Система органов кровообращения. Пульс – 78 в мин., ритмичный, умеренного наполнения и напряжения

Пульс – 78 в мин., ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках.

Верхушечный толчок пальпаторно не определяется. Дрожания в области сердца нет.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастным нормам.

Аускультация сердца: ЧСС – 78 уд. в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, без особенностей. Патологических сердечных шумов, шума трения перикарда нет.

Артериальное давление на плечевой артерии: справа: 100/60 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно-розового цвета, сыпи, язвы, трещины отсутствуют. Язык влажный, равномерно обложен белым налетом.

Аппетит сохранен. Диспептических расстройств нет.

Имеется пигментация в области белой линии живота, полосы беременности. Живот правильной конфигурации, симметричный, увеличен, за счет увеличения беременной матки, пупок выпуклый. Прямые мышцы живота без расхождений

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско не проведена.

Мочевыделительная система:

Дизурических расстройств нет. Мочеиспускания свободные, безболезненные 7-8 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета.

Отеков на лице нет. Поясничная область без особенностей, кожа в этой области не гиперемирована, одинаковой температуры с окружающим кожным покровом. Выбухания почек нет.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус

Эмоционально-вегетативная сфера – настроение устойчивое, позитивное; страхов не отмечает.

Сомато-вегетативная сфера – сон и аппетит без отклонений.

Вегето-диэнцефальные проявления – головных болей нет, повышенной утомляемости не отмечено, головокружения, обмороков, тошноты нет.

Психомоторная сфера и поведение: поведение спокойное, навязчивых движений нет, патологических привычек не отмечено; речь без расстройств.

Интеллектуальное развитие – соответственно возрасту.

Патологии со стороны черепных нервов не выявлено. Расстройств двигательной и чувствительной сферы нет. Координация движений и статика сохранены, в позе Ромберга устойчива. Пальценосовая проба без отклонений. Пяточно-коленная проба в норме.

Рефлекторная сфера без патологических отклонений.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний) отрицательны.

Эндокринная система

Половые органы сформированы по женскому типу.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации при глотательных движениях спереди от щитовидного хряща определяется перешеек щитовидной железы – плотный, эластичный, безболезненный, подвижный. Доли железы не пальпируются.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС:

1. Внешний вид женщины соответствует возрасту. Молочные железы симметричные, мягкие, безболезненные, соски округлой формы, пигментированы вместе с околососковым ареолом. Трещин нет. При надавливании на молочные железы отделяется молозиво.

2. Передняя брюшная стенка: кожа обычной влажности, эластична, тургор сохранен, имеется пигментация в области белой линии живота, полосы беременности. Прямые мышцы живота без расхождений. Пупок выпуклый.

3. Форма живота: живот округлой, правильной формы, увеличен за счет беременной матки. Окружность живота – 98 см.

4. Ромб Михаэлиса – ромбовидной формы, размерами 11х10 см (вертикальная ось 11см, горизонтальная – 10).

5. Пальпация: 4 приема наружного акушерского исследо­вания.

a. 1-й прием:

i. Цель - определение высоты стояния дна матки и части плода, располагающейся в дне матки.

ii. Методика – ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу.

iii. Результат - у роженицы в дне матки определяется крупная, менее плотная, менее округлая и менее гладкая часть. Высота стояния дна матки – 38 см.

iv. Вывод – в дне матки находятся ягодицы, предлежание головное.

b. 2-й прием:

i. Цель - определение позиции и вида плода, состояния круглых связок матки, реакции различных отделов матки.

ii. Методика – руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода.

iii. Результат – справа определяются мелкие части плода, слева – спинка в виде равномерной площадки. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

iv. Вывод – спинка обращена влево, I позиция, передний вид.

c. 3-й прием:

i. Цель – определить характер предлежащей части плода и ее отношения к малому тазу.

ii. Методика – одну, обычно правую, руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а четыре других пальца на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Короткими лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево, и наоборот.

iii. Результат – определяется плотное округлое гладкое образование, не смещаемое при движениях.

iv. Вывод – предлежащая часть – головка, предлежание головное, головка прижата к входу в малый таз.

d. 4-й прием:

i. Цель – определить предлежащую часть, место нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая головка.

ii. Методика – исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в малый таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки.

iii. Результат – определяется плотное округлое гладкое образование, симптом баллотирования отрицателен. При движении рук снизу вверх, ход рук параллельный. Затылок плода обращен влево и кпереди.

iv. Вывод – предлежащая часть – головка, предлежание головное, позиция I, передний вид. Головка прижата к входу в малый таз.

