Система органов дыхания. Ярославская государственная медицинская академия

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии

Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

История родов

М, 21 год (30.04.1986)

Клинический диагноз:

Основной: беременность I, 41 неделя, положение продольное, предлежание головное, I позиция, передний вид.

Осложнения: нет

Операции и пособия: нет.

Сопутствующий: нет.

Куратор:

Ярославль, 2011 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Ф.И.О.: М.

2. Возраст: 21 год (30.04.1986)

3. Образование: среднее специальное.

4. Профессия: повар

5. Место работы: Ярославское высшее зенитно-ракетное училище ПВО

6. Адрес регистрации: Ярославль,

7. Адрес проживания: Ярославль

8. Дата и время поступления в родильное отделение: 31.03.2008 в 13:20

9. Диагноз:

Основной: 41 неделя, положение продольное, предлежание головное, I позиция, передний вид.

Осложнения: нет

Операции и пособия: нет.

Сопутствующий: нет.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАР:

- на нерегулярные схваткообразные боли внизу живота с 8:00 31.03.2008,

- регулярные схваткообразные боли внизу живота длительностью до 20 секунд с интервалом 13 минут с 11:00,

- слизисто-сукровичные выделения с 8:00 31.03.2008

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Родилась 30.04.1986 г. в Ярославле, беременность и роды протекали без особенностей. Физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту, сидеть начала в 6 месяцев, ходить в 11 месяцев, зубы прорезались в 6 месяцев. Профилактические прививки выполнены согласно календарю. В школу пошла с 7 лет, в развитии от сверстников не отставала. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы характеризует как удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: краснуха в возрасте 4 лет (1990 г.), ветряная оспа в возрасте 6 лет (1992 г.), ОРВИ ежегодно до 2 эпизодов.

Травм нет. Гинекологических заболеваний нет.

Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберку­леза, болезни Боткина, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает.

Наследственность по соматическому и акушерско-гинекологическому статусу не отягощена. Многоплодия у ближайших родственников не было.

Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.

Материально-бытовые условия и условия труда удовлетворительные.

Вредные привычки отрицает.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ:

1. Менструальная функция: менструации начались в 2000 г., в возрасте 14 лет, установились в 15 лет, по 5 дней, через 26 дней, регулярные, болезненные, обильные. Характер месячных в течение жизни не менялся. Первый день последней менструации – 15.06.2007

2. Половая функция: живет половой жизнью с 19 лет, состояние здоровья после начала половой жизни не изменилось, осложнений не было. Венерические заболевания отрицает. Замужем, со слов женщины, муж здоров, венерические заболевания отрицает. От беременности предохранялась барьерной контрацепцией. Последнее половое сношение было на 20 неделе беременности.

3. Детородная функция: беременность первая, наступила через 1 месяц половой жизни без предохранения.

4. Выделительная функция: появились слизисто-сукровичные выделения с 8:00 31.03.2008 из половых путей, в настоящее время прекратились.

5. Функции соседних органов:

a. Мочевыделительная система: Дизурических расстройств нет. Мочеиспускания свободные, безболезненные 7-8 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Отеков на лице нет. Поясничная область без особенностей, кожа в этой области не гиперемирована, одинаковой температуры с окружающим кожным покровом. Выбухания почек нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

b. Желудочно-кишечный тракт: Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно-розового цвета, сыпи, язвы, трещины отсутствуют. Язык влажный, равномерно обложен белым налетом. Аппетит сохранен. Диспептических расстройств нет. Имеется пигментация в области белой линии живота, полосы беременности. Живот правильной конфигурации, симметричный, увеличен, за счет увеличения беременной матки, пупок выпуклый. Прямые мышцы живота без расхождений

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ:

1. Первый день последней менструации 15 июня 2007 г.

2. Дата взятия на учет в женской консультации и срок беременности при этом – 30.07.2007 г., срок беременности 6 недель

3. Течение первой половины беременности – без осложнений.

4. Дата первого шевеления плода – 2 ноября 2007 г., на сроке беременности 20 недель.

