию, приступы стенокардии ликвидируют в соот­
ветствии с правилами лечения этих состояний.

• При осложнениях эритремии тромбозом сосудов применяют антико-
агулянтную и антиагрегантную терапию.


• Больных эритремией ставят на диспансерный учет с частотой обра­щения к врачу и назначением анализов периферической крови 1 раз в 3 мес.

Прогноз.При неосложненном течении эритремии продолжительность жизни может достигать 15 — 20 лет (в дальнейшем возникают осложне­ния). Если же осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы раз­виваются достаточно рано или же болезнь прогрессирует, продолжитель­ность жизни сокращается. Во всяком случае при прочих равных условиях своевременно начатая терапия удлиняет продолжительность жизни, хотя это наблюдается не во всех случаях.

Профилактика.Радикальных мер предупреждения болезни не суще­ствует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике, за­ключающейся в динамическом наблюдении за больными и проведении противорецидивной терапии.




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.