6. Измерения:

a. Наружные размеры таза:

i. Distantia spinarum – 25 см.

ii. Distantia cristarum – 28 см.

iii. Distantia trochanterica – 30 см.

iv. Conjugata externa – 21 см.

b. Окружность живота на уровне пупка – 98 см.

c. Высота стояния дна матки над лоном – 38 см.

d. Диаметр головки плода – 12 см

e. Длина плода в матке измеренная тазомером – 26 см,

f. Индекс Соловьева – 15 см.

g. Истинная конъюгата

i. По наружной конъюгате (истинная конъюгата = наружная конъюгата ‑ 9 см)=21см–9 см=12 см.

ii. По диагональной конъюгате (истинная конъюгата = диагональная конъюгата - 2см)=12см–2 см=10 см.

iii. По вертикальной оси ромба Михаэлиса (истинная конъюгата = вертикальной оси) = 11 см.

iv. Среднее значение: 11 см

7. Аускультация сердцебиения плода: ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту, выслушивается слева ниже пупка.

8. Вычисления предполагаемой массы плода по формулам:

a. Бубличенко: 1/20 массы тела роженицы= 1/20 х 72кг = 3600 гр.

b. Жорданиа: ОЖхВСДМ=98х38 = 3724 гр.

c. Ланковица: (ОЖ+ВСДМ+вес+рост)х10=(98+38+72+156)х10 = 3640 гр.

d. Джонсона : (ВСДМ-11)х155=(38-11)х155 = 4185 гр.

e. Якубовой (ОЖ + ВСДМ)/4 х100= (98+38)/4 х100 = 3400 гр

f. Среднее значение массы плода: (3600+3724+3640+4185+3400)/5 = 3709,8 гр.

9. Допустимая кровопотеря (0,5% массы тела роженицы), не превышая 400 мл: 72х0,5%=360 мл.

10. Характер родовой деятельности на момент осмотра: схватки регулярные, по 20-25 секунд с интервалом 7 минут.

11. Санитарная обработка роженицы проведена при поступлении: бритье волос с кожи наружных половых органов, очистительная клизма, теплый душ, чистое белье.

12. Туалет наружных половых органов роженицы перед влагалищным исследованием: в смотровой комнате на гинекологическом кресле наружные половые органы обмыты слабым дезинфицирующим раствором перманганата калия 1:6000-1:8000 в следующем порядке: область лобка, внутренняя поверхность бедер, наружные половые органы, область промежности и заднего прохода, в этом же порядке обсушены стерильной ватой на корнцанге. Руки врача также подготавливаются к влагалищному исследованию роженицы: мытье рук теплой водой с мылом, дезинфекция рук 70 % раствором этилового спирта, стерильные резиновые перчатки, обработка перчаток.

13. Описание наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу. Выделения слизистые

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Вход во влагалище нерожавшей женщины, влагалище емкое. Тонус мышц тазового дна хороший. Шейка матки сглажена, края маточного зева тонкие, мягкие, открытие 5 см. Плодный пузырь цел, во время схваток наливается. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, большой справа кзади. Таз емкий, диагональная конъюгата 12 см., экзостозов нет.

ДИАГНОЗ:

Основной: беременность I, 41 неделя, положение продольное, предлежание головное, I позиция, передний вид.

Осложнения: нет

Сопутствующий: нет.

ОБОСНОВАНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ:

1. По первому дню последней менструации: 15.06.2007 – срок 41 неделя.

2. По первой явке в женскую консультацию: 30.07.2007 на сроке 6 недель – срок 41 неделя.

3. По первому шевелению плода: 2.11.2007 на сроке 20 недель – срок 41 неделя.

4. По дородовому отпуску: выдан 17.01.2008 на сроке 30 недель – срок 41 неделя.

5. По формуле Жорданиа: l+c (l - длина плода, с – диаметр головки): 26+12=38 недель.

6. По формуле Скульского: (lx2-5)/5 (l – длина плода): (26х2-5)/5=9,4 лунных месяцев

ПРОГНОЗ РОДОВ:

На основании

1. Данных анамнеза: наследственность по соматическому и акушерско-гинекологическому статусу не отягощена, многоплодия у ближайших родственников не было.

2. Отсутствия к моменту родов генитальной и экстрагенитальной патологии.