5. Течение второй половины беременности:

a. 22-23 недели – инфекция мочевыводящих путей;

b. 23 недели – лечение вагинального кандидоза;

c. 24 недели – ОРВИ без повышения температуры тела.

6. Дата выдачи дородового отпуска 17.01.2008 г.

7. Посетила женскую консультацию 17 раз.

8. Прослушала 3 беседы по психопрофилактической подготовке к родам.

9. Данные обследования в женской консультации:

a. Анализы мочи в количестве 10 шт.: на 22-23 неделе беременности – выраженная лейкоцитурия (до 33750 по Нечипоренко, проведено лечение по поводу инфекции мочевыводящих путей), остальные анализы в пределах нормы.

b. Анализы крови:

i) 21.09.2007 (14 нед.)

Заключение: анализ крови в пределах нормы

ii) 12.11.2007 (20-21 нед.)

Заключение: анализ крови в пределах нормы

iii) 19.03.2008 (35 нед.)

Заключение: анализ крови в пределах нормы

c. Анализ крови на группу крови и резус-фактор: IV(AB)Rh(+)

d. Анализ крови на ВИЧ: отрицательно

e. Анализ крови на RW: отрицательно

f. Анализ крови на HbS: отрицательно

g. Мазок на флору и гонорею из уретры, стенок влагалища и цервикального канала: на 6 нед. (30.07.2007) и 20 нед. (10.11.2007) без патологии, на 39 нед.(18.03.2008) – лейкоциты в значительном количестве

h. Динамика артериального давления: 100/60 – 120/70 мм.рт.ст.

i. Прибавка веса

i) Общая – 12 кг.

ii) Среднееженедельная – 300 гр.

j. Консультации специалистов

i) Окулист 26.02.2008 (36 нед.) – здорова

ii) ЛОР 26.02.2008 (36 нед.) – здорова

iii) Терапевт 14.11.07 (22 нед.) – инфекция мочевыводящих путей, 04.03.2008 (37 нед.) – здорова

k. ЭКГ 13.11.2007 (21 нед) – ЭКГ в пределах нормы

l. УЗИ

i) 20.09.2007 (14 нед.) – эмбрион один, без грубых аномалий развития, хорион по задней стенке.

ii) 12.11.2007 (21 нед.) – удовлетворительное развитие плода, низкая плацентация.

iii) 24.01.2008 (32 нед.) – удовлетворительное развитие плода

m. Заключение: ранняя постановка на учет в женскую консультацию. Посещения регулярные, своевременные. Обследования проведены полностью, за исключением анализа кала на яйца глист.

10. Причина госпитализации в родильное отделение: жалобы на нерегулярные схваткообразные боли внизу живота с 8:00 31.03.2008, регулярные схваткообразные боли внизу живота длительностью до 20 секунд с интервалом 13 минут с 11:00, слизисто-сукровичные выделения с 8:00 31.03.2008

ОБЩИЙ СТАТУС:

Настоящее состояние:

Рост 156 см. Вес 72 кг. Температура тела 36,5 ºС

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное

Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи сохранены, влажность обычная. Видимые слизистые (слизистые губ, полости рта, конъюнктивы) – чистые, влажные, без высыпаний.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, симметрично. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются, кожа над ними не изменена. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, плотные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, диаметром до 1,5 см.

Мышцы развиты равномерно, симметрично, мышечный тонус сохранен. Форма костей не изменена. Болезненность при пальпации костей отсутствует. Утолщений и неровностей надкостницы нет.

Суставы правильной конфигурации, кожа над ними не изменена, припухлости нет, болезненность при пальпации – отсутствует.

Система органов дыхания

ЧДД – 18 в мин. Дыхание ритмичное, тип дыхания – грудной.

Форма грудной клетки нормостеническая, асим­метрия отсутствует, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна.

Голосовое дрожание равномерное, проводится одинаково над всеми отделами легких.

Перкуторно: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Границы легких в пределах возрастной нормы

Аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония: равномерное проведение звука во все отделы легких.

Поиск по сайту: