Скарги:на біль в епігастрі’ї та правому підребір´ї, нудоту, блювоту, сухість в роті, загальну слабкість.
Анамнез захворювання:хворіє протягом 3-х діб, коли після погрішності в дієті з’явились вище описані скарги, інтенсивність яких періодично наростала. У зв’язку з погіршенням свого стану звернулася за медичною допомогою і госпіталізована в хірургічне відділення ТМКЛШД.
Анамнез життя:туберкульоз, венеричні захворювання, вірусні гепатити - заперечує. Переливання крові та її препаратів не було. Алергологічний та спадковий анамнези не обтяжені. Даних за останню ФГ ОГК - немає.
Експертний анамнез: Хвора протягом року на л\л не перебувала.
Об’єктивне обстеження:загальний стан хворої середньої важкості. Свідомість ясна. Нормостенічної тілобудови, підвищеного живлення. Шкірні покриви блідо-рожеві, видимі слизові чисті. Ротова порожнина чиста, язик обкладений білою осугою. Периферичні лімфовузли не пальпуються, щитовидна залоза не збільшена. Ps – 80 уд. / хв., ритмічний. АТ – 120 / 80 мм. рт. ст. Діяльність серця ритмічна, тони ослаблені. В легенях аускультативно на всьому протязі легеневої тканини везикулярне дихання. Живіт симетричний, не здутий, приймає участь в акті дихання, при пальпації м’який, різко болючий в епігастрії та правому підребер’ї. Симптоми Ортнера та Кера позитивні. Симптом подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга) позитивний. Аускультативно – перистальтика вислуховується. Гази відходять. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск самостійний, вільний, не болючий. Стільця не було.
На обох н/ кінцівках наявні варикозно розширені підшкірні вени в басейні великої підшкірної вени, не трамбовані, трофічних змін на кінцівках немає.
Ректально:тонус сфінктера збережений, ампула прямої кишки виповнена каловими масами звичайного кольору, стінки не нависають, обстеження не болюче.
Враховуючи клініко - анамнестичні, лабораторні, ультрасонографічні, дані об’єктивного методу обстеження у хворої має місце:
Діагноз: ЖКХ. Гострий калькульозний холецистит. Варикозна хвороба обох нижніх кінцівок. НВК ІІ ст.
1. Режим – палатний.
2. Дієта – голод.
3. фіз. р-н 400,0 + но-шпа 2,0 + баралгін 5.0+ в/в кр.
4. фіз. р-н 400,0 + контрівен 50 тис. в/в кр.
5. Лораксон 1,0 в\м 2р\д .
6. Орзол 100,0 в/в кр.
7. Левофлокс 100,0 в/в кр.
8. Разол 40,0 + фіз. р-н 200,0 в/в кр. 1 р/д.
9. Церукал 2,0 в/м 2р/д.
10. ГІК 400,0 в/в кр.
11. Реосорбілакт 400,0 в/в кр.
12. Рінгер 400,0 в/в кр.
13. Лазікс 2,0 в\м.
14. Оперативне лікування - лапароскопічна холецистектомія в ургентному порядку після проведення передопераційної підготовки та до обстеження.
Р. Огляд проф. Дейкала І.М., зав. відділенням Осадчука Д.В.,
1400 лікуючого лікаря Мандзія О.Я.
Загальний стан хворої в динаміці дещо погіршився, утримується біль в правому під ребер”ї.
Об-но: Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожеві, без висипань. Пульс – 82 ударів в одну хвилину, задовільного напруження та наповнення. Артеріальний тиск 130 / 80 міліметрів ртутного стовпчика. Серце: діяльність ритмічна, тони чисті, ослаблені. В легенях перкуторно – ясний легеневий звук, аускультативно – на всьому протязі легеневої тканини везикулярне дихання. Живіт симетричний, приймає участь в акті дихання. При пальпації різко болючий в правому підребер’ї. Симптом подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга) позитивні. Позитивні с-ми Ортнера, Кера. Перистальтика вислуховується. Гази відходять. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Заключення: У хворої має місце діагноз: ЖКХ. Гострий калькульозний холецистит.
Рекомендовано: оперативне лікування холецистектомія в ургентному порядку.