3. Наблюдения в женской консультации: отсутствие патологических изменений в анализах крови, мочи к моменту родов, равномерная прибавка в весе за весь период беременности, стабильные показатели артериального давления, заключения специалистов о здоровье женщины.

4. Течения I и II половины беременности - без осложнений.

5. Соответствия размеров головки плода размерам малого таза.

6. Начавшейся адекватной родовой деятельности.

Прогноз родов для матери – благоприятный.

На основании:

1. Срока гестации 41 неделя.

2. Соответствия размеров головки плода размерам малого таза.

3. Заключений УЗИ об удовлетворительном состоянии и развитии плода.

4. Аускультации сердцебиения плода: сердцебиение ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту.

Прогноз родов для плода – благоприятный.

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ:

1. Роды вести консервативно с применением спазмолитических и обезболивающих средств.

2. Проводить контроль за общим состоянием роженицы, динамикой родовой деятельности, продвижением и вставлением предлежащей части.

3. Контроль сердцебиения плода и профилактика гипоксии плода на всех этапах.

4. Проводить профилактику кровотечения в третьем периоде родов.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ:

I период

31.03.2008 13:40

Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс 78 уд.в мин., АД 110/60 мм.рт.ст. Родовая деятельность – схватки по 25-30 сек. с интервалом 7 мин. Предлежащая часть – головка, положение головки – малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, частотой 136 уд.в мин. Воды не подтекают. Роженица не мочилась.

Назначения: КТГ, динамическое наблюдение.

31.03.2008. 14:40

Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс 78 уд.в мин., АД 110/60 мм.рт.ст. Родовая деятельность – схватки по 30 сек. с интервалом 5 мин. Предлежащая часть – головка, положение головки – большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, частотой 136 уд.в мин. Околоплодный пузырь вскрылся в 14:20, излились светлые околоплодные воды в количестве 150 мл. Роженица мочилась, выделилось 100 мл светло-желтой мочи.

Назначения: КТГ, динамическое наблюдение.

II период

31.03.2008 в 13:30 к схваткам присоединились потуги по 50-60 секунд с интервалом 1-2 минуты. Роженица переведена в родовой зал.

Головка плода на тазовом дне. АД роженицы – 120/80 мм.рт.ст. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 126-136 уд.в мин., восстанавливается после потуги.

Оказано акушерское пособие: «защита промежнос­ти», которое слагается из манипуляций, совершаемых в определенной последова­тельности.

1. Профилактика преждевременного разгибания головки. Акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четы­рех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно за­держивая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу
2. Уменьшение напряжения тканей промежности. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец — к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль боль­ших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их.
3. Регулирование потуг. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки желательно продолжить вне потуг. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее.
4. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. Ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежнос­ти с заднего плечика, выводя последнее.
5. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указа­тельные пальцы обеих рук, и туловище приподнимают кверху, соответствен­но проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода.

31.03.2008 в 15:50 родился живой доношенный мальчик, закричал сразу, крик громкий. Видимых уродств нет. Двойное нетугое обвитие пуповины вокруг шеи (снято).

ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ АПГАР:

ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО:

1. Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей резиновой грушей.

2. Профилактика гонобленнореи путем закладывания в глазные щели 1% тетрациклиновой мази.

3. Обработка пуповины:

a. Первичная обработка пуповины. Смоченным в спирте тампоном пуповина обрабатывается на расстоянии 20 см от пупочного кольца. На расстоянии 10 от пупочного кольца накладывается зажим, в 2 см кнаружи от него накладывают второй зажим. Участок пуповины между ними вновь обрабатывают тампоном, смоченным в спирте, и пересекают. Срез пуповины обрабатывают 5% настойкой йода.

b. Вторичная обработка пуповины. Остаток пуповины обрабатывают спиртом. На расстоянии 2 – 2,5 см от пупочного кольца накладывается пластмассовая скобка и в 0,5 – 1 см пуповина отсекается. Срез обрабатывается водным раствором перманганата калия в разведении 1:5000.

4. Удаление сыровидной смазки стерильными ватными шариками, смоченным в вазелином масле

5. Антропометрия.

Вес – 3300 г.

Рост – 50 см.
Окружность головы – 36 см.
Окружность гру­ди – 35 см.

6. Заполнение браслеток:
Фамилия, имя, отчество ма­тери – М
Пол ребенка – мужской

дата и время рождения – 31 марта 2008 г. в 15:50
№ истории родов –

III период родов

Состояние роженицы удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. АД110/70 мм.рт.ст., пульс 76 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения.

В 15:55 появились признаки отделения плаценты:

1. признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки: дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка, матка приобретает форму песочных часов.

2. признак Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см от вульварного кольца;

3. признак Довженко – роженице предлагают дышать глубоко, при выдохе пуповина не втягивается.

4. признак Клейна – роженице предлагают потужиться, пуповина после потуг не втягивается во влагалище.

5. признак Штрассмана – прекращение пульсации пуповины.

6. признак Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

В 16:00 самостоятельно отделился и выделился послед, дольки целы, оболочки все. Послед размером 25х30 см, весом 400 гр., края плаценты гладкие, дополнительных долек и идущих к ним дополнительных сосудов не обнаружено. Материнская и плодовая часть осмотрены, без патологии.

Кровопотеря в родах 150 мл. Моча выведена катетером, 150 мл., светлая.

Назначения – холод на живот.
Ранний послеродовый период.

Состояние родильницы удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб нет, живот мягкий. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 76 уд.в мин. Матка сократилась, плотная. Лохии кровянистые, умеренные. Шейка матки в зеркалах цела. Промежность сохранена, влагалище цело. Ссадина малых половых губ с обеих сторон.

Переведена в послеродовое отделение.

ДНЕВНИК РОДИЛЬНИЦЫ:

ЭПИКРИЗ

М, 21 год поступила в родильное отделение 31.03.2008 г. В 13:20 с жалобами на нерегулярные схваткообразные боли внизу живота с 8:00, регулярные схваткообразные боли внизу живота длительностью до 20 секунд с интервалом 13 минут с 11:00, слизисто-сукровичные выделения с 8:00. Был выставлен диагноз

Основной: беременность I, 41 неделя, положение продольное, предлежание головное, I позиция, передний вид.

Осложнения: нет

Сопутствующий: нет.

Течение беременности с инфекцией мочевыводящих путей на 22-23 нед., ОРВИ на 24 нед.

I период родов: с 11:00, длительность 5:30, осложнений нет. Излитие вод в 14:20.

II период родов: с 15:30, длительность 20 минут, осложнений нет.

В 15:50 родился живой доношенный мальчик, массой 3300 гр., длиной 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9.

III период родов: с 15:50, длительность 10 минут. Послед размером 25х30 см, весом 400 гр., края плаценты гладкие, не имеют оборванных сосудов. Материнская и плодовая часть осмотрены, без патологии. Дольки целы, оболочки все.

Шейка матки в зеркалах цела. Промежность сохранена, влагалище цело. Ссадина малых половых губ с обеих сторон.

Общая продолжительность родов: 6 часов.

Общая кровопотеря: 150 мл.

Течение послеродового периода без особенностей. Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, сон и аппетит хороший. Молочные железы равномерно плотные, в первые два дня после родов при надавливании отделялось молозиво, на третий день появилось молоко. Матка плотная, безболезненная, высота стояния дна каждый день снижается на 2 см. Лохии сукровичные, умеренные. Мочеиспускание и дефекация в норме.

Послеродовый отпуск выдается на 70 дней.

Предполагаемая дата выписки: 5.01.2008.

СОВЕТЫ РОДИЛЬНИЦЕ ПРИ ВЫПИСКЕ:

1. Соблюдение правил гигиены – уход за полостью рта, частое мытье рук. Ежедневная смена нательного и постельного белья, ежедневное принятие душа, туалет наружных половых органов, не реже двух раз в день.

2. Тщательный уход за молочными железами – перед кормлением обмывать их теплой водой с мылом, обсушивать чистой проглаженной салфеткой, носить чистый хлопчатобумажный бюстгальтер. После кормления тщательно сцеживать молоко. При появлении трещин, обрабатывать их масляным раствором витамина А.

3. Питание – высококалорийная, легко усваиваемая пища, преимущественно молочная и растительная. Полностью исключить кофе, крепкий чай и шоколад. Ограничить острое копченое, очень жареное, желательно на все время кормления, но не менее чем на 6 месяцев. Избегать продуктов, содержащих красители, консерванты и прочие синтетические добавки.

4. Рекомендован прием поливитаминов.

5. Посещение женской консультации – через 7-10 дней после выписки, а в дальнейшем – по договоренности с врачом.

6. Воздержание от половой жизни – на 8 недель.

7. Проведение комплекса физических упражнений.

8. Уход за ребенком с тщательным соблюдением рекомендаций участкового педиатра.

__________________________

(число)

__________________________

(ФИО куратора)

__________________________

(подпись)

Поиск по сайту: